Para los especialistas en cuidados intensivos, la insuficiencia hepática plantea desafíos complejos a diferencia de otras enfermedades críticas.
Un nuevo conjunto de recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de la insuficiencia hepática se presenta en la edición de marzo de Critical Care Medicine, la revista oficial de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM). La revista es publicada en la cartera de Lippincott por Wolters Kluwer. Las directrices se presentan en el 49º Congreso de Cuidados Críticos de SCCM.
Las nuevas pautas reúnen recomendaciones para especialistas en cuidados críticos que manejan la amplia gama de afecciones y complicaciones planteadas por la insuficiencia hepática, un trastorno grave de los órganos que conlleva un alto riesgo de muerte y para el cual el trasplante de hígado puede ser el único tratamiento definitivo. Rahul Nanchal, MD, MS, FCCM, de Medical College of Wisconsin, Milwaukee, y Ram Subramanian, MD, FCCM, del Hospital de la Universidad de Emory fueron copresidentes del Comité de Pautas.
Recomendaciones sobre insuficiencia hepática en cinco áreas clave
Al igual que con todas las pautas de SCCM, el Comité multidisciplinario de expertos internacionales siguió un enfoque riguroso para revisar la mejor evidencia disponible y desarrollar pautas de consenso para responder a un conjunto definido de preguntas clínicas.
Se abordan dos formas de insuficiencia hepática.
- La insuficiencia hepática aguda (ALF) es una afección potencialmente mortal asociada con la pérdida rápida de la función hepática, durante un período de días o semanas, en una persona previamente sana.
- La insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF) se desarrolla en un paciente con enfermedad hepática crónica preexistente.
Los pacientes críticos con enfermedad hepática corren el riesgo de manifestaciones únicas que afectan a diversos sistemas de órganos. "Las estrategias utilizadas para manejar las complicaciones de los órganos en la enfermedad crítica general no siempre son aplicables al cuidado del paciente con insuficiencia hepática", según la declaración de la guía.
A través de una revisión formal y un proceso de desarrollo de directrices, el Comité aprobó 29 recomendaciones basadas en evidencia en cinco áreas:
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Preguntas fundamentales
- Pregunta: En pacientes críticos con ALF o ACLF, ¿deberíamos recomendar el uso de hidroxietilalmidón o gelatina para la reanimación inicial versus las soluciones cristaloides?
Recomendación:
Recomendamos no usar hidroxietilalmidón para la reanimación inicial con líquidos de pacientes con ALF o ACLF (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
Razón fundamental:
Aunque la evidencia disponible está limitada por la indirecta porque se incluyeron pocos pacientes con insuficiencia hepática, los metanálisis de los ensayos disponibles en pacientes críticos sugieren que no hay beneficio del hidroxietilalmidón sobre los cristaloides. Los almidones pueden exacerbar la coagulopatía en la insuficiencia hepática y no existe una justificación fisiológica convincente para su uso en pacientes con insuficiencia hepática.
- Pregunta: En pacientes en estado crítico con ALF o ACLF que permanecen hipotensos a pesar de la reanimación con líquidos, ¿se debe usar norepinefrina como agente vasopresor de primera línea?
Recomendación:
Recomendamos usar norepinefrina como vasopresor de primera línea en pacientes con ALF o ACLF que permanecen hipotensos a pesar de la reanimación con líquidos, o aquellos con hipotensión profunda e hipoperfusión tisular, incluso si la reanimación con líquidos continúa (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
Razón fundamental:
Los pacientes con insuficiencia hepática exhiben circulación hiperdinámica y los estados de shock en estos pacientes se caracterizan típicamente por una fisiología distributiva.
A pesar de la escasez de estudios directamente relacionados con la insuficiencia hepática, la evidencia indirecta de los ensayos en otros estados distributivos, como el shock séptico, sugiere que la noradrenalina es superior en comparación con la dopamina revertiendo la hipotensión y está asociada con una menor mortalidad y riesgo de arritmias.
La epinefrina puede causar vasoconstricción esplácnica y aumentar el riesgo de isquemia mesentérica y hepática en el contexto de insuficiencia hepática. Los estudios que comparan la vasopresina como agente de primera línea con otros agentes vasoactivos no están disponibles.
- Pregunta: En pacientes críticos con ALF o ACLF sometidos a procedimientos invasivos o quirúrgicos, ¿deberíamos usar INR, recuento de plaquetas o nivel de fibrinógeno versus pruebas viscoelásticas (tromboelastografía / tromboelastometría rotacional [TEG / ROTEM]) para evaluar el riesgo de hemorragia?
Recomendación:
Recomendamos realizar pruebas viscoelásticas (TEG / ROTEM), en lugar de medir la relación internacional normalizada (INR), plaquetas, fibrinógeno, en pacientes críticos con ALF o ACLF sometidos a procedimientos (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
Razón fundamental:
La cuantificación de INR, recuento de plaquetas y fibrinógeno no proporciona una evaluación constante de la función hemostática general y el riesgo de sangrado. El uso rutinario de las pruebas viscoelásticas es una forma bien establecida de determinar el estado de coagulación global en circunstancias como la cirugía de trasplante de hígado.
Permite la evaluación global y funcional en tiempo real de la actividad alterada de las vías pro y anticoagulantes, identificando la función plaquetaria, la hiperfibrinólisis y la disolución prematura del coágulo. En un ensayo abierto, aleatorizado y controlado, la transfusión de productos sanguíneos guiada por pruebas viscoelásticas en comparación con la guiada por la cuantificación de INR o recuento de plaquetas resultó en una cantidad significativamente menor de pacientes transfundidos sin un aumento en las complicaciones hemorrágicas.
- Pregunta: En pacientes críticos con ALF o ACLF, ¿deberíamos usar nuevos agentes de coagulación (complejos de protrombina, agonistas del receptor de trombopoyetina, antifibrinolíticos) para lograr objetivos hematológicos previos al procedimiento o antes de la cirugía para reducir las complicaciones hemorrágicas / transfusiones?
Recomendación:
Recomendamos no usar Eltrombopag en pacientes con LCAF con trombocitopenia antes de la cirugía / procedimientos invasivos (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
Razón fundamental:
La trombocitopenia es común en ACLF. Aunque Eltrombopag aumentó el recuento de plaquetas y evitó las transfusiones de plaquetas en significativamente más pacientes en comparación con el placebo en pacientes con enfermedad hepática crónica sometidos a procedimientos invasivos electivos, también se asoció con eventos trombóticos del sistema venoso portal que dieron como resultado la terminación temprana del ensayo .
Aunque los datos sobre otros nuevos agentes de coagulación, como el concentrado de complejo de protrombina, no están disponibles para pacientes con ALF / ACLF, su uso debe verse atenuado por la incapacidad de determinar los trastornos en la hemostasia por los índices tradicionales como INR, fibrinógeno y recuento de plaquetas.
- Pregunta: ¿En pacientes críticos con ACLF que desarrollan síndrome hepatorrenal (HRS) debemos usar vasopresores?
Recomendación:
Recomendamos usar vasopresores, en lugar de no usar vasopresores, en pacientes críticamente enfermos con ACLF que desarrollan HRS (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
Razón fundamental:
El síndrome hepato-remal (HRS) es una forma distinta de lesión renal en pacientes con cirrosis y ascitis. Ocurre en aproximadamente el 20% de los pacientes hospitalizados con cirrosis y AKI y augura un pronóstico muy pobre.
En ausencia de trasplante de hígado, los agentes vasoconstrictores combinados con albúmina siguen siendo una intervención común. Los pacientes que reciben terlipresina tienen más probabilidades de sobrevivir que los que reciben placebo, sin embargo, la evidencia disponible es insuficiente para recomendarla sobre otros vasoconstrictores (norepinefrina o la combinación de midodrina y octreotida).
- Pregunta: En pacientes críticos con ALF o ACLF e hiperglucemia, ¿debemos apuntar a un control glucémico muy estricto (80-109 mg / dL) o convencional (110-180 mg / dL)?
Recomendación:
Recomendamos apuntar a una glucemia sérica de 110-180 mg / dL en pacientes con ALF o ACLF (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
Razón fundamental:
La evidencia no sugiere el beneficio de un control de glucosa muy estricto en comparación con el control de glucosa convencional. El control muy estricto de la glucosa se asocia con un mayor riesgo de hipoglucemia. Además, los pacientes con ALF / ACLF corren el riesgo de hipoglucemia y los riesgos de hipoglucemia en esta población pueden subestimarse (10). El manejo glucémico en estos pacientes debe incorporar la prevención de la hipoglucemia para optimizar los resultados.
Aunque las directrices reflejan la investigación más reciente sobre cada tema, la mayoría de las recomendaciones se basan en "evidencia indirecta de baja calidad"; para algunas preguntas clínicas, no se pudo hacer una recomendación basada en evidencia.
El Comité destaca áreas que necesitan más investigación para informar mejor la práctica clínica. Si bien reconoce las limitaciones de las recomendaciones con respecto a los desafíos complejos en pacientes críticamente enfermos con ALF / ACLF, los autores de la Guía concluyen: "Nuestro enfoque condujo a la generación de un documento contemporáneo que puede usarse como referencia para los médicos".