La aparición de tumoraciones en el cuello es común. Se trata de lesiones anormales que se localizan debajo de la mandíbula, encima de la clavícula y en la profundidad de la piel. Pueden ser visibles, palpables o verse en estudios de imagen. La patología subyacente de estos nódulos no suele ser fácil de identificar.

Los nódulos en el cuello pueden desarrollarse a partir de procesos infecciosos, inflamatorios, congénitos, traumáticos, benignos o malignos.

A diferencia de los niños en quienes la causa más común de nódulos en el cuello es la infección, en los adultos , la causa más común es la malignidad. De hecho, hay abundante literatura que sugiere que la persistencia de una tumoración en el cuello de un adulto debe considerarse maligna hasta que se demuestre lo contrario.

Como tal, en los adultos es fundamental realizar más investigaciones porque puede ser la única manifestación de una malignidad de cabeza y cuello. La ubicación de la masa, los hallazgos en las imágenes y la historia son importantes a la hora del diagnóstico diferencial.  

Un examen completo de la cabeza y el cuello puede proporcionar detalles adicionales sobre la causa. Los componentes clave incluyen

> Características de la tumoración

-Tamaño

-Ubicación

-Calidad (suave, fluctuante, gomosa, firme)

-Movilidad (móvil, hipomóvil o inmóvil)

-Sensibilidad

> Cambios en la piel: eritema de la piel  , fijado a la piel

> Examen de la cabeza y cuello

•​ Piel: evaluar la cara y el cuero cabelludo en busca de lesiones, ulceraciones, eritema

•​ Cavidad oral y orofaringe: examine de la amígdala, paladar, faringe posterior, lengua, movilidad de la lengua, mucosa bucal y encía (retirar las dentaduras postizas u otras prótesis). Tener en cuenta eritemas, ulceraciones, disminución de los movimientos o asimetrías. La palpación de estas estructuras puede revelar lesiones ocultas.

•​ Nariz: examinar la parte externa de la nariz, la mucosa nasal, el tabique y los cornetes. Evaluar la sensibilidad de los senos paranasales

•​ Oído: evaluar la presencia de hipoacusia y derrames mediante el examen otoscópico

•​ Laringe: la palpación durante la deglución y la evaluación de la crepitación laríngea pueden revelar una patología subyacente.

•​ Nervios craneales

Solicitar estudios de imagen para pacientes con una masa en el cuello que se considere que tienen un riesgo mayor de malignidad. Las dos modalidades de imagen principales que se recomiendan son la tomografía computarizada (TC) con contraste o la resonancia magnética (RM):

• TC: es la modalidad de imagen más utilizada para la región craneocervical y es la prueba diagnóstica inicial de elección para pacientes con una tumoración persistente en el cuello. La TC tiene varias ventajas, que incluyen su amplia disponibilidad, rápida adquisición y bajo costo. Es una excelente prueba de imagen inicial debido a su capacidad para caracterizar la masa en relación con otras estructuras en la cabeza y el cuello, y evaluar la participación de los espacios profundos del cuello. Aunque la TC usa radiación ionizante, se considera aceptable en la población adulta.
   
• RM: igual que la TC, permite la localización precisa de la masa y puede caracterizar con precisión los tumores y la inflamación. Aunque ambos estudios son eficaces para la evaluación oncológica, la RM proporciona una visualización superior de los tejidos blandos y la posible extensión perineural. Sus ventajas incluyen la falta de exposición a la radiación, y la calidad de la imagen, que se conserva en los pacientes con arreglos dentales como coronas, cofias o implantes. Sin embargo, la RM es más costosa, difícil para los pacientes con claustrofobia, toma más tiempo (aproximadamente 30 minutos) y está contraindicada en pacientes con ciertos dispositivos médicos implantables como marcapasos.

Independientemente de la modalidad de imagen que se seleccione, el uso de sustancia de contraste es esencial a menos que exista una contraindicación, como alergia al contraste o insuficiencia renal. Rara vez hay algún beneficio adicional para ordenar una exploración sin contraste y por lo tanto debe evitarse. El contraste mejora la caracterización del nódulo, mapea los bordes y puede identificar mejor la relación del nódulo del cuello con los vasos principales.

La otra modalidad diagnóstica por imágenes de uso frecuente es la ecografía, que es la técnica de imagen menos invasiva y puede proporcionar una evaluación en tiempo real de la masa y muestreo guiado por imágenes. La ecografía puede caracterizar adecuadamente lesiones benignas, vasculares, inflamatorias y malignas, y es el estándar de oro para evaluar la tiroides. Sin embargo, hay varias desventajas al usar esta herramienta.

Una limitación es la evaluación de los espacios profundos del cuello´, y es altamente dependiente del operador. Por lo tanto, no se recomienda como primera opción. Las pocas excepciones a esto son el retraso en la obtención de la TC/RM, la contraindicación del uso de contraste o su necesidad como complemento para acelerar una biopsia por punción-aspiración con aguja fina (PAAF).

En los casos de diagnóstico incierto está indicada una biopsia. La PAAF representa el estándar de oro y debe ser la prueba inicial para la evaluación histológica. Es un procedimiento mediante el cual se utiliza una aguja de pequeño calibre (25 o 27) que se inserta en la masa para obtener una pequeña muestra.

La PAAF no expone a los pacientes a los riesgos de la anestesia. Puede hacerse con y sin guía de imagen utilizando una ecografía o una TC. Es muy precisa, segura, rentable, y proporciona un diagnóstico oportuno con menor morbilidad en comparación con una biopsia abierta.

Aunque la PAF de los nódulos del cuello es muy precisa, es posible que algunos resultados no brinden una respuesta definitiva; lo que puede ocurrir debido a que no hay suficiente cantidad de material lesional para que el patólogo haga un diagnóstico, que generalmente se describe como muestra inadecuada. La otra razón por la que esto puede ocurrir es cuando hay suficiente muestra pero las células obtenidas en ella no proporcionan un diagnóstico específico. En ambos casos, si el paciente presenta signos y síntomas de malignidad preocupantes o tienen un nódulo persistente en el cuello, se debe intentar repetir la PAAF antes de recurrir a una biopsia abierta.

Si los resultados de la PAAF son inadecuados o indeterminados para proporcionar un diagnóstico, se puede considerar una biopsia con aguja gruesa o central. En general, esta biopsia se realiza bajo anestesia local, utilizando una aguja de mayor calibre en comparación con la PAAF(14-18) para la extracción de tejido. También se puede optar por las biopsias con aguja gruesa cuando hay sospecha de linfoma, ya que permite una mayor apreciación de la arquitectura tisular. Sin embargo, las biopsias con aguja gruesa aumentan la posibilidad de trauma por su mayor calibre, además de aumentar el riesgo de siembra de tumores, siendo esta última la razón por la que está contraindicada en pacientes con sospecha de carcinoma de células escamosas (CCE).

Por otra parte, la forma más definitiva de obtener un diagnóstico es la biopsia abierta. Consiste en hacer una incisión en el cuello y extirpar toda o parcialmente la tumoración; lo que se hace bajo anestesia local y, a menudo, en un quirófano. Debido a que es más invasiva que una PAAF, se debe reservar para aquellos casos en los que la PAAF no ha podido brindar un diagnóstico o el patólogo requiere más tejido.

Ciertas pruebas de laboratorio pueden ser útiles y se solicitan acorde a la sospecha clínica de una enfermedad específica.

• Congénitos

• Quistes del conducto tirogloso: Son la anomalía congénita más frecuente de la región de la cabeza y cuello, y aunque se ven más comúnmente en niños, pueden estar presentes en el 7% de la población adulta. Estas malformaciones pueden desarrollarse en cualquier lugar entre la base de la lengua hasta la posición nativa del tiroides en el cuello. Más comúnmente, se presentan como quistes en la línea media, cerca del hueso hioides que se eleva con la protrusión de la lengua o la deglución. Estos quistes pueden ser observados en su evolución o extirparse quirúrgicamente mediante el procedimiento de Sistrunk, que implica la extirpación del quiste junto con una porción del hueso hioides.

• Quistes de la hendidura branquial: son una anomalía congénita que puede surgir desde la primera hasta la cuarta hendidura faríngea. Similar a los quistes del conducto tirogloso, suelen estar presentes al nacer pero se vuelven evidentes o sintomáticos en la niñez. En raras ocasiones, estos quistes pueden persistir hasta la edad adulta y, a menudo, se descubren cuando se vuelven sensibles, más grandes o inflamados después de una infección de las vías respiratorias superiores. También pueden infectarse y provocar un drenaje purulento hacia la piel o la faringe. El tratamiento consiste en la escisión quirúrgica.

• Malformaciones venolinfáticas

 - Higroma quístico (linfangioma): es una anomalía congénita benigna del sistema linfático que se presenta más comúnmente en los niños. Rara vez se presenta de novo en pacientes adultos. Estas malformaciones linfáticas pueden presentarse en cualquier parte de la región de la cabeza y el cuello, con dolor suave y fluctuante y agrandamiento de la tumoración del cuello. Se desconoce la causa, pero es probable que se deba a procesos adquiridos como infección, manipulación quirúrgica u obstrucción linfática. Estas tumoraciones se pueden observar o tratar mediante escleroterapia o cirugía.

• Malformaciones venosas: surgen de canales venosos anómalos y ectásicos y a menudo se presentan en la región de la cabeza y el cuello. Similar a los hemangiomas, las malformaciones venosas pueden estar presentes al nacer; sin embargo, tienden a crecer a medida que el paciente envejece, sin resolución espontánea. Dependiendo de su tamaño, arquitectura, ubicación y velocidad de flujo, pueden ser asintomáticos o causar una morbilidad significativa (dolor, incomodidad, sangrado con riesgo de vida o compromiso respiratorio). Las estrategias terapéuticas actuales son: cirugía, terapia con láser o escleroterapia.

- Seudoaneurismas o fístulas arteriovenosas: pueden ocurrir como resultado de un trauma cortante o penetrante en el cuello. Se presentan con dolor suave y pulsátil. La tumoración presenta un frémito o soplo. Estas masas son potencialmente letales y requieren tratamiento rápido para prevenir su ruptura o la disfunción neurológica. En el pasado, el tratamiento estándar era la reparación quirúrgica y la ligadura de la arteria carótida, pero actualmente, las técnicas endovasculares con colocación de stent han evolucionado como opciones efectivas.

• Infeccioso 

- Infección viral: diversos virus pueden causar linfadenopatía. Los más comunes que causan infecciones de las vías respiratorias superiores son: rinovirus, coronavirus e influenza. Las linfadenopatías resultantes suelen desaparecer dentro de las 3 a 6 semanas posteriores a la resolución sintomática.

• Bartonella henselae: es el agente etiológico de la enfermedad por arañazo de gato, y clásicamente, estos pacientes se presentan después de una mordedura/arañazo de un gato infectado. Los pacientes pueden desarrollar una lesión bulbosa o vesicular en el sitio de la inoculación, seguida de linfadenopatía ipsilateral en la región cervical, inguinal o axilar. El tratamiento habitual es un curso de 5 días de azitromicina.

- Linfadenitis cervical tuberculosa: la tuberculosis de los ganglios linfáticos es una de las manifestaciones extrapulmonares más frecuentes de la enfermedad. Puede estar causada por micobacterias tuberculosas o no tuberculosas y observarse en pacientes inmunocomprometidos o que han viajado recientemente a regiones endémicas. Suele presentarse como una tumoración cervical crónica e indolora sin signos aparentes de infección como calor o edema. Este hallazgo puede estar acompañado de otros signos constitucionales de tuberculosis, como sudores nocturnos, escalofríos y adelgazamiento involuntario.

• Tumor benigno

- Lipomas: son nódulos subcutáneos benignos de origen mesenquimatoso que pueden presentarse en la región de la cabeza y el cuello. Suelen ser lisos y móviles y asintomáticos. Pueden seguir en observación o ser extirpados quirúrgicamente.

- Nódulos tiroideos: son comunes y se pueden ver en el 65% de la población. La mayoría son benignos y suelen hallarse de manera inciderntal. El estándar de oro para evaluar un nódulo tiroideo es la ecografía. Los resultados se informan en base al puntaje TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting &  Data System). El manejo del nódulo tiroideo depende del tamaño del nódulo combinado con el puntaje  TI-RADS, que puede ser observación o indicación de una PAAF del nódulo. Los resultados de la PAAF son típicamente informados utilizando la Clasificación de Bethesda.

• Neoplasia maligna:

-  Neoplasia maligna del tracto aerodigestivo superior. Las neoplasias malignas en la cavidad oral, nasofaringe, orofaringe, cavidad sinonasal, hipofaringe y laringe pueden hacer metástasis en el cuello, con aspecto nodular. La malignidad más común es el CCE, que generalmente está causado por el alcohol, el tabaquismo y también por el virus del papiloma humano. La presentación del CCE en la cabeza y el cuello causado por el tabaquismo y el alcohol es bastante diferente a la del CCE ocasionada por el papilomavirus. El CCE causado por el cigarrillo y el alcohol se presenta con tumoraciones dolorosas en el cuello y el tracto aerodigestivo superior junto con otros síntomas como disfagia, odinofagia, cambios en la voz u otalgia. Por otro lado, los pacientes con CCE causado por el papilomavirus se presentan solo con una tumoración indolora en el cuello, y en su mayoría no tienen otros síntomas, suelen ser erróneamente diagnosticados como quiste de la hendidura branquial. El manejo de los cánceres del tracto aerodigestivo superior depende de la ubicación y el estadio del cáncer.

- Cáncer de tiroides: el tipo más común de cáncer de tiroides es el papilar. Otros cánceres de la glándula tiroides son los cánceres folicular, medular y anaplásico. En general, tiene un pronóstico muy bueno, con la excepción del carcinoma anaplásico. El tratamiento normalmente implica una tiroidectomía y puede incluir yodo radioactivo adyuvante basado en la patología.

-  Cáncer de las glándulas salivales: estos cánceres pueden originarse en las glándulas salivales principales (parótida, submandibular y sublingual) o menores (ubicadas en todo el tracto digestivo superior). El manejo típicamente implica la cirugía seguida de terapia adyuvante según la patología.

-  Linfoma: la linfadenopatía cervical es una de las manifestaciones más comunes del linfoma. El linfoma suele clasificarse como linfoma de Hodgkin y linfoma no Hodgkin. El linfoma Hodgkin generalmente implica ganglios linfáticos en el cuello, mientras que el no Hodgkin puede diseminarse a sitios extraganglionares, incluyendo las glándulas salivales mayores, los senos paranasales y el anillo de Waldeyer. Los signos de las imágenes no permiten diferenciar estas 2 formas. En general, el manejo implica la quimioterapia y, a veces, el agregado de terapia radiante.

- Metástasis de tumores malignos toracoabdominales: en ocasiones, las malignidades del abdomen y el tórax pueden hacer metástasis en un ganglio supraclavicular, conocido como nódulo de Virchow. El manejo de estos cánceres se basa en la malignidad.

• Enfermedades sistémicas:

- Síndrome de Sjogren: esta es una enfermedad autoinmune que comúnmente se presenta en la mujer mayor. Los pacientes típicamente se presentan con ojos y boca secos. Muchos muestran agrandamiento persistente de las glándulas submandibulares o parótidas. Los pacientes pueden tener niveles elevados de anticuerpos antineutrófilos y factor reumatoide, así como anticuerpos anti-Ro/SS-A o anti-La/SSB. Sin embargo, estos anticuerpos no son específicos del síndrome. El tratamiento está destinado a controlar los síntomas, incluyendo la sustitución tópica de lágrimas para la xeroftalmía, e higiene bucal para aumentar el caudal de la salivación.

- Sarcoidosis: este síndrome inflamatorio se caracteriza por el desarrollo de granulomas, lo que lleva a una cicatrización permanente o engrosamiento del tejido del órgano. Los signos y síntomas dependen de la ubicación de los granulomas, y hasta el 10%-15% de los pacientes pueden tener manifestaciones en la cabeza y el cuello. En muchos casos, la sarcoidosis se resolverá por sí sola; pero hay varias terapias incluyendo los esteroides, inmunosupresores y medicamentos antipalúdicos, que pueden controlar los síntomas y prevenir una mayor destrucción.

- Otras enfermedades autoinmunes: varias afecciones, incluida la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, la esclerodermia y la vasculitis pueden tener manifestaciones en la región de la cabeza y el cuello y pueden ser la única característica de presentación. Se necesitan pruebas de laboratorio para clasificar el tipo específico de la enfermedad autoinmune mientras que el manejo depende del tipo de enfermedad.

El manejo de una tumoración en el cuello depende de la causa subyacente. Debido a que la causa más común de una tumoración en el cuello es una infección, es razonable prescribir un antibiótico y reevaluar en 2 semanas. En los pacientes que no responden apropiadamente o tienen una recurrencia de la tumoración en el cuello se justifica hacer una evaluación adicional.

Hay varias causas de tumoraciones en el cuello, y puede ser muy difícil discernir una causa precisa. El uso de un enfoque sistemático generalmente dará como resultado un diagnóstico preciso y orientará el tratamiento adecuado. Una historia clínica cuidadosa y el examen físico pueden proporcionar pistas importantes en cuanto al diagnóstico y dictar la necesidad de seguimiento y evaluación con imágenes, biopsias de tejido y derivaciones a especialistas. La causa más importante que debe ser descartada es la malignidad.

En los casos en los que no se obtiene un diagnóstico, los pacientes deben ser monitoreados de cerca. Si la masa no se resuelve o recurre, se debe considerar la repetición del estudio y/o la derivación al especialista correspondiente.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti