Introducción

El delirium, un estado agudo de confusión caracterizado por un curso fluctuante, déficits de atención y desorganización severa del comportamiento, puede afectar a más de la mitad de los pacientes ingresados en UCI. Los factores de riesgo para el delirio en la UCI incluyen la edad, la gravedad de la enfermedad y la necesidad de ventilación mecánica.

El delirium en pacientes críticamente enfermos se asocia con resultados adversos, incluyendo estancias hospitalarias más prolongadas, un mayor riesgo de deterioro cognitivo y mortalidad hospitalaria y en la UCI

La mayoría de los estudios sobre delirio en la UCI han informado sobre la mortalidad en la UCI u hospitalaria. Pocos estudios han informado los resultados después del alta hospitalaria; los que se han realizado en centros individuales con hasta 1 año de seguimiento, se centraron en subpoblaciones de UCI, y reportaron resultados contradictorios. Existe un creciente cuerpo de literatura que sugiere que las enfermedades críticas y la atención en la UCI tienen consecuencias a largo plazo.

Dada la alta prevalencia de delirium en pacientes críticos y sus consecuencias bien documentadas en la UCI y el hospital, es importante comprender si y cómo el delirio influye en la salud de los pacientes que se recuperan de una enfermedad crítica.

Por lo tanto, se siguió una cohorte numerosa, multicéntrica y basada en la población de pacientes en estado crítico ingresados en la UCI hasta 2,5 años después del alta hospitalaria para examinar la asociación entre el delirio en la UCI y la mortalidad posthospitalaria y el uso de recursos sanitarios.

Justificación:

El delirium es común en la UCI y augura peores resultados en la UCI y en el hospital. El efecto del delirium en la UCI sobre la mortalidad por alta posthospitalaria y el uso de recursos sanitarios es menos conocido.

Objetivos:

Estimar la mortalidad y el uso de recursos sanitarios 2,5 años después del alta hospitalaria en pacientes en estado crítico ingresados en la UCI.

Métodos:

Se trata de un estudio de cohorte retrospectivo, coincidente con la puntuación de propensión y basado en la población, de pacientes adultos ingresados en 1 de 14 UCI médico-quirúrgicas desde el 1 de enero de 2014 hasta el 30 de junio de 2016.

El delirium se midió mediante el uso de la lista de verificación de detección de delirio de cuidados intensivos de 8 puntos. El resultado primario fue la mortalidad.

El resultado secundario fue una medida compuesta de visitas posteriores al departamento de emergencias, readmisión hospitalaria o mortalidad.

Mediciones y principales resultados:

Hubo 5.936 pacientes con y sin antecedentes de delirium incidente que sobrevivieron al alta hospitalaria. El delirium se asoció con un aumento de la mortalidad de 0 a 30 días después del alta hospitalaria (razón de riesgo, 1,44 [intervalo de confianza del 95%, 1,08–1,92]).

No hubo diferencias significativas en la mortalidad más de 30 días después del alta hospitalaria (delirium: 3,9%, sin delirium: 2,6%).

Hubo un aumento persistente del riesgo de visitas al departamento de emergencias, reingresos hospitalarios o mortalidad después del alta hospitalaria (razón de riesgo, 1,12 [intervalo de confianza del 95%, 1,07–1,17]) durante todo el período del estudio.

Delirio e incidencia acumulada de mortalidad(A)después del alta hospitalaria entre todos los pacientes,(B)estratificada por número de días de delirio,(C)estratificada por la puntuación más alta de la ICDSC, y(D)estratificada por porcentaje de tiempo con delirio para la cohorte de coincidencia de puntuación de propensión. ICDSC = Lista de verificación de detección de delirio de cuidados intensivos.

Discusión

En este estudio de cohorte multicéntrico, con coincidencia con la puntuación de propensión y basado en la población, encontramos que haber tenido delirium en la UCI se asoció con un mayor riesgo de mortalidad en los primeros 30 días después del alta hospitalaria.

El delirium también se asoció con un aumento de las visitas al departamento de emergencias, reingresos hospitalarios o mortalidad hasta 2,5 años después del alta hospitalaria. Nuestros hallazgos sugieren que al examinar los resultados del delirium de la UCI con fines de investigación o mejora de la calidad, el seguimiento de la mortalidad hasta 30 días después del alta hospitalaria es probablemente suficiente. Sin embargo, se necesitan períodos más largos de seguimiento cuando también se examinan las visitas al departamento de emergencias y los reingresos hospitalarios.

Nuestro estudio multicéntrico, basado en la población, que siguió a casi 6.000 pacientes de UCI durante 2,5 años, es el seguimiento más grande y más largo de la salud y el uso de recursos de salud de los pacientes después del delirio de la UCI. Antes de este estudio, la literatura sobre los resultados de mortalidad a largo plazo después del delirio en la UCI comprendía un total de 1.785 pacientes seguidos por duraciones entre 6 y 12 meses después del alta dela UCI. Esta literatura fue revisada por Salluh y sus colegas, quienes identificaron cuatro estudios que informaron resultados contradictorios.

El delirium subsíndromal (es decir, que presenta síntomas de delirio que no alcanzan el umbral diagnóstico) ha recibido menos atención en la literatura. Una revisión sistemática de nuestro equipo encontró una asociación no concluyente entre el delirium subsíndromal y la mortalidad; tres estudios de un solo centro (con tamaños de muestra que oscilaron entre 162 y 537 pacientes) no informaron ninguna asociación entre el delirium subsíndromal que usa el ICDSC y la mortalidad en los análisis univariantes y multivariables. En el estudio actual, tampoco se observó una relación dosis-respuesta entre la gravedad del delirium y la mortalidad.

Es decir, la relación entre la mortalidad y el delirium no fue diferente entre los pacientes que habían mostrado puntuaciones de delirium subtensivo (es decir, puntuaciones de la ICDSC de 1 a 3) y los pacientes que habían mostrado puntuaciones umbral de delirium (es decir, puntuaciones de la ICDSC 4). Sin embargo, hasta 30 días después del alta hospitalaria, tanto el número de días con delirium (es decir, 2 d o más) como el porcentaje de tiempo con delirium (es decir, entre el 25% y el 75% de la estancia en la UCI) se asociaron con un aumento de la mortalidad.

Parece que la cantidad de tiempo pasado con delirium (medido en ambos días y el porcentaje de tiempo) puede presagiar un peor resultado que la gravedad del delirio en los pacientes de la UCI que sobreviven al alta hospitalaria.

Nuestra investigación sobre la asociación entre el delirio de ICU y el uso subsecuente del recurso de la salud en pacientes de ICU después de descarga del hospital es nueva. Se encontró una asociación entre el delirium de la UCI y las visitas posteriores al servicio de urgencias, los reingresos hospitalarios o la mortalidad hasta 30 días después del alta hospitalaria. Esto sugiere que la carga a largo plazo del delirium es costosa no solo para el paciente, sino también para el sistema de salud.

Nuestro estudio tuvo fortalezas notables, incluyendo el número de pacientes incluidos y la duración del seguimiento. Es importante destacar que el delirium se midió utilizando el mismo instrumento validado con el mismo tiempo y frecuencia para todos los participantes.

Pudimos controlar muchos factores de confusión potenciales a nivel de cada paciente y realizamos un análisis de coincidencia de puntuación de propensión. Incluso con la coincidencia de la puntuación de propensión, es posible que exista confusión residual, un riesgo inherente de los estudios observacionales. Por ejemplo, dada la naturaleza de los datos utilizados, no pudimos controlar la presencia de la enfermedad de Alzheimer y demencias relacionadas, que pueden estar asociadas tanto con el delirium como con nuestros resultados de interés.

Los datos administrativos vinculados utilizados no proporcionaron información sobre las visitas de atención primaria o los apoyos privados (por ejemplo, psicólogo, cuidador familiar) utilizados después del alta hospitalaria. Faltaban datos de evaluación del ICDSC; sin embargo, el porcentaje de días sin puntuación del ICDSC fue similar entre los grupos con y sin antecedentes de delirio.

No se pudo determinar la causa de muerte de las personas que murieron dentro de los primeros 30 días del alta hospitalaria, pero la proximidad al ingreso en la UCI sugiere que la mortalidad puede ser modificable mediante la promulgación de procesos específicos al alta.

Este estudio multicéntrico basado en la población realizado en un sistema de salud de un solo pagador permitió un seguimiento integral de todos los pacientes. Las jurisdicciones con diferentes poblaciones de pacientes y sistemas de salud pueden tener experiencias diferentes.