Las úlceras de las extremidades inferiores (UEI) son muy comunes con una prevalencia estimada del 1 al 2% entre los adultos de EE.UU. y efecto importante en la salud pública. Las UEI se dividen en dos grupos: úlceras de la pierna y úlceras del pie, debido a las diferencias en las causas, patogénesis y tratamiento. Incluso con la mejor atención actualmente disponible, del 25-% al 50% de las úlceras de las piernas y más del 30% de las úlceras del pie no están completamente curadas después de 6 meses de tratamiento.

Alrededor el 70% de las úlceras de la pierna están causadas por enfermedad venosa, y casi el 20% se deben a insuficiencia arterial o enfermedad arteriovenosa mixta. Aproximadamente el 85% de las úlceras del pie están causadas por una neuropatía periférica, a menudo complicada por enfermedad arterial.

Los factores de riesgo para las úlceras venosas de la pierna son: edad avanzada, sexo femenino, antecedentes familiares de úlcera venosa de la pierna, raza blanca, antecedente de trombosis venosa profunda o flebitis, lesión previa en la pierna, edema crónico de la pierna, sedentarismo y bipedestación prolongada.

Los factores de riesgo para cualquier úlcera arterial son : diabetes mellitus, hipertensión, hiperlipidemia, obesidad y tabaquismo. Los factores de riesgo para las úlceras del pie incluyen la falta de sensibilidad, la limitación de la movilidad articular, las anomalías anatómicas, la diabetes mellitus, la enfermedad vascular y el aumento repetitivo de la presión local.

Los pacientes con úlceras venosas de la pierna requieren más recursos médicos que los pacientes de una población de control demográficamente comparable. También pierden días de trabajo debido a complicaciones relacionadas con las úlceras o a la necesidad de seguimiento.

Estas circunstancias resultan en mayores costos por pérdida laboral que son casi un tercio más elevados que los de una población combinada. Los pacientes con úlceras del pie diabético son hospitalizados con más frecuencia, requieren más atención médica domiciliaria y hacen más visitas al departamento de emergencia y consultorios externos que los pacientes de una población combinada.

Debido a que algunas recomendaciones se basan en los hallazgos de pequeños estudios de observación o la opinión de expertos, los autores alertan sobre el desacuerdo que existe respecto de algunos enfoques recomendados; sin embargo, dicen, “el enfoque que aquí planteamos ha demostrado ser útil en nuestra práctica médica.”

Características fisiopatológicas de los tipos de úlcera

♦ Úlceras venosas

Cuando las válvulas en las venas de las piernas están dañadas o las venas están dilatadas se produce el flujo sanguíneo retrógrado e hipertensión venosa. La presión venosa ambulatoria sostenida provoca la extracción de líquido y proteínas causantes de edema y extravasación de glóbulos rojos, lo que a su vez da como resultado el depósito de hemosiderina y pigmentación.

La interrupción mecánica de las células endoteliales y su cobertura de glicocáliz provoca la marginación y activación de los leucocitos, lo que conduce a la inflamación persistente y el estrés oxidativo, junto con la expresión de múltiples citocinas y quimiocinas. La excesiva expresión de metaloproteinasas de la matriz altera la renovación del colágeno y provoca la destrucción de los tejidos dérmicos y la ulterior formación de úlceras.

El depósito de fibrina pericapilar atrapa a los factores de crecimiento e interrumpen la difusión de oxígeno, contribuyendo así a la hipoxia tisular local. El resultado final es una herida abierta, que drena, con superposición de esfacelo e induración circundante.

♦ Úlceras arteriales

Las úlceras arteriales son el resultado de la perfusión tisular alterada. Además de la restricción intramural del flujo sanguíneo, el estrangulamiento extramural y el engrosamiento mural también contribuyen a reducir la perfusión.

Las causas del flujo sanguíneo arterial reducido son la enfermedad vascular periférica aterosclerótica, la enfermedad macro y microvascular debido a diabetes mellitus, la vasculitis y los microthrombos. La menor perfusión de la piel y los tejidos blandos provoca isquemia y necrosis subsecuente llevando a la ulceración de la pierna. Los episodios recurrentes de isquemia y la reperfusión también contribuyen a la lesión tisular.

♦ Úlceras diabéticas

Las causas de las úlceras del pie diabético son multifactoriales e incluyen la insuficiencia arterial y la neuropatía, las que confieren una predisposición a lesiones y a la formación de úlceras. La pérdida de la sensibilidad protectora en los pacientes con diabetes los hace vulnerables al trauma físico y por lo tanto, en los pacientes con diabetes se debe hacer un cuidado meticuloso de los pies y una inspección frecuente de sus pies.

La deficiencia de sudoración y la alteración de la perfusión del pie provocan sequedad cutánea lo que facilita las lesiones cutáneas a raíz de un trauma mínimo repetitivo. La neuropatía autonómica conduce a deformidades del pie (por ej., pie de Charcot) resultantes de la presión sobre áreas prominentes del pie. Otras anormalidades relacionadas con la diabetes mellitus (como la función defectuosa de los leucocitos) perjudican la curación de las heridas y conduce a la perpetuación de las úlceras y la infección secundaria.

♦ Úlceras por presión

Las úlceras por presión son ocasionadas por la presión constante sobre prominencias óseas como el talón, y por lo general se desarrollan en pacientes no ambulatorios. La compresión prolongada de los tejidos junto con la fricción y el cizallamiento producen isquemia tisular local y necrosis, lo que conduce a la formación de úlceras.?

Diagnóstico

♦ Identificación del tipo de úlcera

La mayoría de los tipos de úlceras se pueden identificar sobre según su aspecto y ubicación. Se debe hacer una historia centrada en las condiciones médicas coexistentes, como la diabetes mellitus, la enfermedad arterial periférica y la trombosis venosa profunda, que pueden dar una pista de la causa subyacente de la úlcera. Además de un examen de la herida y la piel circundante, el examen físico debería incluir una evaluación neurovascular  destinada a identificar la neuropatía y la insuficiencia arterial.

♦ Úlceras venosas

Típicamente, las úlceras venosas de la pierna ocurren sobre el aspecto medial de la pierna entre la parte inferior de la pantorrilla y el maléolo medial, acompañadas de edema, pigmentación (hemosiderina y melanina combinadas), dermatitis venosa, atrofia blanca (cicatrices blancas como porcelana, telangiectasia y pigmentación) y lipodermatoesclerosis.

Los pacientes suelen relatar dolor o sensación quemante (o ambos) e hinchazón en la pierna, que va en aumento durante el día y disminuye con la elevación de la pierna. La historia del paciente también puede revelar trombosis venosa profunda, trauma o cirugía en la pierna afectada. Las úlceras venosas de la pierna son superficiales y de forma irregular, y contienen tejido de granulación o fibrina amarilla. El reflujo venoso puede ser diagnosticado mediante el ecoDoppler de la pierna.

♦ Úlceras arteriales

Las úlceras arteriales son más comunes entre los fumadores y los pacientes con diabetes mellitus, hiperlipidemia e hipertensión. Los pacientes pueden tener el antecedente de claudicación intermitente o dolor en reposo que empeora cuando la pierna está elevada y disminuye cuando la pierna está péndula. Las úlceras arteriales pueden involucrar a la parte distal del pie, en áreas de trauma (por ej., dedos de los pies y talones) y el aspecto anterior de la pierna donde no hay redundancia arterial.

A menudo, las úlceras están secas y aparecen "perforadas" con bordes bien demarcados y una base necrótica, pálida, no granulada. Las úlceras arteriales también pueden ser muy profundas. Los pulsos pedios anormales, la frialdad en una sola pierna o del pie, un tiempo de llenado venoso prolongado y la presencia de un soplo femoral inclinan el diagnóstico hacia la enfermedad arterial periférica.

Es probable que el retardo del relleno capilar y la decoloración, la atrofia de la piel y la falta de vello en el pie no sean útiles para establecer un diagnóstico. Un pie isquémico a veces tiene color rosado y es relativamente cálido debido a cortocircuitos arteriovenosos. La elevación de la pierna puede empeorar el dolor porque se produce el drenaje de sangre y el pie se torna pálido (palidez de elevación). El retraso en el retorno del color rojo o un llenado venoso prolongado cuando la pierna está péndula también puede ser un signo de menor perfusión.

Además de la palpación de los pulsos arteriales en la pierna y el pie, un método simple para identificar la disminución de la perfusión de la extremidad inferior es la medición del índice tobillo-brazo (ITB). Las mediciones se realizan con un manguito de presión arterial estándar y un dispositivo de EcoDoppler. Un índice <0,9 indica insuficiencia arterial y es indicador de una mayor investigación por un cirujano vascular. Los IBT más bajos se asocian a una enfermedad vascular más grave, y los índices <0,5 a menudo se observan en pacientes con úlceras que se desarrollaron como resultado de insuficiencia arterial.

El IBT falsamente normal o incluso elevado se puede observar en pacientes con vasos no compresibles, pacientes con diabetes ocasionada por la glicación de los vasos sanguíneos, y en pacientes ancianos con calcificación vascular. Cuando el diagnóstico no está claro se pueden utilizar la angiografía por tomografía computarizada y la angiografía por resonancia magnética. La  tensión de oxígeno transcutánea (nivel de oxígeno del tejido debajo de la piel), cuando se puede medir, es un buen indicador de isquemia de la extremidad.

Un metaanálisis reciente mostró que una tensión de oxígeno transcutánea de 20 mm Hg era un valor límite válido para predecir la necesidad de la amputación de la extremidad y que una tensión de oxígeno transcutánea de 30 mm Hg era un valor apropiado para predecir la curación de la herida después de la amputación de la extremidad.

♦ Úlceras diabéticas neuropáticas

La neuropatía generalmente ocurre en pacientes con diabetes mellitus y es un factor de riesgo importante para la ulceración del pie. La glucemia (o la hemoglobina glicosilada) permite evaluar la hiperglucemia, y para evaluar la neuropatía se debe realizar el examen de la sensibilidad de las piernas y los pies. Las úlceras neuropáticas están ubicadas generalmente en sitios de trauma (a menudo repetitivo) o en sitios de presión prolongada, como la punta del dedo del pie (por ej., dedo en martillo), el lado medial de la primera falange de la articulación metatarsiana o la superficie plantar de los pies.

Se ha validado una evaluación simple que utiliza un filamento de 10 g como medida de la capacidad del pie para detectar sensaciones, independientemente de si se hace la evaluación de la capacidad del pie para percibir la vibración de un diapasón estándar. Las pruebas para detectar la neuropatía no deberían hacerse en las áreas donde hay callos.

♦ Úlceras por presión

Las úlceras por presión ocurren debido a la incapacidad de sentir (por ej., neuropatía) o aliviar (por ej., debilitamiento) la presión prolongada sobre la piel, típicamente en el talón. La atrofia de la piel y la pérdida de masa muscular, condiciones comunes en pacientes debilitados, contribuyen aún más a la susceptibilidad a la formación de úlceras por presión.

Identificando la infección

Aunque puede ser difícil, el reconocimiento de la infección en las UEI es esencial. De todas las UEI, las úlceras del pie diabético son las más propensas a la infección; en más de la mitad la infección es clínica en el momento que el paciente se presenta a un profesional de la salud. La identificación temprana de la infección en las úlceras del pie diabético es crítica, porque 1 de cada 5 pacientes con un pie infectado llega finalmente a la amputación.

El diagnóstico de infección es clínico y no debe basarse en los hallazgos del  hisopado de la superficie de la herida. Los hallazgos microbiológicos apoyan y orientan la terapia antibiótica. Los signos y síntomas de infección localizada incluyen calor local, eritema, sensibilidad o dolor, hinchazón y secreción purulenta. La infección sistémica y la respuesta posterior del huésped se manifiestan por fiebre, escalofríos, leucocitosis, expansión del eritema y linfangitis.

Si el tratamiento inicial con antibióticos no tiene éxito, el hisopado profundo de la herida, la aspiración de la secreción purulenta y la biopsia tisular pueden ayudar a identificar al agente causante y elegir la terapia antibiótica. La mayoría de las infecciones agudas que no han sido tratadas con antibióticos están causadas por organismos gram-positivos como los estafilococos.

Las infecciones crónicas, especialmente después de la administración de antibióticos, generalmente son polimicrobianos, con bacterias gram-positivas, gram-negativas y anaerobias. Las infecciones necrotizantes graves se caracterizan por la presencia de crepitaciones, ampollas y necrosis extensa, lo que justifica la consulta urgente con un cirujano vascular. La osteomielitis subyacente no es infrecuente en las úlceras del pie diabético y debe sospecharse en el caso de úlceras profundas y crónicas sobre los huesos. En la profundidad de la herida se puede insertar una sonda de metal roma estéril.

En pacientes hospitalizados, la osteomielitis puede ser diagnosticada con mayor valor predictivo mediante la identificación del hueso en la profundidad de la úlcera (sensación de arenilla dura). Aunque el criterio estándar para el diagnóstico de osteomielitis es la biopsia de hueso, las infecciones pueden confirmarse por medio de métodos no invasivos como la radiografía simple o las imágenes de resonancia magnética, que es más sensible que la radiografía simple.

Tratamiento

♦ Principios generales

Hay una serie de pautas para el manejo de las UEI. los principios generales incluyen el desbridamiento de la herida, el control de infección, la aplicación de vendajes, la descarga de la presión localizada y el tratamiento de las condiciones subyacentes, como la diabetes mellitus y la enfermedad arterial periférica. También deben hacerse cambios en el estilo de vida (por ej., dejar de fumar y modificar la dieta) para ayudar al manejo de la enfermedades subyacentes.

♦ Desbridamiento de las heridas

El desbridamiento, que implica la eliminación del tejido desvitalizado, reduce la carga bacteriana. El método más rápido es hacer un desbridamiento quirúrgico cuidadoso (mediante un bisturí, tijeras afiladas o ambos) hasta llegar al tejido viable sangrante, con eliminación de los fibroblastos senescentes del lecho de la herida y los queratinocitos fenotípica y genotípicamente anormales del borde de la herida. También se pueden usar apósitos autolíticos (alginatos, hidrocoloides, hidrogeles) y agentes enzimáticos (colagenasa). A pesar de que estas opciones son más lentas que el desbridamiento quirúrgico y menos dolorosas y traumáticas.

♦ Control de infección

Una revisión sistemática de 45 ensayos aleatorizados y controlados de 4.486 pacientes no mostró evidencia que apoye el uso rutinario de profilaxis con antibióticos sistémicos para las UEI. Aunque la revisión mostró evidencia que apoyó el uso tópico del cadexómero yodado no hay evidencia que apoye el uso prolongado o rutinario de productos a base de plata o miel en las heridas no infectadas. “En nuestra práctica,” dicen los autores, “usamos el cardexómero yodado tópico para las úlceras contaminadas sin evidencia clara de infección y como complemento de la antibióticoterapia sistémica en úlceras infectadas.”

Si se sospecha infección debido a la presencia de secreción purulenta maloliente, o porque no se logra la curación después del desbridamiento de rutina, la infección puede ser confirmada mediante biopsias de tejido (si están disponibles) o el hisopado de la herida cuantitativamente validado (no es necesario cuando la infección es obvia).

Para las úlceras que tienen una carga bacteriana elevada (>106 unidades formadoras de colonias/gramo de tejido, o cualquier nivel de estreptococos ß hemolíticos) después de un desbridamiento adecuado está indicada la terapia antibiótica tópica o sistémica contra bacterias gram-positivas, como la dicloxacilina, la cefalexina o la clindamicina. “En nuestra práctica,” acotan, “primero se usan los antibióticos tópicos, a menos que haya evidencia de infección obvia.”

Debido a las causas multibacterianas en pacientes con diabetes se deberían usar antibióticos sistémicos de amplio espectro que cubran las bacterias gram-positivas y gram-negativas así como los organismos anaerobios. Los posibles agentes son la combinación de una penicilina y un inhibidor de la ß-lactamasa o, una fluoroquinolona o linezolida sola.

Los pacientes con eritema diseminado por celulitis o evidencia clínicamente significativa de infección sistémica (por ej., fiebre, escalofríos o linfangitis), o pacientes con coexistencia de condiciones médicas clínicamente significativas o pacientes inmunocomprometidos (diabetes mellitus no controlada o uso de glucocorticoides sistémicos) y en los pacientes con infección que empeora o no responde a los agentes antibióticos orales generalmente deben recibir antibióticos intravenosos. Para las infecciones refractarias o complejas se aconseja consultar a un infectólogo.

♦ Vendaje de las heridas

Para el tratamiento de las heridas se deben usar los vendajes que promueven un adecuado nivel de humedad (mientras limita la maceración) y protegen la úlcera de más lesiones y cortes. Existe una gran cantidad de vendajes para heridas, como los hidrocoloides, alginatos y espumas. Muchos vendajes pueden dejarse en su lugar hasta 1 semana a menos que estén malolientes o saturados de exudado. La decisión sobre qué tipo de vendaje usar se basa en las preferencias del paciente y del profesional.

En general, las heridas secas se tratan con vendajes que promueven la humedad, mientras que las heridas exudativas deben ser manejadas con vendajes absorbentes. Los vendajes también se presentan combinados con agentes antisépticos (p. ej., nanopartículas de plata); los que pueden ser útiles en el corto plazo para reducir la concentración de bacterias cuando hay infección, pero no se recomiendan para ser usados a largo plazo. Los apósitos de espuma, a pesar de su uso frecuente, no son más efectivos que otros apósitos estándar.

♦ Aliviadores de presión

Para prevenir y tratar las úlceras por presión es muy importante evitar o minimizar la presión sobre el hueso. En todos los pacientes hospitalizados se debe hacer una evaluación proactiva del riesgo de úlceras por presión (escala de Braden). Para minimizar el daño son importante los cambios de decúbito frecuentes, el uso de superficies reductoras de presión (por ej., un colchón de presión alterna) y aparatos ortopédicos que alivian la presión de la úlcera.

Terapias específicas basadas en el tipo de úlcera

♦ Úlceras venosas

La terapia de compresión es muy recomendable para las úlceras venosas de la pierna. El vendaje compresivo se aplica desde los dedos de los pies hasta las rodillas y debe incluir el talón. Se aplica la presión graduada, con más presión en el extremo distal. Cada envoltura sucesiva debe superponerse a la anterior en un 50%. Varios ensayos clínicos importantes y revisiones sistemáticas han concluido que la terapia compresiva, en comparación con la no compresiva, promueve la curación de las úlceras venosas de la pierna y reduce el riesgo de recurrencia, siendo similar a la intervención quirúrgica.

Los sistemas multicomponentes que contienen un vendaje elástico parecen ser más eficaces que aquellos que solo tienen componentes no elásticos. Para el tratamiento de las úlceras venosas de la pierna con venas varicosas, síndrome postrombótico o linfedema se recomiendan presiones de compresión entre 30 y 40 mm Hg. En su práctica, los autores utilizan una terapia de compresión  modificada para pacientes con enfermedad arterial leve a moderada (por ej., IBT entre 0,5 y 0,8) aplicando vendaje no elástico o reduciendo el número de capas de compresión y hacen un seguimiento semanal de los pacientes para asegurar que el flujo arterial sea el adecuado.

En los casos severos (OBY <0,5) no está indicada la compresión porque puede reducir aún más el flujo arterial. La ablación venosa parece reducir la incidencia de recurrencia y puede facilitar la curación de las úlceras venosas de la pierna, aunque aún falta evidencia de estudios bien realizados. Un metaanálisis de estudios que incluyó a pacientes con úlceras venosas de la pierna mostró que el 45% de todas las úlceras se debe al reflujo venoso superficial solo, mientras que el 88% de los pacientes con úlcera venosa de la pierna tienen reflujo en el sistema superficial.

El reflujo superficial de la vena se puede tratar de forma ambulatoria con procedimientos tales como la escleroterapia o la ablación venosa mediante láser o radiofrecuencia. Debido al concepto de que la inflamación juega un papel en la patogénesis de las úlceras venosas de la pierna, dos pequeños ensayos aleatorizados y controlados evaluaron la eficacia de agregar a la compresión una dosis de 300 mg/día de aspirina por vía oral, lo cual llevó a resultados beneficiosos. Sin embargo, el tamaño pequeño de la muestra y los problemas relacionados para el estudio de la calidad (seguimiento corto y pobre descripción del placebo) limitan la capacidad de arribar a conclusiones con respecto a los beneficios y daños del uso regular de aspirina en estos casos.

Los autores indican aspirina a los pacientes con úlceras venosas de la pierna cuando no está contraindicada. A pesar de la falta de datos de ensayos aleatorizados y controlados, a menudo se utiliza el injerto de piel autóloga de espesor dividido para desbridar las UEI crónicas no infectadas que no cicatrizan, especialmente las úlceras venosas de la pierna, con una tasa de éxito de hasta el 90% a los 5 años.

Debido a que se ha demostrado que la cirugía (por ej., la ligadura y extracción de venas) reduce la incidencia de recurrencia de las úlceras venosas de las piernas, los pacientes con UEI crónicas que no han sanado a pesar del desbridamiento deben ser derivados a un cirujano vascular para considerar la intervención venosa. Para las úlceras venosas de la pierna causadas por venas varicosas pequeñas que no sean del tipo safeno se puede usar la intervención endovenosa junto con la compresión.

♦ Úlceras arteriales

El método más efectivo para acelerar la curación de las úlceras arteriales es restaurar el flujo sanguíneo local mediante la revascularización. Una revisión sistemática de la efectividad de la revascularización para las úlceras del pie mediante terapias endovasculares o técnicas quirúrgicas de bypass, o en pacientes con diabetes mellitus y enfermedad arterial periférica concluyó que no había datos suficientes para recomendar un método de revascularización sobre otro. La decisión de realizar un procedimiento endovascular o una cirugía de bypass abierta debe basarse en las características y preferencias del paciente, así como en la experiencia y preferencias del cirujano.

♦ Úlceras diabéticas y por presión de origen neuropático

La inspección cuidadosa del calzado del paciente puede ayudar a identificar el ajuste inadecuado, el desgaste o la presencia de cuerpos extraños que contribuyen a la formación de úlceras. En las úlceras neuropáticas es esencial la descarga de presión, la cual se puede lograr con el uso de moldes de contacto total (es decir, moldes no removibles), botas removibles, cilindros de contacto total instantáneo (es decir, cilindros de desplazamiento extraíbles) que se tornan no removibles por el agregado de yeso), botas de fibra de vidrio y sillas de ruedas y, en menor medida, con sandalias curativas, muletas y andadores.

En dos metanálisis, los métodos no removibles (moldes de contacto total o moldes instantáneos de contacto total) fueron más efectivos para la curación de las úlceras plantares que los métodos removibles. El uso de sistemas especializados que miden la presión de descarga mientras el paciente camina descalzo o con calzado puede ayudar a adaptar el tratamiento. Los pacientes también deben ser derivados a un especialista de pie y tobillo para considerar la corrección de cualquier anormalidad ósea. Sin embargo, muchos procedimientos quirúrgicos de descarga son más efectivos para prevenir las úlceras que para las úlceras activas.

♦ Tratamientos avanzados

Si una herida no responde al cuidado estándar (con una respuesta típicamente definida como la reducción del 30% en del tamaño de la herida para las úlceras venosas de la pierna y del 50% para las úlceras del pie diabético, dentro de las 4 semanas posteriores al inicio del tratamiento), está indicada la derivación a un especialista en heridas.

Para las úlceras venosas de la pierna se pueden considerar tratamientos complementarios que con el fin de acelerar la curación incluyen medicamentos orales como la pentoxifilina, la aspirina, la simvastatina y la sulodexida, así como productos a base de células y tejidos como el constructo de piel viva bicapa, la submucosa porcina del intestino delgado, una matriz sintética hecha de poli-N-acetilo glucosamina o el factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos.

Las terapias complementarias que pueden aplicarse a las úlceras del pie diabético incluyen el factor de crecimiento derivado de plaquetas, el plasma rico en plaquetas, las membranas placentarias, la membrana amiótica humana, el equivalente de piel bicapa, los sustitutos dérmicos de la piel, la terapia de la herida con presión negativa y la oxigenoterapia hiperbárica. Otras terapias prometedoras incluyen el ultrasonido, la estimulación eléctrica, la terapia de ondas de choque extracorpórea y la estimulación de la médula espinal.

Ubicación del paciente

Los pacientes con cualquier condición que ponga en peligro su extremidad o su vida deben ser hospitalizados y evaluados por un cirujano vascular o especialista en heridas. Los pacientes con infección sistémica y los  que tienen infección local expandida que no responde a los antibióticos orales deben ser hospitalizados para recibir antibióticos por vía intravenosa.

Los pacientes dependientes o incapaces de cuidar heridas pueden requerir internación domiciliaria o internación en un centro de enfermería especializada u hospital. Todos los demás pacientes pueden tratarse con un vendaje para heridas y descarga de la presión (cuando esté indicado), y ser derivados a su médico de atención primaria o especialista en heridas.

También se debe considerar la intervención de un ortopedista para evaluar el uso de un zapato ortopédico como medida preventiva. Finalmente, dada la carga de las UEI, los profesionales de la salud deben enfocarse no solo en la intervención temprana sino también en la prevención en los pacientes con riesgo de sufrir UEI.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti