La hinchazón crónica y la distensión abdominal son comunes en la población general y particularmente frecuentes en los trastornos de la interacción intestino-cerebro (DGBI, por sus siglas en inglés). Aunque hay muchas causas de hinchazón en DGBI, una serie de estudios indicaron que la distensión abdominal en pacientes con trastornos intestinales funcionales está mediada en gran medida por disinergia abdominofrénica (DAF) sin incrementos sustanciales en el contenido intraabdominal.

En la DAF, una respuesta somática anormal provoca un movimiento paradójico del tórax y la pared abdominal que produce distensión abdominal (Figura 1). Esta respuesta a menudo se desencadena por la sensación de hinchazón.

En esta revisión, se resume la comprensión actual de DAF y lo que se necesita para atender mejor a los pacientes con este trastorno.

Figura 1.Representación esquemática de las interacciones abdominofrénicas. (a) En condiciones normales, las paredes abdominales se adaptan activamente a su contenido: un aumento de volumen provoca una relajación coordinada del diafragma y la contracción de la pared anterior para expandir la cavidad abdominal sin protrusión anterior. (b)En los pacientes, la distensión abdominal se produce por una contracción paradójica del diafragma y relajación de la pared anterior.

• La hinchazón se refiere a la sensación subjetiva de plenitud, presión o gases abdominales y se ha definido recientemente como la sensación de aumento de la presión/tensión abdominal.
   
• La distensión describe el aumento objetivo (visible) del perímetro abdominal. Estos 2 fenómenos a menudo están asociados (y frecuentemente combinados), pero hasta el 50 % de las veces, la hinchazón ocurre sin distensión.

Aunque la hinchazón y la distensión se asocian con una amplia gama de patologías (tanto gastrointestinales como no gastrointestinales) (Tabla 1), estos síntomas son particularmente comunes en DGBI, como el síndrome del intestino irritable (SII) y la dispepsia funcional (DF). De hecho, hasta el 90 % de los pacientes con SII y el 85 % de los pacientes con DGBI experimentan regularmente estos síntomas.

Múltiples mecanismos pueden contribuir a la hinchazón y la distensión en los DGBI, que incluyen disbiosis, crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado, dismotilidad, disfunción del piso pélvico, aerofagia, manejo anormal de gases, intolerancia o malabsorción de carbohidratos, hipersensibilidad visceral, sensibilización central y respuestas viscerosomáticas anormales.

Las respuestas viscerosomáticas anormales parecen ser un factor clave que contribuye a la hinchazón y la distensión en la disinergia abdominofrénica (DGBI).

Este fenómeno fue identificado por primera vez cuando una pequeña cohorte de pacientes con SII o distensión abdominal funcional desarrolló dolor abdominal y distensión asociados con distonía de la pared cuando fueron desafiados con infusión de gas rectal. Específicamente, la pared abdominal no se contraía y había una relajación paradójica del músculo oblicuo interno.

Esta respuesta anormal (que no se observó en controles sanos) explicaba la distensión abdominal exagerada en respuesta a la infusión de gas intestinal. Un estudio posterior utilizó tomografía computarizada (TC) para comparar los volúmenes de gases intestinales en controles sanos, en aquellos con DGBI, y en pacientes con dismotilidad del intestino delgado (pseudoobstrucción intestinal crónica).

Durante los períodos informados de distensión abdominal, los pacientes con dismotilidad tuvieron un aumento en el volumen de gases intestinales y una protrusión anterior de la pared abdominal, lo que es consistente con la alteración de la función motora intestinal. Los pacientes con SII y DF, sin embargo, no tuvieron aumento en el volumen de gas pero sí un descenso diafragmático y una redistribución caudoventral de la pared abdominal y el contenido intestinal.

El papel del diafragma en la hinchazón y la distensión también se demostró en una cohorte de pacientes con hinchazón funcional o SII con estreñimiento. La electromiografía (EMG) identificó que la distensión abdominal en estos pacientes estaba impulsada por la contracción paradójica del diafragma y la relajación del músculo oblicuo interno, y se acuñó el término disinergia abdominofrénico para esta condición.

Posteriormente se demostró la misma fisiopatología en pacientes con DF que se quejan de distensión: En los pacientes, la distensión abdominal en respuesta a una comida de prueba se relacionó con DAF; por el contrario, la comida de prueba en sujetos sanos indujo una relajación coordinada del diafragma y la contracción de la pared anterior. Además, la ingestión de lechuga (que es un sustrato que libera poco gas para la fermentación microbiana) provocó distensión abdominal, producida por la actividad descoordinada de la pared abdominal, en pacientes que creían que comer lechuga les provocaría gases e hinchazón, lo que sugiere que la distensión es una respuesta conductual.

Tabla 1.Diagnóstico diferencial de hinchazón y distensión. DGBI, trastornos de la interacción intestino-cerebro; DF, dispepsia funcional; FODMAP, dieta de oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles de baja fermentación; SII, síndrome del intestino irritable.

Debido a la escasez de estudios sobre DAF, su prevalencia es en gran parte desconocida. Presuntamente, dada la alta prevalencia global de DGBI (aproximadamente 40 %) y la asociación entre DGBI y DAF, es probable que esta entidad sea un fenómeno común y poco reconocido. DAF puede ser más probable en mujeres que en hombres, en paralelo con otros DGBI. De hecho, en los estudios hasta la fecha, el 93% de los participantes son mujeres.

Como se describió anteriormente, la DAF se asocia comúnmente con DGBI, incluidos SII, FD, aerofagia y distensión y distensión funcional, y, por lo tanto, probablemente también se asocie con patologías comúnmente comórbidas en DGBI como ansiedad, depresión, trauma y síndromes de dolor crónico.

El centro de la fisiopatología de la DAF es la coordinación anormal del diafragma y la musculatura de la pared abdominal. EMG obtenido durante la distensión abdominal, ya sea episodios espontáneos de distensión o distensión inducida, demuestra consistentemente una mayor actividad del diafragma (que provoca el descenso diafragmático) junto con una disminución del tono postural de la pared abdominal anterior, en comparación con las condiciones basales.

En condiciones normales, la actividad del diafragma es contrarrestada por la pared costal para preservar la función pulmonar (es decir, el descenso diafragmático es compensado por el descenso de la pared costal). Por el contrario, el descenso diafragmático durante condiciones de distensión abdominal se asocia con una elevación paradójica de la pared costal, impulsada por la contracción intercostal y que resulta en

una hiperinflación del tórax. Esta condición imita funcionalmente el estado asmático, lo que explica la dificultad para respirar característica de los episodios de distensión abdominal severa.

Presumiblemente, hay una desregulación a lo largo del eje intestino-cerebro, que ejecuta esta respuesta anormal. Aunque se desconoce el mecanismo neurológico exacto, se ha planteado la hipótesis de que la DAF se desarrolla como una respuesta desadaptativa al dolor o malestar gastrointestinal. Los mecanosensores en la luz del tracto gastrointestinal transmiten información sobre el contenido luminal y la distensión al cerebro, que procesa la información y, a su vez, influye en la fisiología viscerosomática, por ejemplo, regulando la actividad neural y muscular y coordinando la musculatura de la pared abdominal y del tórax.

Los DGBI comúnmente presentan sensibilización central e hipersensibilidad visceral, por lo que es posible que la DAF surja como una reacción al dolor derivado del tracto gastrointestinal.

No existen criterios de diagnóstico actuales para DAF. La literatura que documenta este cuadro ha utilizado varios métodos para detectar su presencia.

Se encontró que las diferencias morfológicas y volumétricas observadas en las tomografías computarizadas abdominotorácicas obtenidas durante períodos de distensión severa y períodos con distensión mínima o nula están relacionadas con las diferencias funcionales en la actividad EMG en las paredes abdominales. Sin embargo, la TC y la EMG deben reservarse para su uso en pacientes con sospecha de dismotilidad intestinal y acumulación luminal.

Otros estudios han utilizado pletismografía de inductancia abdominal para medir cambios en la circunferencia abdominal, ultrasonido para evaluar el movimiento del diafragma, y manometría para monitorear las presiones esofágicas y gástricas. Debido a que la contracción anormal del diafragma parece ser un factor importante de DAF, quizás el ultrasonido podría proporcionar una forma simple, económica, no invasiva y confiable para ayudar a identificar el movimiento diafragmático paradójico que refleja DAF.

En la actualidad, no existen tratamientos estandarizados de DAF específicamente; sin embargo, se han estudiado y discutido en otros lugares múltiples intervenciones sobre la hinchazón y distensión abdominal funcional. Este estudio se enfocó en terapéuticas que se basan específicamente en la fisiología que subyace a la DAF.

> Biorretroalimentación EMG

Usando la señal EMG en tiempo real, pudieron disminuir la actividad EMG para el diafragma y los músculos intercostales, y esta respuesta se asoció con la ascensión del diafragma, la reducción de la circunferencia abdominal y la mejora en la sensación subjetiva de distensión abdominal. De manera similar, se encontró que la técnica de biorretroalimentación permitió a los pacientes con varios DGBI y síntomas de hinchazón posprandial reducir la actividad de los músculos intercostales y aumentar la actividad de los músculos de la pared anterior, disminuyendo así la sensación de distensión abdominal y la percepción del perímetro.

Sin embargo, la técnica de EMG utilizada es compleja y costosa, y actualmente existe un acceso extremadamente limitado y no hay protocolos estandarizados.

> Respiración diafragmática

La respiración diafragmática es eficaz para tratar la aerofagia  y el síndrome de rumiación. Esta técnica también puede ser efectiva para el manejo de la hinchazón, ya que se enfoca en la respuesta somática desadaptativa. Se instruye a los pacientes para que inhalen lentamente mientras sobresalen el abdomen, evitando que el tórax se eleve, y luego exhalen.

La respiración diafragmática está indicada durante 30 minutos después de las comidas, colocando una mano sobre el tórax y la otra sobre el abdomen. Un beneficio importante de este tratamiento es que es fácil de aprender y se puede realizar en casa. Muchos gastroenterólogos, fisioterapeutas y psicólogos también están familiarizados con esta técnica, lo que la hace mucho más accesible para los pacientes, pero no se ha establecido su valor para el tratamiento de DAF.

> Tratamientos específicos de DGBI

Debido a que la sensibilidad central y la hipersensibilidad visceral pueden desempeñar un papel en la patogenia de la DAF, las terapias dirigidas a estos aspectos de la fisiopatología podrían resultar beneficiosas. Estos incluyen la dieta de oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles de baja fermentación (FODMAP) (que reduce la carga osmótica luminal intestinal, la carga de gas y, por lo tanto, la distensión), terapias periféricas y psicológicas como la terapia cognitiva conductual (TCC) e hipnoterapia dirigida al intestino.

Queda por establecer el papel de los neuromoduladores en la distensión abdominal visible y la DAF. La TCC parece prometedora porque apunta a comportamientos de mala adaptación y ayuda a regular las respuestas psicológicas y fisiológicas a los estímulos emocionales y físicos.

Finalmente, las comorbilidades y síntomas asociados, incluidos SII, DF, disfunción del piso pélvico, endometriosis, ansiedad y depresión deben tratarse adecuadamente. La TCC puede ser particularmente útil en pacientes con comorbilidades psicológicas significativas.

La DAF se caracteriza por la contracción y descenso patológicos del diafragma y la relajación y protrusión de la pared abdominal. Una serie de estudios indican que esta respuesta anormal contribuye a la distensión en DGBI, incluidos SII, DF y distensión y distensión funcional.

Actualmente no existen criterios diagnósticos para DAF. Las imágenes transversales dinámicas pueden identificar esta entidad, pero las tecnologías menos costosas y de fácil acceso, como la ecografía, pueden ser más útiles para identificar e incluso tratarla.

Hay datos prometedores que respaldan el uso de la biorretroalimentación para tratar la DAF, pero actualmente no existen protocolos terapéuticos estandarizados y el acceso a la biorretroalimentación es limitado. Los tratamientos complementarios dirigidos a la sensibilización central y la hipersensibilidad visceral también pueden ser útiles.