El consumo de alcohol ha aumentado en los últimos 30 años y se prevé que seguirá aumentando. Al mismo tiempo, ha habido una mayor incidencia de enfermedad hepática asociada al alcohol (EHA).

El consumo de alcohol, independientemente de la cantidad, conduce a años de pérdida de salud en todas las poblaciones cuando se considera la fuerte asociación entre el consumo y la carga general de enfermedad.

Dada la creciente incidencia de EHA y la mortalidad asociada, es imperativo estudiar los factores subyacentes que impulsan estas tendencias. Este artículo resume el diagnóstico y manejo de la EHA, con un enfoque en varias herramientas de detección y pronóstico y tratamientos para la hepatitis asociada al alcohol.

El consumo de alcohol es un factor de riesgo importante para diversas enfermedades a nivel mundial y está vinculado a más de 200 procesos de enfermedades agudas y crónicas. También es una de las causas más comunes de enfermedad hepática crónica.

De 1990 a 2017, el consumo anual de adultos per capita aumentó en 0,6 litros y se prevé que alcance los 7,6 litros en 2030. Se espera que el consumo de alcohol continúe aumentando, predominantemente en países de ingresos medios y altos como India, China, y los Estados Unidos.

Al mismo tiempo que el aumento del consumo de alcohol, ha aumentado la incidencia de enfermedad hepática asociada al alcohol (EHA). Debido a la mejor detección, disponibilidad de tratamiento e intervenciones de salud pública, ha habido una disminución en otras causas de enfermedades hepáticas crónicas adquiridas, como la infección crónica por el virus de la hepatitis C, que solía ser una de las razones más comunes para los trasplantes de hígado a nivel mundial.

La EHA se presenta como un amplio espectro de trastornos, desde hígado graso o esteatosis (con o sin esteatohepatitis) hasta formas severas de daño hepático, incluyendo hepatitis asociada al alcohol (HA), cirrosis y carcinoma hepatocelular.

Se cree que la EHA es responsable de casi la mitad de las muertes relacionadas con el hígado a nivel mundial.

Según el informe de estado mundial del alcohol de 2018 publicado por la Organización Mundial de la Salud, la HA y la cirrosis hepática se asocian con una tasa de mortalidad particularmente alta, que llega hasta el 50% en la HA aguda grave. Como tal, la carga de morbilidad global de la EHA está aumentando.

En 2016, aproximadamente 21,5 millones de años de vida se perdieron debido a la EHA (medidos como años de vida ajustados por discapacidad). Estos años se perdieron principalmente debido a muerte prematura en lugar de discapacidad. Se proyecta que la muerte relacionada con la cirrosis hepática se triplicará para fines de 2030, impulsada en gran parte por la creciente prevalencia de EHA y enfermedad del hígado graso no alcohólico.

El número total de hospitalizaciones y los costos generales de hospitalización de personas con EHA primaria o secundaria también han aumentado. durante los últimos 10 a 15 años; hubo 249.884 hospitalizaciones relacionadas con HA en 2002 en comparación con 326.403 en 2010. Las personas con EHA generalmente presentan una enfermedad más grave y son ingresadas con mayor frecuencia por problemas relacionados con el hígado.

Dada la creciente incidencia de EHA y la mortalidad asociada, es imperativo identificar los factores subyacentes que impulsan estas tendencias, comenzando con los comportamientos relacionados con el consumo de alcohol.

Este artículo se centra principalmente en cómo abordar el diagnóstico y el tratamiento de la EHA, e incluye una discusión de varias herramientas de detección y pronóstico y una revisión de la terapia farmacológica, la terapia nutricional y el trasplante de hígado (TH) para la HA.

El consumo excesivo de alcohol o el abuso de alcohol se ha rebautizado como trastorno por consumo de alcohol (AUD). El AUD es la causa más común de EHA e incluye el consumo excesivo de alcohol, el consumo excesivo de alcohol y cualquier consumo de alcohol por parte de mujeres embarazadas o cualquier persona menor de 21 años.

El Instituto Nacional sobre el Abuso del Alcohol y el Alcoholismo y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) definen el consumo excesivo de alcohol como consumir 4 o más bebidas en 1 ocasión para las mujeres y 5 o más bebidas en 1 ocasión para los hombres, mientras que beber en exceso se define como consumir 8 o más bebidas a la semana para las mujeres y 15 o más bebidas a la semana para los hombres.

Los pacientes con HA típicamente tienen antecedentes de consumo excesivo de alcohol durante más de 20 años.

Es imperativo que se identifique temprano el uso excesivo de alcohol en pacientes con mayor riesgo de EHA. Existe una fuerte correlación entre el AUD y la EHA. Según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición, publicado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría en 2013, el AUD se define como un comportamiento desadaptativo caracterizado por una capacidad alterada para detener o controlar el consumo de alcohol a pesar de las consecuencias sociales, ocupacionales o de salud adversas.

El AUD se diagnostica cuando un paciente cumple al menos 2 de los 11 criterios durante al menos 12 meses y se caracteriza además como leve, moderado o grave según el número de criterios cumplidos. Además de identificar el AUD, los médicos deben poder reconocer el consumo de alcohol de riesgo y peligroso.

Según el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF), la detección del consumo de alcohol no saludable acompañada de una intervención breve debe ser un protocolo de rutina en el entorno de atención primaria. Las limitaciones de tiempo suelen ser una barrera para la detección a gran escala de pacientes por consumo de alcohol, encuestas, como la Prueba de identificación de trastornos por consumo de alcohol (AUDIT) son difíciles de administrar.

Por lo tanto, el USPSTF determinó que las herramientas de detección de 1 a 3 elementos son ideales para evaluar el consumo no saludable de alcohol en adultos de 18 años o más. Estas herramientas incluyen la prueba abreviada de identificación de trastornos por consumo de alcohol - Consumo (AUDIT-C) y la Pregunta Única de Detección de Alcohol (SASQ).

El pilar del tratamiento de la HA aguda es la abstinencia de alcohol y el tratamiento de cualquier complicación secundaria relacionada con la cirrosis o la lesión hepática aguda. Estas complicaciones incluyen coagulopatía, encefalopatía, insuficiencia renal e infecciones, y pueden requerir ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI).

Todos los pacientes con HA grave deben someterse a cultivos de sangre, orina y ascitis independientemente de la fiebre.

También es importante la monitorización de la abstinencia de alcohol. Existen solo unas pocas terapias médicas para la HA, y aún menos han mostrado beneficios significativos. El manejo de la EHA crónica es similar al de otras enfermedades hepáticas crónicas, con un enfoque en la abstinencia de alcohol.

El ensayo STOPAH, realizado en el Reino Unido en 2015, fue un estudio multicéntrico, prospectivo, doble ciego, aleatorizado y controlado que evaluó la pentoxifilina y la prednisolona para el tratamiento de la HA.

El tratamiento con prednisolona se asoció con una disminución de la mortalidad a los 28 días en comparación con el placebo (razón de posibilidades [OR], 0,72), pero esto no fue estadísticamente significativo (p = 0,06). La prednisolona no mostró cambios en la mortalidad a los 90 días y al año. El uso de pentoxifilina no mejoró la supervivencia.

Aunque se puede considerar la prednisolona para el beneficio de mortalidad a corto plazo, se desconoce su beneficio a largo plazo. El uso de prednisolona debe sopesarse frente al riesgo de infección y otros eventos adversos de los glucocorticoides.

El antioxidante N-acetilcisteína se ha estudiado en combinación con glucocorticoides en un ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado. Un total de 174 pacientes con HA grave fueron aleatorizados para recibir prednisolona sola o en combinación con N-acetilcisteína. La prednisolona en combinación con N-acetilcisteína mejoró la supervivencia al mes (índice de riesgo [CRI], 0,58; P = 0,006) pero no a los 6 meses (CRI, 0,62; P = 0,07).

A los 6 meses, el uso de prednisolona con N-acetilcisteína en comparación con prednisolona sola tuvo una tasa disminuida de síndrome hepatorrenal (OR, 0,41; P = 0,02), así como una disminución de la mortalidad por síndrome hepatorrenal (OR, 2,79; P =. 02). Aunque parece existir un beneficio con respecto al síndrome hepatorrenal y la supervivencia a corto plazo, se necesitan más estudios para recomendar este régimen para el tratamiento a largo plazo de la HA aguda.

El uso de betabloqueantes se asoció con un empeoramiento de la función renal en pacientes con HA grave. Serste y colaboradores estudiaron retrospectivamente a 139 pacientes con HA grave, 48 de los cuales recibieron un betabloqueante no selectivo.

No hubo diferencias en la mortalidad sin trasplante aproximadamente a los 6 meses (56,8% en el grupo de betabloqueantes frente a 46,7% en el grupo de sin; p = 0,25). Sin embargo, la incidencia de lesión renal aguda aumentó significativamente aproximadamente a los 6 meses (89,6% en el grupo de bloqueadores beta frente a 50,4% en el grupo sin; p = 0,0001). Por tanto, no se recomienda el uso de betabloqueantes en el tratamiento de la HA grave.

Los pacientes con EHA con frecuencia están desnutridos y el grado de desnutrición se ha asociado con un aumento de la morbilidad y la mortalidad entre los pacientes con HA. La desnutrición y la sarcopenia, que es una pérdida de masa muscular y / o grasa, se definen por la pérdida de peso corporal, fuerza, niveles de proteínas (albúmina, prealbúmina) y deficiencias de nutrientes.

Las directrices de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo recomiendan que se proporcione terapia nutricional a los pacientes con HA grave para mejorar la supervivencia general del paciente.

• La terapia nutricional oral, como los suplementos proteicos orales, es un método preferido para los pacientes con HA grave que no puedan satisfacer su requerimiento calórico diario a través de sus comidas.
   
• La nutrición enteral, como la alimentación nasogástrica o nasoyeyunal, se recomienda para pacientes con HA que tienen dificultades para tragar o náuseas y / o vómitos.
   
• La nutrición parenteral se recomienda para pacientes profundamente desnutridos con HA grave que tienen vías respiratorias desprotegidas debido a encefalopatía o que no son candidatos para terapia nutricional oral o terapias de nutrición enteral.

Los factores que contribuyen a una mala nutrición incluyen la cantidad y duración del consumo de alcohol, la ingesta oral reducida, el hipermetabolismo, los efectos directos del alcohol sobre el metabolismo del músculo esquelético, la motilidad intestinal más lenta y la malabsorción.

Deficiencias de micronutrientes, incluido zinc; folato tiamina; piridoxina; y las vitaminas A, B12, D y E, son comunes entre los pacientes con HA debido a los malos hábitos alimentarios y la absorción deficiente.

La deficiencia de zinc es común en pacientes con EHA y AH. No hay almacenamiento de zinc en el cuerpo humano y la ingesta diaria de zinc proveniente de la nutrición es vital. El zinc es un oligoelemento esencial con propiedades antiinflamatorias y antioxidantes.

La homeostasis del zinc está regulada por el hígado y la deficiencia de zinc puede producir anomalías en el metabolismo, esteatosis hepática y encefalopatía hepática. Se recomienda la suplementación con zinc en pacientes desnutridos con HA grave para mejorar los resultados clínicos.

El TH para EHA se ha vuelto cada vez más común debido al aumento en la incidencia de EHA. La EHA es ahora la causa más común de TH en los Estados Unidos, reemplazando la infección por el virus de la hepatitis C. 

Un gran estudio de cohorte nacional evaluó todos los trasplantes de hígado de la base de datos de la Red Unida para el intercambio de órganos (UNOS) entre 2002 y 2016. En 2002, la proporción de trasplantes de hígado por EHA fue del 24,2%, que aumentó al 27,2% en 2010 y al 36,7% en 2016.

La supervivencia global de los pacientes a los 5 años después del TH fue del 79% entre los pacientes con EHA frente al 80% con enfermedades hepáticas no relacionadas con el alcohol, mientras que la supervivencia de los pacientes a los 10 años después del TH fue del 63% entre los pacientes con EHA y del 68% entre los pacientes con enfermedades hepáticas no relacionadas con el alcohol (p = 0,01).

Sin embargo, en un análisis multivariable, no hubo diferencias significativas en la supervivencia general del paciente y la supervivencia del injerto entre ambos grupos. La muerte postrasplante estuvo fuertemente asociada con el índice de riesgo del donante y la ventilación mecánica en el momento del trasplante, y la muerte tardía después del trasplante fue causada más comúnmente por cáncer e infección. La recaída en el consumo de alcohol fue el factor de riesgo más importante de fracaso del injerto 5 años después del trasplante.

El TH precoz para la HA aguda también es cada vez más común, con más centros de trasplante que realizan el procedimiento sin el requisito de la llamada regla de sobriedad de los 6 meses. Dada la alta mortalidad de la HA grave, especialmente cuando no hay respuesta al tratamiento médico, el TH es la única opción de supervivencia cuando el paciente se considera apto para TH.

Tradicionalmente, se requiere un período de 6 meses de abstinencia antes de considerar el TH en pacientes con EHA y / o HA. Sin embargo, esta línea de tiempo ha sido cuestionada, particularmente para pacientes con HA grave.

Cuando la terapia médica falla, el TH temprano es una opción de tratamiento prometedora para la HA grave, con tasas de supervivencia significativamente mejoradas en comparación con los pacientes que no se someten a TH. Las tasas de supervivencia post-TH de los pacientes con HA son comparables a las observadas en pacientes trasplantados por otras enfermedades hepáticas crónicas. Con un seguimiento minucioso, el riesgo de recaída del alcohol es bajo. Se necesita más trabajo para desarrollar herramientas más precisas en la selección de candidatos apropiados para LT en EHA.

La abstinencia de alcohol es el método principal para prevenir más daño hepático o complicaciones posteriores al TH.

La mayoría de los pacientes con AUD no reciben tratamiento a largo plazo, que suele ser necesario si el TH se convierte en una opción. Es probable que tanto las terapias farmacológicas como psicosociales sean beneficiosas, pero no hay estudios controlados aleatorios que investiguen la combinación de estas terapias en pacientes con enfermedad hepática crónica.

Terapias farmacológicas para la prevención de recaídas en pacientes con trastorno por consumo de alcohol

Solo 3 medicamentos están aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para el AUD: disulfiram, -naltrexona y acamprosato.

1. El disulfiram no se recomienda en pacientes con enfermedad hepática subyacente debido al riesgo de hepatotoxicidad.

2. La naltrexona también se asocia con hepatotoxicidad y está contraindicada en pacientes con lesión hepática aguda y cirrosis descompensada; sin embargo, se puede utilizar de forma segura en pacientes con cirrosis compensada y en pacientes sin enfermedad hepática. Se necesitan más estudios en esta área.

3. El acamprosato puede tener un uso más prometedor dada su falta de metabolismo hepático, pero no se han realizado estudios a largo plazo sobre la enfermedad hepática.

Otros medicamentos para el AUD no están aprobados por la FDA o no están disponibles en los Estados Unidos. Una revisión reciente de la literatura sobre el baclofeno, un agonista del receptor B del ácido gamma-aminobutírico con depuración renal, encontró que el baclofeno es un tratamiento eficaz y seguro para reducir los antojos de alcohol para el AUD entre los pacientes con enfermedad hepática crónica.

La eficacia se correlacionó directamente con la gravedad de la enfermedad hepática y no se encontraron beneficios adicionales para dosis superiores a 30 mg / día. El nalmefeno, un antagonista opioide, es eficaz para reducir el consumo de alcohol sin hepatotoxicidad conocida, pero no está disponible en el Estados Unidos.

Una revisión de las intervenciones psicosociales entre pacientes con enfermedad hepática crónica encontró que una combinación de psicoterapia con terapia cognitivo-conductual, terapia de mejora motivacional y atención médica aumenta significativamente la abstinencia de alcohol. }

Los programas intensivos para pacientes ambulatorios están diseñados para personas con trastornos por uso de sustancias que no necesitan desintoxicación o supervisión para pacientes hospitalizados. Se ha descubierto que estos programas son tan eficaces como los tratamientos hospitalarios y residenciales, con tasas de abstinencia del 50% al 70% en el seguimiento.

Otro recurso común de ayuda es Alcohólicos Anónimos (AA), que parece mejorar los resultados de la adicción al alcohol. Recientemente, Kelly y sus colegas demostraron una tasa de abstinencia del 42% para AA y tratamientos de facilitación de 12 pasos en comparación con una tasa de abstinencia del 35% para tratamientos sin AA y programas de 12 pasos.