Mortalidad a largo plazo entre pacientes con úlceras crónicas

Resumen

Las úlceras crónicas suponen una carga importante para los pacientes y la sociedad. Este estudio evaluó la mortalidad a largo plazo entre pacientes con úlceras crónicas diagnosticadas en una clínica de dermatología entre 1980 y 2010.

El riesgo de mortalidad y las causas de muerte de 3.489 pacientes con úlceras se compararon con un grupo de referencia emparejado de 10.399 individuos, y los factores asociados con un aumento Se examinó el riesgo de mortalidad.

La mortalidad a largo plazo aumentó en pacientes con úlceras crónicas (índice de riesgo (HR) 1,74) y tanto en hombres como en mujeres (HR 1,99 y 1,62, respectivamente).

La diabetes fue la causa subyacente de muerte más relevante (HR 8,98) y, de las causas inmediatas de muerte, la sepsis se asoció fuertemente con la mortalidad (HR 5,86).

El riesgo de mortalidad fue mayor entre aquellos con úlceras arteriales (HR 2,85), pero también aumentó en pacientes con úlceras de pierna atípicas, mixtas y venosas.

En conclusión, los pacientes con úlceras crónicas tienen un mayor riesgo de mortalidad independientemente de la edad, el sexo y la etiología de la úlcera.

Método de Kaplan-Meier que demuestra la mortalidad de los pacientes con úlceras crónicas (línea negra) en comparación con la mortalidad de su grupo de referencia (línea gris) durante el seguimiento. 
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Discusión

El estudio actual estableció que los pacientes con úlceras tienen un riesgo de mortalidad a largo plazo significativamente mayor en comparación con su grupo de referencia emparejado por edad, sexo y lugar de residencia. La mortalidad aumentó en todos los grupos de edad y también en ambos sexos, pero, curiosamente, la HR de mortalidad fue más alta entre los pacientes masculinos que femeninos con úlceras y también entre los que recibieron su primer diagnóstico de úlcera a la edad de 50 años o menos.

Además, se demostró que el riesgo de mortalidad aumenta independientemente de la etiología de la úlcera. Sin embargo, el riesgo fue más alto entre los pacientes con úlcera arterial en la pierna y más bajo entre los que tenían una úlcera venosa en la pierna.

De manera similar a los hallazgos del estudio actual, en otros estudios también se ha informado una asociación de un mayor riesgo de mortalidad entre los pacientes varones con úlceras crónicas, y esta observación se ha visto, al menos en parte, explicada por el aumento general de la mortalidad asociado con el sexo masculino. Sin embargo, esto no puede explicar el aumento de la mortalidad asociada con el sexo masculino en el presente estudio, ya que el riesgo de mortalidad de los pacientes masculinos con úlceras se comparó con el de sus referencias masculinas emparejadas.

Curiosamente, en el estudio actual, los hombres eran más jóvenes que las mujeres en el momento del diagnóstico de la primera úlcera y, además, la edad más joven en el momento de la primera úlcera se asoció con una mayor frecuencia de mortalidad. Por lo tanto, la edad podría estar asociada con la mortalidad entre los hombres, o existen otros factores explicativos, que no pudimos investigar en este estudio basado en registros (por ejemplo, comorbilidades), que podrían explicar esta asociación.

Se supone que las comorbilidades influyen en la cicatrización de las heridas y, por ejemplo, también se ha demostrado que la presencia de diabetes tiene un impacto notable en el riesgo de mortalidad de los pacientes con úlceras crónicas. Además de la diabetes, las comorbilidades comunes en pacientes con úlceras son hipertensión arterial, obesidad, dislipidemia y síndrome metabólico, y un estudio multicéntrico alemán, que consta de 1.000 pacientes con úlceras, reveló que el 80% de los pacientes tenían una o varias comorbilidades relevantes. Además, se ha demostrado que las comorbilidades son más frecuentes en pacientes tratados en centros de heridas, pero, curiosamente, esto no parece tener un efecto sobre el riesgo de mortalidad.

Otro hallazgo importante del estudio actual fue que el riesgo de mortalidad fue elevado en todos los grupos de edad, pero particularmente entre los pacientes jóvenes afectados con una úlcera crónica, y hasta donde sabemos, este es un hallazgo no reportado previamente. Además, de acuerdo con los resultados actuales, el riesgo de mortalidad fue mayor para aquellos pacientes con úlceras que solo tuvieron un episodio de úlcera, aunque esto probablemente se explica en gran medida por la mayor edad de esos pacientes, ya que los pacientes más jóvenes tienen más tiempo para desarrollar recurrencias de úlceras crónicas.

En general, el conocimiento que existe sobre las causas de muerte entre los pacientes con úlceras es bastante limitado, y los estudios se han dirigido principalmente a pacientes con úlceras diabéticas, cuyas principales causas de muerte han sido previamente identificadas como eventos cardiovasculares, diabetes y neoplasias malignas. Por lo tanto, el estudio actual proporcionó nuevos conocimientos sobre las causas de muerte entre los pacientes con úlceras en general y los pacientes con diferentes etiologías de úlceras, y el riesgo de mortalidad fue más alto para la diabetes, y aumentó particularmente entre los pacientes con úlceras arteriales y venosas de la pierna.

Es bien sabido que la diabetes es un factor de riesgo importante para la enfermedad arterial periférica, pero anteriormente también se ha descubierto que la diabetes es común entre los pacientes con úlceras venosas y vasculíticas. Además, la mortalidad por cardiopatía isquémica fue elevada entre todos, incluidos los pacientes con úlceras arteriales y venosas de la pierna, un resultado que concuerda con un estudio sueco de la década de 1980.

Curiosamente, la mortalidad por enfermedades digestivas también aumentó: las enfermedades inflamatorias del intestino son comorbilidades comunes de pyoderma gangraenosum, pero, aparte de eso, la explicación sigue siendo oscura. Asimismo, la razón del riesgo de mortalidad ligeramente mayor por neoplasias malignas entre los pacientes con úlceras crónicas no está clara, pero podría atribuirse a la inflamación crónica asociada con la úlcera crónica o al mejor diagnóstico de neoplasias entre los pacientes con úlceras tratadas en un hospital.

Las infecciones son una posible complicación de las úlceras crónicas y, en este estudio, la sepsis como causa inmediata de muerte se asoció fuertemente con la mortalidad entre los pacientes con úlceras crónicas.

Además, la neumonía como causa subyacente y también inmediata de muerte aumentó en los pacientes con úlceras en el estudio actual, aunque en menor medida que la sepsis, lo que destaca aún más el riesgo y la importancia de las complicaciones infecciosas en pacientes con úlceras crónicas.

En conclusión, este estudio demostró un aumento de casi el doble de la mortalidad a largo plazo entre los pacientes con úlceras crónicas. El riesgo de muerte fue elevado independientemente de la edad, el sexo y la etiología de la úlcera, pero los hombres con úlceras y los que tenían una úlcera arterial en la pierna estaban particularmente en riesgo.

El presente estudio destaca la importancia del manejo efectivo de las comorbilidades, especialmente la diabetes, ya que las morbilidades más comunes asociadas con las úlceras crónicas demostraron tener la mayor HR de muerte en este estudio.  Además, el diagnóstico y tratamiento oportunos y precisos de las infecciones es de suma importancia.

Si bien los dermatólogos suelen ser personas clave en el diagnóstico y tratamiento de las úlceras, a menudo se requiere el manejo de un equipo multidisciplinario para optimizar el tratamiento y mejorar el pronóstico de los pacientes con úlceras crónicas.