Embora as definições de IHAC sejam diferentes, a maioria leva em consideração o papel dos eventos precipitantes hepáticos e extra-hepáticos e incluem falência de órgãos extra-hepáticos.

A definição europeia, proposta pelo Consórcio da Associação Europeia para o Estudo do Fígado - Insuficiência Hepática de Cromo (EASL-CLIF), que inclui insuficiência orgânica extra-hepática, aplica-se apenas a pacientes com CHDA, com ou sem descompensação prévia, e não exclui eventos precipitantes extra-hepáticos.

A definição é baseada em uma investigação prospectiva envolvendo 1.343 pacientes consecutivos hospitalizados para CHADA. As falhas de órgãos são identificadas usando a pontuação Sequential Morgan Failure Assessment modificada (sistema de pontos do consórcio EASL-CLIF), que considera as funções do fígado, rim e cérebro, bem como coagulação, circulação e respiração, que permite que os pacientes sejam estratificados em subgrupos de diferentes riscos de morte.

A coagulação é incluída na pontuação porque a coagulação pode não apenas refletir o grau de insuficiência hepática em pacientes com inflamação sistêmica grave ou sepse.

A definição europeia inclui pacientes com alto risco de morte até 28 dias após a admissão ao hospital (pacientes apenas com insuficiência renal; aqueles com insuficiência de órgão não renal apenas, se associada a disfunção renal ou cerebral; e aqueles com ≥ 2 falhas orgânicas.

De acordo com o número de falhas orgânicas no momento do diagnóstico, os pacientes com CHDA foram estratificados em 4 graus prognósticos: sem IHAC e com IHAC graus 1, 2 e 3.

Em um estudo envolvendo 1.322 pacientes inscritos prospectivamente, o Grupo de Estudo Chinês de Hepatite B Grave desenvolveu uma definição para IHAC devido ao vírus da hepatite B. Esta definição é muito semelhante à definição europeia de IHAC.

Como a definição europeia, a definição da IHAC do Consórcio Americano para o estudo de doença hepática em estágio terminal se aplica apenas a pacientes com CHDA e não exclui eventos precipitantes extra-hepáticos.

Por outro lado, considera a falência de órgãos (definida por choque, encefalopatia hepática grau 3 ou 4, ou necessidade de diálise ou ventilação mecânica) como componentes da síndrome. A definição é baseada em uma investigação de 507 pacientes com cirrose e infecção em curso.

A definição de IHAC foi baseada na presença de ≥2 falências de órgãos extra-hepáticos. Esta definição foi validada em uma grande coorte norte-americana de pacientes infectados e não infectados com cirrose.

Ao contrário das outras definições, a definição da Associação do Pacífico Asiático para o Estudo do Fígado não inclui falência de órgãos extra-hepáticos. Em vez disso, a definição é baseada nas opiniões de especialistas que consideraram IHAC uma lesão hepática aguda (por exemplo, reativação do vírus da hepatite B ou hepatite alcoólica aguda), manifestada com icterícia e coagulopatia, e que em 4 semanas, é complicada por ascite clínica, encefalopatia ou ambas.

A definição se aplica apenas a pacientes sem história de descompensação e àqueles com doença hepática crônica não cirrótica. Consequentemente, os pacientes com descompensação prévia e aqueles com CHDA não estão incluídos na definição.

Lesões extra-hepáticas, como sepse ou sangramento gastrointestinal, não são consideradas condições que precipitam a IHAC, mas são consideradas complicações dessa síndrome. A insuficiência orgânica extra-hepática é considerada as manifestações progressivas de IHAC ou complicações infecciosas, mas não como componentes da síndrome.

Em estudo europeu que utilizou critérios europeus e incluiu pacientes hospitalizados com CHDA, a IHAC estava presente em 22,6% dos pacientes na admissão e em outros 8,3% se desenvolveu durante a internação.

A IHAC recentemente desenvolvido ocorreu dias após a admissão (intervalo máximo de 2 semanas), indicando que a IHAC em pacientes com cirrose ocorre simultaneamente ou imediatamente após a descompensação aguda.

A IHAC foi particularmente prevalente em pacientes com cirrose alcoólica; 60% dos pacientes apresentaram doenças hepáticas precipitantes (hepatite alcoólica), condições precipitantes extra-hepáticas (na maioria das vezes infecções) ou ambas. O fato de que 40% dos pacientes restantes não tiveram um evento precipitante clinicamente identificável é consistente com a ideia de que a IHAC pode ocorrer por razões ainda desconhecidas.

Em pacientes com IHAC, as taxas de mortalidade livre de transplante em 28 dias e 90 dias foram de 32,8% e 51,2%, respectivamente, e em pacientes sem IHAC, as taxas foram de 1,8% e 9, 8%, respectivamente. A prevalência de IHAC e a taxa de mortalidade associada também foram altas em estudos de grande escala conduzidos fora da Europa, mas usando critérios europeus.

Foi descoberto que em poucos dias o distúrbio pode ter curso, resolução, melhora ou piora variável ou seguir uma evolução constante. Consequentemente, o prognóstico para pacientes com cada grau de IHAC foi menos preciso quando estimado 3 a 7 dias após o diagnóstico do que quando estimado posteriormente.

Em um estudo norte-americano que usou a definição norte-americana de IHAC em pacientes hospitalizados não seletivamente por CHAD, a prevalência de IHAC foi de 10%, e a taxa de mortalidade em 30 dias, 41% (vs. 7% de mortalidade na ausência da síndrome ) Portanto, a prevalência difere de acordo com a definição utilizada.

Na Ásia, um fator precipitante comum para IHAC é um surto de infecção pelo vírus da hepatite B. Em um estudo usando os critérios da IHAC da Ásia-Pacífico, 76% dos pacientes com cirrose e IHAC relacionada ao vírus da hepatite B A hepatite B teve complicações, incluindo infecção bacteriana ou fúngica (32% dos pacientes), síndrome hepatorrenal (15%) e sangramento gastrointestinal (9%). As taxas de mortalidade em pacientes livres de transplante em 28 e 90 dias foram 27,8% e 40,0%, respectivamente.

Um estudo da Veterans Health Administration envolvendo uma grande série de pacientes com cirrose compensada investigou a recém-desenvolvida IHAC e comparou as definições da Ásia-Pacífico e da Europa.

A taxa de incidência de IHAC foi de 5,7 casos / 1.000 pessoas-ano de acordo com os critérios da Ásia-Pacífico e 20,1 / 1.000 pessoas-ano de acordo com os critérios europeus. As taxas de mortalidade em 28 e 90 dias após IHAC foram de 41,9% e 56,1%, respectivamente, com os critérios da Ásia-Pacífico e 37,6% e 50,4%, respectivamente, com a definição europeia.

A fisiopatologia da IHAC é amplamente desconhecida, mas acredita-se que a inflamação sistêmica esteja envolvida.

Pacientes com IHAC apresentam inflamação sistêmica intensa e estresse oxidativo, ao contrário dos pacientes que apresentam descompensação aguda, mas sem falência orgânica.

Os estudos da IHAC mostraram que a inflamação sistêmica está diretamente correlacionada com a gravidade da síndrome; quanto maior a intensidade da inflamação sistêmica, maior o número de falências orgânicas e maior a mortalidade em curto prazo.

As infecções bacterianas e a hepatite alcoólica aguda são dois precipitantes da inflamação sistêmica que costumam estar associados à IHAC. Os mecanismos pelos quais o sangramento gastrointestinal pode precipitar IHAC são menos claros. No entanto, sangramento intenso pode causar hepatite isquêmica, que produz necrose celular e liberação de estímulos inflamatórios.

Por outro lado, o sangramento gastrointestinal confere uma predisposição ao desenvolvimento de infecções bacterianas. Em 40% dos pacientes com cirrose, que têm inflamação sistêmica e IHAC sem quaisquer condições precipitantes identificáveis, pode ocorrer a translocação de subprodutos bacterianos do lúmen intestinal para a circulação sistêmica.

A pontuação do modelo para doença hepática em estágio terminal com a adição do nível de sódio sérico (MELD-Na), mais as pontuações com base no número de órgãos em falha, fornecem um prognóstico. preciso para pacientes individuais com IHAC. O principal princípio terapêutico é diagnosticar e tratar o evento precipitante e, em seguida, fornecer terapia de suporte.

O suporte de órgãos deve ser feito em unidade de terapia intensiva, com cuidados supervisionados por hepatologistas especialistas, o que pode beneficiar pacientes com falência de um ou mais órgãos com risco de vida, que não respondem à terapia padrão.

Muitas recomendações terapêuticas são baseadas na prática clínica ou em estudos envolvendo pacientes criticamente enfermos sem cirrose. No futuro, diferentes terapias podem ser validadas, dependendo do evento precipitante (hepático ou extra-hepático).

> Infecção bacteriana ou fúngica

A prevalência de infecções, precipitantes ou complicações da síndrome, é quase 50% em pacientes com IHAC e 70% em pacientes com ≥3 falências de órgãos. Os micróbios causadores mais comuns são bactérias, mas também pode ocorrer infecção fúngica.

O tratamento das infecções deve ser iniciado o mais rápido possível. A escolha da terapia antimicrobiana. Baseia-se no organismo isolado (se houver), no local da infecção suspeita, no local de aquisição e nos padrões locais de suscetibilidade aos antimicrobianos.

> Hemorragia aguda por varizes

O tratamento médico padrão inclui a combinação de um vasoconstritor seguro (terlipressina, somatostatina ou análogos, como octreotida ou vapreotida, administrado a partir do momento da admissão e mantido por 2 a 5 dias) e terapia endoscópica (de preferência ligadura endoscópica do varizes, realizada durante endoscopia diagnóstica, menos de 12 horas após a admissão), juntamente com a profilaxia antibiótica de curta duração, com ceftriaxona. O único vasoconstritor atualmente disponível nos EUA é o octreotide.

> Hepatite alcoólica

A terapia com prednisolona é indicada para pacientes com hepatite alcoólica grave. O escore de Lille é usado para a identificação precoce de pacientes que não respondem ao tratamento. A pontuação é calculada com base na idade, valores de bilirrubina e albumina, tempo de protrombina, função renal basal e alteração nos níveis de bilirrubina entre os dias 0 e 7 de terapia com prednisolona.

A pontuação varia de 0 a 1. Uma pontuação ≥0,45 no sétimo dia de tratamento indica que não há melhora na resposta à prednisolona e que a probabilidade de sobrevida em curto prazo é baixa, em comparação com os respondentes; o tratamento deve ser interrompido.

Uma pontuação <0,45 indica uma resposta positiva ao tratamento, que deve ser continuado por 28 dias. A resposta à prednisolona está negativamente correlacionada com o número de falências orgânicas no início do estudo.

> Reativação do vírus da hepatite B

Em todos os pacientes com hepatite por infecção pelo vírus da hepatite B na apresentação, os nucleosídeos ou análogos de nucleotídeos devem ser iniciados imediatamente, enquanto se aguarda a confirmação da infecção, com base no nível de DNA viral. Devem ser usados ??medicamentos antivirais potenciais, como tenofovir, tenofovir, alafenamida ou entecavir.

>  Suporte cardiovascular

Nos países ocidentais, a lesão aguda de órgão mais comum é a do rim.

O tratamento da IHAC em pacientes com lesão renal aguda inclui abstinência de diuréticos e expansão de volume (com albumina intravenosa), bem como urinálise para determinar se a lesão renal é necrose tubular aguda ou síndrome hepatorrenal tipo 1.

Se não houver resposta à expansão de volume, o tratamento com um vasoconstritor (terlipressina ou norepinefrina) deve ser iniciado, principalmente se a urinálise apontar para síndrome hepatorrenal tipo 1. A probabilidade de uma resposta renal à terapia vasoconstritora está inversamente relacionada. com o número de órgãos em falha no início do estudo. Para o tratamento de choque persistente, o agente vasopressor de primeira linha é a norepinefrina.

> Tratamento da encefalopatia

Se a via aérea não puder ser protegida, a intubação será necessária.

O tratamento inicial é com lactulose, tendo cautela para não causar diarreia abundante. Um suplemento útil à lactulose oral é a administração de enemas para limpar o intestino. Quando a encefalopatia hepática grave é refratária à lactulose, a diálise com albumina pode ser usada.

> Suporte extracorpóreo de fígado

Dois grandes ensaios clínicos randomizados mostraram que a diálise de albumina, em comparação com o tratamento médico padrão, não melhorou a sobrevida em curto prazo dos pacientes com IHAC. Mais recentemente, o dispositivo de assistência hepática extracorpórea incorporando hepatócitos não foi mais eficaz do que o tratamento padrão.

Ensaios randomizados estão em andamento para avaliar a troca de plasma (por exemplo, APACHE) e estratégias que visam a troca de albumina e eliminação de endotoxinas (teste DIALIVE) em pacientes com IHAC.

> Transplante de fígado

A taxa de sobrevivência de 1 ano após o transplante de fígado em pacientes com IHAC e 1 ou 2 falência(s) de órgãos não difere significativamente da taxa em pacientes sem IHAC.

Para pacientes com ≥3 órgãos em falha, a taxa de sobrevivência de 1 ano após o transplante pode chegar a 80%, em comparação com uma taxa de sobrevivência <20% em pacientes não transplantados. Esses dados fornecem evidências convincentes a favor do transplante para pacientes com IHAC.