Introducción

La morbilidad y la mortalidad por cirrosis hepática están aumentando en todo el mundo. El diagnóstico de cirrosis es importante para guiar el tratamiento, determinar el pronóstico y controlar las complicaciones en pacientes con enfermedad hepática crónica. La identificación de la cirrosis es importante para la prescripción de medicamentos, ya que su presencia alterará la farmacocinética de algunos fármacos.

Independientemente de la causa de la enfermedad hepática, la cirrosis es el resultado de una lesión hepática que provoca inflamación y fibrogénesis. Provoca distorsión de la arquitectura hepática, con nodularidad micro y macroscópica, que conduce a hipertensión portal. La cirrosis deja a los pacientes vulnerables a complicaciones potencialmente mortales, que incluyen sangrado por várices, ascitis, infección y carcinoma hepatocelular y, en última instancia, la muerte.

Características clínicas de la cirrosis

La mayoría de las enfermedades hepáticas crónicas son asintomáticas hasta que se desarrolla una cirrosis descompensada. Por lo tanto, el diagnóstico de cirrosis temprana requiere una sospecha clínica de enfermedad hepática. Los pacientes con riesgo de cirrosis incluyen aquellos con antecedentes de:

• Abuso crónico de alcohol
• Obesidad u otras características del síndrome metabólico
• Migración de países con altas tasas endémicas de hepatitis B crónica
• Factores de riesgo para la hepatitis C crónica, como antecedentes de uso de drogas por vía intravenosa
• Hemocromatosis.

Los síntomas clínicos de las personas con cirrosis temprana o compensada suelen ser inespecíficos e incluyen anorexia, pérdida de peso y fatiga. Los pacientes con cirrosis descompensada pueden presentar ictericia, confusión, distensión abdominal o aparición fácil de hematomas.

Los hallazgos clave en el examen físico de un paciente con enfermedad hepática crónica incluyen sarcopenia, angiomas en araña, un borde hepático firme, esplenomegalia, eritema palmar y agrandamiento de la parótida. Los signos de cirrosis descompensada son más evidentes, como ascitis, ictericia y colgajo hepático.

Enfoque de las pruebas

La prueba estándar de oro para el diagnóstico de la cirrosis ha sido la biopsia hepática; sin embargo, debido a su invasividad, sus complicaciones raras pero graves y su costo, ahora se usa con menos frecuencia. Hoy en día, la evaluación clínica cuidadosa, los marcadores bioquímicos y las imágenes pueden proporcionar una evaluación confiable de un paciente con cirrosis.

Marcadores bioquímicos

El término 'pruebas de función hepática' se usa comúnmente para agrupar los parámetros bioquímicos:

• Aspartato aminotransferasa (AST)
• Alanina aminotransferasa (ALT)
• Gamma-glutamil transferasa
• Fosfatasa alcalina

Puede haber un enfoque excesivo en estas pruebas cuando se investiga la presencia de enfermedad hepática. Si bien las alteraciones en las pruebas de función hepática pueden proporcionar pistas sobre la etiología de la enfermedad hepática crónica, la función sintética es más específica para detectar la presencia y la gravedad de la cirrosis.

• Las aminotransferasas (AST y ALT) pueden estar moderadamente elevadas en la enfermedad hepática crónica, pero a menudo son normales en la cirrosis avanzada. Por lo general, la ALT es más alta que la AST, pero si el alcohol es el principal contribuyente a la cirrosis, esta proporción se puede revertir con una concentración de AST que duplica la de la ALT.
   
• La fosfatasa alcalina suele estar elevada en la cirrosis. Se observan concentraciones más altas en pacientes con cirrosis secundaria a enfermedad colestásica, como colangitis esclerosante primaria y colangitis biliar primaria.
   
• La gamma-glutamil transferasa también aumenta en la hepatopatía colestásica, pero es menos específica. El factor de confusión más significativo es la enfermedad hepática alcohólica (ingesta reciente o crónica de alcohol) que puede aumentar significativamente la concentración.

La evaluación bioquímica de la función sintética hepática es una herramienta valiosa en la detección de cirrosis en un paciente. Los marcadores de la función sintética hepática incluyen albúmina sérica y estudios de coagulación.

• La concentración de albúmina cae a medida que avanza la cirrosis. Sin embargo, puede reducirse en estados inflamatorios, desnutrición, enteropatía perdedora de proteínas o insuficiencia cardiaca.
   
• El tiempo de protrombina y el INR se elevan por la alteración de la función sintética hepática. Esto explica la presencia de coagulopatía en la enfermedad hepática establecida.
   
• Aunque la bilirrubina sérica puede ser normal en la cirrosis compensada, una concentración creciente se correlaciona con la progresión de la enfermedad.

Marcadores hematológicos

Un marcador sensible de cirrosis es la trombocitopenia. Esto es secundario al secuestro esplénico y la esplenomegalia congestiva resultante de la hipertensión portal. Un recuento de plaquetas de menos de 150 x 10 9 /L suele ser el primer marcador de cirrosis, pero surgen otras citopenias a medida que avanza la enfermedad.

Pruebas de fibrosis

Existen varias pruebas que combinan parámetros séricos y clínicos para predecir la presencia de cirrosis. Las pruebas indirectas de fibrosis sérica incluyen la relación AST:ALT, el índice de relación AST a plaquetas (puntuación APRI) y, en la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD), la puntuación de fibrosis FIB-4 y NAFLD. La proporción normal de AST:ALT es inferior a 1, por lo que una puntuación superior a 1 sugiere fibrosis avanzada o cirrosis.

La puntuación APRI está validada en hepatitis virales crónicas. Una puntuación APRI superior a 1 tiene una sensibilidad del 76 % y una especificidad del 72 % para predecir la cirrosis.

El FIB-4 es una combinación de edad, AST y recuento de plaquetas, mientras que la puntuación de fibrosis NAFLD es una combinación de edad, índice de masa corporal, presencia o ausencia de diabetes, concentraciones séricas de aminotransferasa, recuento de plaquetas y albúmina sérica. Estos puntajes son útiles para descartar la presencia de fibrosis avanzada con valores predictivos negativos superiores al 90%.

Las pruebas patentadas para la fibrosis incluyen Fibrotest, la puntuación mejorada de fibrosis hepática (ELF), Fibrospect II y Hepascore, que se desarrolló en Australia Occidental. 1 Estas puntuaciones compuestas utilizan una variedad de parámetros clínicos y marcadores séricos especializados, algunos de los cuales solo están disponibles en centros de referencia terciarios.

Ultrasonido

La ecografía abdominal es generalmente la primera modalidad de imagen recomendada cuando se sospecha una enfermedad hepática. Está ampliamente disponible, es de bajo costo y tiene buena sensibilidad para excluir la obstrucción biliar. Las características sugestivas de cirrosis en la ecografía incluyen un borde hepático nodular, esplenomegalia, dilatación de la vena porta y recanalización de la vena umbilical. Las limitaciones incluyen pasar por alto la esteatosis hepática leve (<2.5 a 20%).

Elastografía

La elastografía es una modalidad de imagen relativamente nueva, pero ahora ampliamente utilizada para estimar de forma no invasiva la rigidez del hígado. El aumento de la rigidez del hígado se correlaciona con una fibrosis más avanzada. La elastografía no determina la causa de la cirrosis, pero al medir la velocidad de propagación de las ondas mecánicas a través del parénquima hepático, puede dar una medida de la rigidez del hígado. La elastografía está disponible junto con la evaluación por ultrasonido en muchas prácticas de radiología o como FibroScan en la mayoría de los centros de referencia terciarios.

Existen dos tipos diferentes de técnicas de elastografía, basadas en ultrasonido o resonancia magnética.

• El ultrasonido genera ondas transversales que viajan a través del tejido hepático a una velocidad determinada por la rigidez del tejido. Cuanto más rápida sea la velocidad, mayor será la rigidez del hígado.
   
• En la elastografía con MRI, la vibración mecánica produce ondas en el hígado que se convierten en un mapa de rigidez del tejido. Esta técnica aún no está ampliamente disponible debido a su costo.

La elastografía transitoria, conocida por su nombre comercial FibroScan (Echosens), es la forma de elastografía más utilizada. Es una forma unidimensional de elastografía de onda transversal que mide la rigidez en kilopascales (kPa). Los resultados oscilan entre 2,5 y 75 kPa, con un valor normal de aproximadamente 5 kPa. Los puntos de corte para la gravedad de la fibrosis (F0-F4) varían según la etiología de la enfermedad hepática y se validan mejor en la hepatitis viral crónica. En la fibrosis en estadio 2 o 3, la rigidez es de 7 a 11 kPa y en la fibrosis en estadio 4 (cirrosis) es de más de 11 a 14 kPa. Las limitaciones de FibroScan incluyen su baja confiabilidad en pacientes con obesidad, ascitis y rigidez artificialmente elevada debido a inflamación hepática severa o esteatosis.

Biopsia hepática

La biopsia hepática rara vez se necesita para el diagnóstico de cirrosis, pero aún tiene un papel en el diagnóstico definitivo de la causa subyacente de la enfermedad hepática. Se realiza de forma percutánea con guía ecográfica tras comprobar que no exista una coagulopatía importante.

Una biopsia hepática transyugular realizada en un centro de referencia terciario, es más segura en pacientes con mayor riesgo de hemorragia. También permite la medición del gradiente de presión de la vena hepática, que es la medida más precisa de la hipertensión portal, pero se utiliza principalmente en la investigación más que en la práctica clínica.

Vigilancia

Una vez que se realiza el diagnóstico de cirrosis, es importante controlar el deterioro de la función hepática o las complicaciones. Esto incluye la derivación a un gastroenterólogo para considerar la gastroscopía para buscar várices esofágicas. Estas se desarrollan como una complicación de la hipertensión portal y son una causa importante de mortalidad en pacientes con cirrosis. El tratamiento preventivo de las várices con un betabloqueante no selectivo o ligadura con banda reduce el riesgo de hemorragia y morbilidad.

Los pacientes con cirrosis deben tener vigilancia para el carcinoma hepatocelular. Las guías recomiendan una ecografía abdominal semestral para detectar la presencia de una nueva lesión hepática y la derivación urgente a un hepatólogo si se sospecha carcinoma hepatocelular. Ya no se recomienda medir la alfafetoproteína como prueba de detección. El carcinoma hepatocelular suele ser asintomático hasta que está muy avanzado, por lo que la vigilancia permite un diagnóstico más temprano, mejores opciones de tratamiento y una mejor supervivencia.

Referencia al especialista

Se debe considerar la derivación a un hepatólogo para la evaluación de todos los pacientes con cirrosis hepática, cuando el diagnóstico de enfermedad hepática crónica es incierto y para el manejo de las complicaciones. Los pacientes con cirrosis temprana o bien compensada tienen un buen pronóstico, particularmente si la enfermedad hepática subyacente se controla mediante el tratamiento de la hepatitis B o C crónica o la modificación del estilo de vida, como dejar de beber alcohol. La intervención temprana puede estabilizar la progresión de la enfermedad y ayudar a evitar o retrasar la descompensación hepática.