Resumen

Antecedentes:

Se recomienda el percentil 99 de troponina cardíaca, derivado de una población de referencia sana, como umbral diagnóstico para el infarto de miocardio, pero las concentraciones de troponina están fuertemente influenciadas por la edad. Nuestro objetivo fue evaluar el rendimiento diagnóstico de la troponina cardíaca en pacientes mayores con sospecha de infarto de miocardio.

Métodos:

En un análisis secundario de un ensayo multicéntrico de pacientes consecutivos con sospecha de infarto de miocardio, evaluamos la precisión diagnóstica de la troponina cardíaca I de alta sensibilidad en la presentación para el diagnóstico de infarto de miocardio tipo 1, tipo 2 o tipo 4b en 3 grupos de edad (<50, 50–74 y ≥75 años) utilizando los umbrales del percentil 99 ajustados por edad y específicos del sexo recomendados por las guías.

Resultados:

En 46.435 pacientes consecutivos de 18 a 108 años (media, 61±17 años), 5216 (11%) tenían diagnóstico de infarto de miocardio. En pacientes <50 (n=12 379), 50 a 74 (n=22 380) y ≥75 (n=11 676) años, la sensibilidad del umbral recomendado por la guía fue similar al 79,2 % (IC del 95 %, 75,5–82,9), 80,6 % (IC 95 %, 79,2–82,1) y 81,6 % (IC 95 %, 79,8–83,2), respectivamente.

La especificidad disminuyó con la edad avanzada de 98,3 % (IC 95 %, 98,1–98,5) a 95,5 % (IC 95 %, 95,2–95,8) y 82,6 % (IC 95 %, 81,9–83,4).

El uso de umbrales del percentil 99 ajustados por edad mejoró la especificidad (91,3 % [90,8 %–91,9 %] versus 82,6 % [IC 95 %, 81,9 %–83,4 %]) y el valor predictivo positivo (59,3 % [57,0 %–61,5 %] ] frente al 51,5 % [49,9 %–53,3 %]) para el infarto de miocardio en pacientes ≥75 años, pero no logró evitar la disminución de ninguno de los parámetros con el aumento de la edad y resultó en una marcada reducción de la sensibilidad en comparación con el uso del umbral recomendado por las guías (55,9 % [53,6 %–57,9 %] versus 81,6 % [79,8 %–83,3 %].

Rendimiento diagnóstico del percentil 99 específico del sexo para el diagnóstico de infarto de miocardio tipo 1. La sensibilidad (A), la especificidad (B) y el valor predictivo positivo (C) del percentil 99 específico del sexo recomendado para el diagnóstico de infarto de miocardio tipo 1 (rojo) en comparación con cualquier infarto de miocardio (negro) representado con una línea de mejor ajuste.

Conclusiones:

La edad altera el rendimiento diagnóstico de la troponina cardíaca, con especificidad reducida y valor predictivo positivo en pacientes mayores cuando se aplican los percentiles 99 recomendados por la guía o ajustados por edad. Se necesitan enfoques de diagnóstico individualizados en lugar del ajuste de umbrales binarios en una población que envejece.

Perspectiva Clínica

¿Qué es nuevo?

En pacientes mayores que se presentan con sospecha de infarto de miocardio, la mayoría de las elevaciones de troponina cardíaca se explican por lesión miocárdica aguda o crónica o infarto de miocardio tipo 2.

La especificidad y el valor predictivo positivo de la troponina cardíaca de alta sensibilidad para identificar el infarto de miocardio disminuye con la edad y se observa si se aplican umbrales de diagnóstico del percentil 99 específicos para el sexo o ajustados por edad o un umbral de "regla de entrada" para el triaje de pacientes en alta. probabilidad de infarto de miocardio.

Las pruebas de troponina en serie que incorporan un cambio absoluto en la concentración de troponina aumentaron la discriminación del infarto de miocardio en pacientes mayores.

¿Cuáles son las implicaciones clínicas?

En pacientes mayores que se presentan con sospecha de infarto de miocardio, los médicos deben tener cuidado al interpretar una sola medición de troponina.

Los médicos deben realizar de forma rutinaria mediciones seriadas de troponina cardíaca y considerar cambios absolutos en la concentración para identificar a aquellos pacientes mayores con concentraciones elevadas de troponina que tienen más probabilidades de sufrir un infarto de miocardio.

Comentarios

La especificidad y el valor predictivo positivo de la troponina cardíaca de alta sensibilidad disminuye con la edad. Se recomienda usar determinaciones en serie.

Durante muchos años, algunos han defendido que se use un valor de corte más alto para diagnosticar a las personas mayores con un posible infarto agudo de miocardio (IM). El motivo de esta defensa ha sido que es bien sabido que las personas mayores tienen valores de troponina cardíaca más altos. Algunos han argumentado que esto es parte del envejecimiento normal, mientras que otros han sugerido que la etiología se debe a comorbilidades que se desarrollan con el tiempo.

Independientemente de la etiología, los valores elevados en personas mayores reducirán la especificidad de los aumentos de troponina cardíaca para un diagnóstico de infarto de miocardio de la misma manera que lo hacen otras comorbilidades como la enfermedad renal, razón por la cual la Definición Universal de Infarto de Miocardio aboga por el uso de un patrón cambiante de valores para hacer el diagnóstico. Otros se han preocupado de que tal enfoque podría perjudicar inadvertidamente a las personas mayores y que están sanas y, por lo tanto, no tienen valores elevados.

La presente evaluación del grupo de Edimburgo, High-STEACS Investigators, aprovechó el gran número de pacientes que han estudiado para evaluar este tema. Se incluyeron 46.435 pacientes de 18 a 108 años de edad. El número con MI fue 5216. “La especificidad para el diagnóstico de IM disminuyó con la edad avanzada del 98,3 % al 95,5 % y al 82,6 %.

El uso de umbrales del percentil 99 ajustados por edad mejoró la especificidad (91,3 % frente a 82,6 % y el valor predictivo positivo (59,3 % frente a 51,5 %) para el infarto de miocardio en pacientes ≥75 años, pero no logró evitar la disminución de ninguno de los parámetros con el aumento de la edad y dio lugar a una marcada reducción de la sensibilidad en comparación con el uso del umbral recomendado por las guías (55,9 % frente a 81,6 %)”.

El mensaje es claro y articulado por los autores en su perspectiva clínica. Hay aumentos en la troponina cardíaca con la edad que impactan negativamente en la especificidad del marcador para el diagnóstico de IAM. Sin embargo, aumentar el URL del 99 % como una forma de abordar el problema disminuye significativamente la sensibilidad del enfoque de diagnóstico. Por estas razones, los autores adoptaron las recomendaciones de la Definición Universal en lugar de usar cambios en muestras en serie para ayudar a remediar este problema.