Introducción

La sedación es un componente del cuidado de los pacientes críticos que se someten a ventilación mecánica, pero la elección adecuada de un agente sedante primario sigue siendo incierta.

El propofol y el midazolam, que actúan principalmente a través de vías mediadas por el ácido γ-aminobutírico, se usan ampliamente para este fin. La dexmedetomidina, un agonista adrenérgico del receptor alfa2 de alta afinidad, es un sedante alternativo potencial.

La sedación conserva un grado de excitación entre los pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI), y su uso ha resultado en un tiempo más corto para la extubación, un mayor número de días sin coma o delirio, 1una menor incidencia de agitación delirio, prevención del delirio y menor mortalidad que otros agentes administrados en ciertas poblaciones. La hipotensión y la bradicardia son efectos secundarios comunes.

Llevamos a cabo un ensayo multinacional, abierto, aleatorizado y controlado (Práctica de Sedación en la Evaluación de Cuidados Intensivos [SPICE] III) para investigar el efecto del uso de dexmedetomidina como agente primario y, si es posible, único para la sedación temprana en pacientes que reciben asistencia respiratoria .

Nuestra hipótesis fue que el uso de dexmedetomidina daría lugar a una tasa de muerte más baja por cualquier causa a los 90 días que la sedación de atención habitual.

Resumen
Antecedentes

La dexmedetomidina produce sedación a la vez que mantiene un grado de excitación y puede reducir la duración de la ventilación mecánica y el delirio entre los pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

El uso de la dexmedetomidina como agente sedante único o primario en pacientes sometidos a ventilación mecánica no ha sido ampliamente estudiado.

Métodos

En un ensayo abierto, aleatorizado, se reclutaron adultos críticamente enfermos que habían estado sometidos a ventilación durante menos de 12 horas en la UCI y se esperaba que continuaran recibiendo asistencia respiratoria durante más tiempo que el siguiente día calendario para recibir dexmedetomidina como la única o sedante primario o para recibir la atención habitual (propofol, midazolam u otros sedantes).

El rango objetivo de las puntuaciones de sedación en la Escala de Agitación y Sedación de Richmond (que se puntúa de −5 [no responde] a +4 [combativo]) fue de −2 a +1 (ligeramente sedado a inquieto). El resultado primario fue la tasa de muerte por cualquier causa a los 90 días.

Resultados

Se reclutaron 4000 pacientes en un intervalo medio de 4,6 horas entre la elegibilidad y la asignación al azar. En un análisis modificado de intención de tratar con 3904 pacientes, el evento de resultado primario ocurrió en 566 de 1948 (29,1%) en el grupo de dexmedetomidina y en 569 de 1956 (29,1%) en el grupo de atención habitual (diferencia de riesgo ajustada, 0.0 puntos porcentuales; intervalo de confianza del 95%, -2.9 a 2.8).

Un hallazgo auxiliar fue que, para alcanzar el nivel prescrito de sedación, los pacientes del grupo de dexmedetomidina recibieron propofol suplementario (64% de los pacientes), midazolam (3%) o ambos (7%) durante los primeros 2 días después de la asignación al azar; en el grupo de atención habitual, estos fármacos se administraron como sedantes primarios en el 60%, 12% y 20% de los pacientes, respectivamente.

La bradicardia y la hipotensión fueron más comunes en el grupo de dexmedetomidina.

Puntuaciones diarias de RASS y sedación profunda clínicamente indicada. Los puntajes en la Escala de Agitación y Sedación de Richmond (RASS) van desde −5 (no responde) a +4 (combativo), con valores negativos que indican el nivel de sedación y valores positivos que indican el nivel de agitación. El tiempo medio entre las evaluaciones RASS fue de 4 horas (rango intercuartil, 4 a 4). En los primeros 14 días, se recolectaron 149,599 de las 155,024 evaluaciones esperadas (96.5%). El panel A muestra el porcentaje de puntuaciones RASS que estaban en el rango objetivo (−2 a +1) durante ese tiempo. El panel B muestra el porcentaje diario de pacientes que tenían una indicación de sedación profunda informada. Las barras I indican errores estándar.

Conclusiones

Entre los pacientes sometidos a ventilación mecánica en la UCI, los que recibieron dexmedetomidina temprana para la sedación tuvieron una tasa de muerte a los 90 días similar a la del grupo de atención habitual y requirieron sedantes suplementarios para alcanzar el nivel de sedación prescrito.

Se informaron más eventos adversos en el grupo de dexmedetomidina que en el grupo de atención habitual.

(Financiado por el Consejo Nacional de Salud e Investigación Médica de Australia y otros; número SPICE III ClinicalTrials.gov, NCT01728558).