| Introducción |
Los trastornos funcionales del intestino (TFI) se clasifican según los criterios de Roma IV en: síndrome del intestino irritable (SII), estreñimiento funcional, diarrea funcional, distensión abdominal funcional y TIF inespecíficos.
Además, se incluye en los TFI el estreñimiento inducido por los opioides. Sin embargo, los TFI se superponen entre sí y suelen cambian de uno a otro con el tiempo.
El SII es uno de los TFI más prevalentes en el mundo y está asociado con otras comorbilidades y síntomas. Este trastorno reduce la calidad de vida de los pacientes y aumenta el riesgo de ser sometido a procedimientos invasivos.
En la actualidad, los tratamientos eficaces son limitados y la mayoría se circunscriben a los síntomas individuales de la enfermedad. Se cree que los TFI se deben a interacciones intestino-cerebro alteradas con anormalidades ubicadas en diferentes sitios a lo largo del eje intestino-cerebro y cada una de ellas representa un objetivo de tratamiento potencial.
Las particularidades de estos trastornos complican el diseño de alternativas de tratamiento distintas y explican la aparición de opciones de tratamiento para diferentes TFI.
La presente revisión se enfoca en las opciones de tratamiento nuevas y emergentes contra el SII y, en parte, otros TFI.
| Terapias actuales contra el SII y los TFI |
Las terapias de primera elección contra los TFI apuntan al síntoma predominante y puntualmente a un síntoma. La loperamida se recomienda para el SII con predominio de diarrea, pero la evidencia es limitada. Este agente parece mejorar la consistencia de las deposiciones, reducir la frecuencia de éstas y disminuir la gravedad de la urgencia. Sin embargo, no tendría efecto sobre otros síntomas del SII.
Para los pacientes con SII con predominio de estreñimiento, se recomienda aumentar el consumo de fibra en la dieta, particularmente de fibra soluble. Los laxantes osmóticos son la terapia de elección para los pacientes con estreñimiento crónico.
En los pacientes con SII con predominio de dolor, los antiespasmódicos se utilizan con frecuencia como primera opción terapéutica, pero sus efectos adversos limitan su utilidad. El aceite de menta parece tener efectos positivos y, según algunos estudios, sería superior al placebo para el alivio de los síntomas.
Los antidepresivos se utilizan como segunda opción terapéutica contra el SII y diversos estudios apoyan su eficacia. Los efectos periféricos y centrales de los moduladores del sistema nervioso explican los efectos beneficiosos de éstos sobre los síntomas en el SII y otros TFI. Además, ciertas intervenciones psicológicas son eficaces en los pacientes con síntomas compatibles con TFI.
| Terapias nuevas contra el SII y otros TFI |
Entre los tratamientos se encuentran las modificaciones en la dieta y la comida saludable. Actualmente se sugiere evaluar y modificar el consumo de alcohol, cafeína, grasa, comida picante y alimentos que producen gas; enfocarse en el tamaño de la comida y el número de comidas por día, y evaluar la posibilidad de intolerancia a ciertos alimentos.
Si estas recomendaciones no logran controlar el síntoma, se sugiere reducir el consumo de alimentos ricos en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP, por sus siglas en inglés). Si bien algunos estudios indican que la dieta baja en FODMAP debe ser a corto plazo, otros sugieren una dieta adaptada a largo plazo.
Sin embargo, las dietas bajas en FODMAP se asocian con cambios desfavorables en la composición de la microbiota intestinal, por lo que se utilizan en combinación con probióticos para preservarla. En los pacientes en los que se descarta la enfermedad celíaca, una forma de controlar los síntomas del SII es eliminar el gluten de la dieta.
Los antibióticos no absorbibles se utilizan en los pacientes con SII con composición anormal de la microbiota. Entre éstos, la neomicina demostró resultados positivos, pero su uso estuvo limitado debido a los efectos adversos. La rifaximina está asociada con bajo riesgo de resistencia bacteriana y tendría efectos favorables en los pacientes con SII al modular el perfil alterado de la microbiota intestinal.
Sin embargo, algunos estudios sugieren que influye positivamente sobre los mecanismos fisiopatológicos vinculados al SII. Este antibiótico está aprobado para el tratamiento del SII con predominio de diarrea.
En el SII y otros TFI en los cuales las interacciones intestino-cerebro se consideren de importancia principal, los probióticos parecen ser eficaces, aunque los resultados de los estudios no son concluyentes. Los prebióticos y los simbióticos también parecen tener efectos beneficiosos para el SII a pesar de que la escasa evidencia.
El trasplante de microbiota fecal para el tratamiento de diversos trastornos gastrointestinales muestra resultados prometedores, en particular cuando hay infección, aunque es necesario continuar este tipo de estudios.
Según un ensayo, el AST-120, un absorbente intestinal, sería eficaz y seguro en el SII, con efectos beneficiosos pero de duración limitada.
| Agentes que actúan sobre la secreción |
Entre los antagonistas de la guanilato-ciclasa C se encuentran la linaclotida y la plecanatida, ambas aprobadas para el tratamiento de estreñimiento crónico y del SII con predominio de estreñimiento. La diarrea es el efecto adverso más frecuente de la linaclotida y sería dependiente de la dosis.
La lubiprostona parecería eficaz para el tratamiento del SII con predominio de estreñimiento y está aprobada en los Estados Unidos para el tratamiento de éste, así como del estreñimiento crónico, pero no está disponible en toda Europa. Las náuseas y la diarrea son sus efectos adversos más frecuentes y, si bien son transitorios, provocan la interrupción del tratamiento en algunos pacientes.
El tenapanor aliviaría los síntomas en el SII con predominio de estreñimiento, según algunos estudios.
| SII con predominio de diarrea: movilidad y sensación |
La eluxadolina fue creada para el tratamiento del SII con predominio de diarrea y según los estudios sería eficaz, pero está contraindicada después de la colecistectomía y en los pacientes alcohólicos. Está aprobada en los Estados Unidos y en Europa para el tratamiento del SII con predominio de diarrea.
Entre los antagonistas de la 5 hidroxitriptamina 3 (5HT-3), el alosetrón parecería ser eficaz, aunque está asociado con colitis isquémica y estreñimiento grave.
El ramosetrón demostró ser eficaz y el ondansetrón muestra resultados prometedores, pero son necesarios estudios más amplios que confirmen los efectos de este medicamento en el SII con predominio de diarrea.
El ibodutant no obtuvo resultados concluyentes; según un ensayo sería superior al placebo, pero otros estudios no pudieron confirmar su eficacia.
El LX1031 es un inhibidor de la triptófano hidroxilasa-1 que aliviaría los síntomas en los pacientes con SII con predominio de diarrea.
La asimadolina demostró no ser superior al placebo en casos de SII, aunque tendría efectos beneficiosos en algunos pacientes.
| Antiespasmódicos nuevos |
La solifenacina mejoraría la gravedad de los síntomas en los pacientes con SII, aunque no se han realizado ensayos controlados con placebo con este fármaco. La tiropramida aliviaría el dolor abdominal y la incomodidad de manera tan eficaz como el bromuro de otilonio.
| Agentes que actúan sobre los ácidos biliares |
El incremento del ácido biliar en el colon sería un factor importante en la fisiopatología de la diarrea funcional y el SII con predominio de diarrea. La colestiramina es el fármaco más usado para tratar la diarrea. El colestipol y el colesevelam podrían utilizarse y ocasionan menos efectos adversos, pero la evidencia en el tratamiento de la diarrea es limitada.
El A3384 demostró resultados favorables en los pacientes con diarrea por ácidos biliares. Estos pacientes pueden ser identificados mediante distintas pruebas, pero si éstas no están disponibles, se pueden utilizar secuestrantes de ácidos biliares.
Los antagonistas del receptor X farnesoide podrían utilizarse para reducir la síntesis hepática de ácidos biliares y actualmente están en elaboración.
En los pacientes con estreñimiento, aumentar la concentración de ácidos biliares en el colon se ha evaluado como un enfoque terapéutico y, según algunos estudios, disminuiría los síntomas en el estreñimiento funcional y en el SII.
| SII con predominio de estreñimiento: movilidad |
El tegaserod demostró ser eficaz para el tratamiento del SII con predominio de estreñimiento y del estreñimiento crónico, pero fue retirado de la mayoría de los mercados debido a sus efectos adversos cardiovasculares. La prucaloprida, un agonista de 5-HT4, sería un fármaco más selectivo y seguro y está aprobado para el tratamiento del estreñimiento crónico.
La relamorelina es un agonista del receptor de la grelina que aliviaría los síntomas, ya que tendría efecto sobre la movilidad colónica.
| Mastocitos y otras células inflamatorias |
Los mastocitos y los linfocitos estarían involucrados en la fisiopatología del SII. La mesalazina no tendría efectos beneficiosos, pero según investigaciones recientes otros antiinflamatorios, como el ketotifeno, la capsaicina y la ebastina, aliviarían los síntomas.
| Alimentos medicinales y agentes herbarios |
El aceite de menta de liberación sostenida reduciría los síntomas del SII en los pacientes con SII sin estreñimiento. El aislado de inmunoglobulina/proteína derivada del suero bovino tendría efectos positivos en el SII con predominio de diarrea.
La glutamina se considera importante para la integridad de la barrera intestinal. Por lo tanto, se cree que la suplementación con glutamina sería un agente terapéutico potencial para tratar a los pacientes con SII y permeabilidad aumentada de la membrana intestinal.
Según un estudio, la glutamina redujo la gravedad de los síntomas del SII y normalizó la permeabilidad intestinal. La palmitoiletanolamida y la polidatina actúan sinérgicamente para reducir la activación de los mastocitos y, según algunos estudios, disminuyen el dolor abdominal en los pacientes con SII.
El STW 5, una combinación de múltiples hierbas, ha sido analizado en el SII con resultados favorables y parece reducir los síntomas y el dolor abdominal. Este producto tendría un excelente perfil de seguridad y se consigue sin prescripción en varios países europeos.
Las formulaciones de hierbas chinas han demostrado un efecto positivo en el SII, entre ellas una formulación personalizada conocida como tongxie y el antiespasmódico pinaverio serían eficaces y superiores al placebo para el tratamiento del SII.
El aloe vera sería inmunomodulador, pero los estudios muestran resultados no concluyentes sobre su efecto en el SII. La combinación de curcumina y aceite esencial de hinojo aliviaría los síntomas y la calidad de vida en los pacientes con SII y su uso parece seguro.
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Conclusiones • La fisiopatología subyacente heterogénea es probablemente la causa principal de la ganancia limitada sobre el placebo que se obtiene en los ensayos terapéuticos del SII. • La combinación de la prevalencia poblacional alta del SII, la ausencia de morbimortalidad importante en la mayoría de los pacientes y un margen pequeño sobre el placebo han llevado a una tolerancia baja para los efectos adversos asociados con el tratamiento. • Probablemente, las consideraciones de seguridad hicieron que se pusiera el foco de atención en los fármacos nuevos que actúan en la luz intestinal. • La eficacia de los probióticos en el SII no alcanza los niveles deseados, pero se busca seleccionar cepas nuevas que inhiban la inflamación y mejoren la función de la barrera mucosa. La evidencia apunta hacia las alteraciones en el microambiente intestinal. • En cuanto al trasplante de microbiota fecal, se busca identificar y aislar cepas bacterianas específicas que sean beneficiosas para el paciente. • En el futuro, las recomendaciones alimenticias serán más personalizadas y se podrá predecir el efecto de los cambios en la dieta con base en la composición de la microbiota intestinal. Además de los probióticos, se están estudiando otros agentes por su potencial para promover la función de barrera de la mucosa. • Los pacientes con SII presentan niveles elevados de proteasas exógenas o endógenas y éstas pueden deteriorar la barrera mucosa y desencadenar la hipersensibilidad visceral. También se intenta disminuir la permeabilidad mucosa estabilizando las uniones celulares. • El estrés agudo incrementaría la permeabilidad mucosa mediante el factor de liberación de corticotropina y los mastocitos, por lo que se están estudiando agentes que sean antagónicos a éstos. • Los mastocitos cumplen un papel importante en la fisiopatología del SII y se están estudiando como opciones terapéuticas los antagonistas del receptor de histamina. • Otros blancos terapéuticos que están siendo evaluados son los canales de receptores potenciales transitorios y los micro-ARN. • Los neuromoduladores de acción central parecen ser eficaces en el SII, pero se requieren estudios que establezcan su eficacia y su efecto sobre los síntomas extraintestinales. • También se requiere de alternativas de tratamiento psicológico menos demandante de recursos. • Es necesario identificar los subgrupos de pacientes con SII que tienen una fisiopatología subyacente específica, lo que tendría un efecto importante en las opciones terapéuticas. Esto se podría lograr mediante la detección de marcadores en la sangre o en las heces que, a su vez, servirían para evaluar la respuesta de los pacientes al tratamiento. • El análisis genético y farmacogenético podría ayudar a predecir la respuesta a la terapia. • Se espera que el tratamiento sea más personalizado para los pacientes con SII, lo cual parece factible en un futuro no demasiado lejano. |
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica