Informe del Grupo de Trabajo de la American College of Cardiology Foundation
En colaboración con la American Association for Clinical Chemistry, el American College of Chest Physicians, el American College of Emergency Physicians, el American Heart Association y la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions

Introducción

Hace más de 30 años un informe conjunto de la International Society and Federation of Cardiology y la World Health Organization (OMS) definió los criterios para el diagnóstico de cardiopatía isquémica. A principios de la década de 1990 estos criterios cambiaron con la llegada de los análisis para determinar la troponina cardíaca T e I.

En 1999 se reexaminó la definición de infarto de miocardio (IM) y se publicó un consenso que indicaba que el mejor marcador bioquímico para detectar la necrosis miocárdica era la troponina cardíaca y que la concentración máxima de troponina T o I por encima del umbral operativo en al menos una ocasión durante las primeras 24 h tras un episodio isquémico indicaba IM. El umbral operativo se definió como el percentilo 99 de los valores para un grupo control de referencia y se basó sobre el consenso de que una tasa de falsos positivos aceptable sería de aproximadamente el 1%.

En 2007, un grupo de trabajo compuesto por representantes de la European Society of Cardiology (ESC), la American College of Cardiology Foundation (ACCF), la American Heart Association (AHA) y la World Heart Federation (WHF) actualizó la definición de IM e indicó que el término IM se debe emplear cuando el cuadro clínico es compatible con necrosis miocárdica y se asocia con los siguientes criterios:

1) aumento o descenso de los biomarcadores (preferentemente la troponina).

2) muerte súbita cardíaca

3) aumento de los biomarcadores tras la angioplastia intraluminal coronaria en pacientes con cifras normales de troponina previas a la intervención.

4) aumento de los biomarcadores tras la derivación aortocoronaria en pacientes con valores iniciales normales de troponina.

5) hallazgos de IM en la anatomía patológica.

Este documento definió el IM según 5 tipos:

- Tipo 1: IM espontáneo, que se relaciona con isquemia debida a un episodio coronario primario, como la ruptura, erosión, fisura o disección de una placa.

- Tipo 2: isquemia relacionada con aumento de la demanda de oxígeno o disminución de su suministro;

- Tipo 3: se relaciona con la muerte súbita cardíaca inesperada.

- Tipo 4: se asocia con la angioplastia intraluminal coronaria (AIC) y el 4b con trombosis del stent.

- Tipo 5: se asocia con la derivación aortocoronaria. (DAC).

Un refinamiento importante en el documento de 2007 fue estipular que es necesario el ascenso o el descenso de los biomarcadores cardíacos (preferentemente la troponina). Esto exige tomar muestras seriadas de troponina a todos los pacientes con presunto IM agudo tipo 1.

Se recomienda un cambio del 20% a las 3 - 6 h de la muestra anterior. Los documentos recomiendan tomar muestras cuando el paciente consulta, aproximadamente 6-9 h después y nuevamente a las 12 - 24 h de la primera muestra. Para considerar que 2 mediciones de la troponina son diferentes es necesario que tengan una diferencia de 3 desvíos estándar.

Un cambio del 20% entre los sucesivos valores debería ser estadísticamente diferente y también producir un valor mayor al percentilo 99. Sin embargo, otros factores, como la variabilidad interindividual, pueden afectar este parámetro y tornarse más importantes a medida que las determinaciones se vuelven más precisas.

El documento sobre la tercera definición del IM se publicó en 2012. La clasificación general de 2007 continúa vigente. Es necesario que todos los médicos conozcan las consecuencias del aumento de los valores de troponina en un determinado paciente a fin de iniciar el tratamiento apropiado y optimizar los resultados. Esto es sumamente importante, no sólo para distinguir entre el IM tipo 1 y tipo 2, sino también para distinguir entre las causas isquémicas y las no isquémicas y para reconocer la cohorte de pacientes sin IM.

Cuestiones analíticas
Los médicos deben saber que no todas las determinaciones de la troponina son iguales y conocer las características de la determinación que indican. Esta variabilidad se debe a que la sensibilidad de la troponina a las sustancias que pueden interferir, como los anticuerpos heterófilos o el factor reumatoideo, puede variar mucho.

Con el aumento de la precisión de la determinación, en la práctica hay un amplio espectro de calidad entre ellas. Esto llevó a confusión porque se emplearon diferentes valores de corte. De esta manera, una prueba en determinado hospital puede no tener el mismo significado en otro. La capacidad de la determinación para medir los valores de troponina en la gama del percentilo 99 es heterogénea. Diferentes interpretaciones de “una población de control de referencia” sobre la que se basan los valores de la troponina cardíaca en el percentilo 99 complican más aún la interpretación.

Por último, la medición de la troponina cardíaca no está estandarizada. Por ello, a diferencia de la glucosa o el colesterol total, los valores de troponina varían entre una determinación y otra, y las determinaciones tienen valores muy diferentes para el percentilo 99 de lo normal.
Los médicos y los profesionales de los laboratorios se deben comunicar para asegurarse de que todos los grupos conocen las características del método que emplea la institución en la que trabajan.

Cuestiones estadísticas
Determinar si el aumento de la troponina representa un IM tipo 1 depende de la probabilidad previa a la prueba, de que el paciente sufra un síndrome coronario agudo (SCA) debido a aterotrombosis (i.e., ruptura, fisura o erosión de la placa aterosclerótica). La probabilidad previa a la prueba de enfermedad coronaria (EC) obstructiva se cuantificó en referencia a la arteriografía coronaria, basada sobre características clínicas observables, tales como edad, sexo, factores de riesgo, y la calidad de los síntomas que motivan la consulta.

Los factores que sugieren gran probabilidad de SCA previa a la prueba son los síntomas típicos (angina de reposo o in crescendo), cambios isquémicos en el ECG (depresión ST de 1,0 mm o inversión de la onda T) o alteraciones del movimiento de la pared en el ecocardiograma, y factores de riesgo para EC o antecedentes de EC.

Por todo esto, la interpretación de los resultados de la prueba de troponina para el diagnóstico de IM se debe considerar en el contexto de la probabilidad de SCA previa a la prueba. Suponer que la prueba de troponina proporciona todas las respuestas sin incluir el contexto clínico puede llevar a diagnósticos equivocados.

Otra característica que puede contribuir a diferenciar la lesión cardíaca inducida por isquemia del daño miocárdico inespecífico es la cinética del marcador. Un valor de troponina relativamente constante durante un intervalo apropiado (e.g., basal a la 6 - 9 h y después a las 12 - 24 h) es más probable que sea causado por enfermedades crónicas, como insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, miocarditis o amiloidosis. En cambio, el cambio dinámico desde los valores iniciales puede ser más sugestivo de un IM agudo.

Las recomendaciones son un 20% de cambio a la 3 - 6 h desde los valores basales como sugestivo de un IM que está en evolución (aumento de la troponina) o en resolución (disminución de la troponina). No obstante, este cambio no diferencia la lesión aguda como resultado del SCA de otras causas de lesión aguda del miocardio (e.g., embolia pulmonar o miocarditis). Con la necesidad de rápidas decisiones terapéuticas, los médicos en general diagnostican IM agudo sobre la base de un valor único de troponina aumentada. Sin embargo, según las recomendaciones del documento de consenso 2012 de ESC/ACCF/AHA/WHF no se debe confiar en un solo valor de troponina, sino efectuar pruebas seriadas. Por supuesto, el tratamiento del IM con supradesnivel ST evidente diagnosticado sobre la base de los criterios clínicos y el ECG no se debe demorar en espera de las pruebas de troponina.

En resumen, el mayor desafío de la prueba de troponina en la práctica, como con cualquier otra determinación complementaria, a menudo es la indicación inapropiada y la interpretación incorrecta de los resultados, no el marcador en sí. La prueba de la troponina se debe efectuar sólo si está indicada y el aumento de la troponina siempre se debe interpretar en el contexto de las manifestaciones clínicas. Sólo así servirá para el diagnóstico, la estratificación de riesgo y el tratamiento.

Las troponinas en los síndromes coronarios agudos

Además de proporcionar información diagnóstica, el aumento de la troponina en el paciente con manifestaciones clínicas de SCA se asocia independientemente con peor pronóstico, independientemente de los resultados de las pruebas CK-MB. Más allá de las 8 h, las pruebas seriadas no son útiles. En el SCA, las troponinas cardíacas ofrecen también una herramienta valiosa para las decisiones terapéuticas.

La “hipótesis troponina,” se basa sobre observaciones de que los pacientes con SCA con prueba de la troponina positiva, en relación con los pacientes con troponina negativa tienen más probabilidades de sufrir lesiones más complejas con mayor carga de trombos, mayor propensión a la embolización plaquetaria y obstrucción microvascular distal, que genera alteración de la perfusión coronaria epicárdica y del tejido miocárdico, así como disminución de la función del ventrículo izquierdo.

Estrategias terapéuticas como los inhibidores de la glucoproteína intravenosa (GP) IIb/IIIa (abciximab, tirofiban y lamifiban), las heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina y dalteparina) y una estrategia invasiva precoz aparentemente fueron más beneficiosas en pacientes con troponina positiva que en los que tenían troponina negativa. Sin embargo, esto no fue así en el estudio GUSTO IV, donde el tratamiento con abciximab no ofreció beneficio en pacientes con valores de troponina aumentados sometidos a tratamiento médico conservador.

En el trabajo CURE no se mostró que el beneficio del tratamiento con clopidogrel fuera diferente entre pacientes con aumento de la troponina y sin él. Así, la hipótesis troponina quizás no sea aplicable en todas las intervenciones terapéuticas para el SCA .

Estudios aleatorizados para evaluar estrategias invasivas precoces versus estrategias selectivas en el SCA tuvieron resultados contradictorios. Los resultados del estudio ICTUS, que incorporó a pacientes con troponinas altas, no mostraron ventajas aparentes para la estrategia invasiva precoz. Respuestas dispares a la estrategia invasiva en pacientes con aumento de los valores de troponina en los estudios Vanquish, ICTUS y FRISC II, TACTICS–TIMI 18 VINO destacan las limitaciones de los biomarcadores cardíacos empleados como variable dicotómica como único índice de riesgo.

Sin embargo, globalmente, metanálisis mostraron que la estrategia invasiva precoz es beneficiosa para pacientes con troponina positiva. Otra estratificación de riesgo además de la troponina sola contribuiría a refinar las poblaciones que se benefician.

Observaciones de otros estudios, como el FRISC II y el RITA-3 destacan la importancia de la evaluación de riesgo global en lugar de emplear un solo marcador para el triage terapéutico. Las recomendaciones 2011 sobre angina inestable e IM sin desnivel ST reflejaron estos hallazgos al sugerir la estrategia invasiva precoz como Clase I, Nivel de evidencia: A en pacientes identificados como de alto riesgo, basados sobre una combinación de varias variables de riesgo, entre ellas la troponina aumentada.

Idealmente, el refinamiento del empleo de la prueba de troponina debería asegurar que es un elemento importante de la evaluación de riesgo global en un algoritmo basado sobre la clínica.

Los pacientes con troponina aumentada y gran probabilidad de SCA previo a la prueba (basada sobre el cuadro clínico, los factores de riesgo, los antecedentes de EC, ECG patológico o cambios en la motilidad de la pared) son los que más se beneficiarán con una estrategia terapéutica orientada a la trombosis coronaria (e.g., tratamiento antiplaquetario intensivo, arteriografía coronaria y revascularización).

Se podría estratificar más aún a los pacientes sobre la base de características de riesgo en aquellos con probabilidades de beneficiarse con una estrategia invasiva precoz (para las características de alto riesgo) o de una estrategia conservadora (para las características de bajo riesgo).

Los pacientes con troponina aumentada y baja probabilidad de SCA previo a la prueba probablemente no obtendrán grandes beneficios de la estrategia terapéutica intensiva. En ellos, el objetivo principal sería identificar las causa subyacente del aumento de la troponina –entidades como miocarditis, pericarditis, contusión cardíaca, septicemia, embolia pulmonar (EP) e insuficiencia cardíaca. El tratamiento en estos casos deberá dirigirse hacia la causa subyacente.

En los pacientes sin aumento de la troponina, pero con una gran probabilidad de SCA previo a la prueba, se deben identificar otros marcadores de riesgo. Aquellos con características de alto riesgo deben recibir tratamiento invasivo precoz, mientras que para los de bajo riesgo se puede emplear una estrategia invasiva o conservadora, según su evolución clínica y las circunstancias de cada paciente.

En resumen, la prueba de troponina se debe integrar con la evaluación de otros factores clínicos que influyen sobre el diagnóstico y el pronóstico a fin de proporcionar una base para elegir la estrategia más adecuada para los pacientes con SAC sin desnivel del segmento ST. La evaluación de riesgo global más que cualquier marcador único de riesgo debe guiar las decisiones terapéuticas.

 
Algoritmo de la decisión terapéutica ante la presencia de troponina aumentada.

Impacto de las determinaciones de troponina de alta sensibilidad

Anteriormente los análisis de troponina no tenían la precisión necesaria, pero en la actualidad se dispone de determinaciones de alta sensibilidad (o ultrasensibles). Varios estudios comunicaron el aumento de la exactitud diagnóstica y pronóstica de estas determinaciones de troponina de alta sensibilidad para un espectro de pacientes con enfermedad cardiovascular, incluidos el SCA, la insuficiencia cardíaca, y la EC estable crónica sin disfunción del VI.

Si persiste, como en estudios previos, el valor pronóstico de los pequeños aumentos de troponina, pronto se los podrá emplear de nuevas maneras. Las determinaciones repetidas rápidamente pueden acelerar el triage, en especial en el servicio de urgencias. Asimismo, la capacidad para detectar aumentos a niveles inferiores de los detectables antes puede llegar a identificar pacientes con episodios isquémicos que anteriormente hubieran pasado desapercibidos y que quizás necesiten más pruebas para aclarar el diagnóstico, estratificar el riesgo o para el tratamiento.

Otros estudios sugieren que con los análisis de alta sensibilidad se detectarán los aumentos leves de la troponina, especialmente en poblaciones con enfermedad coronaria estable e insuficiencia cardíaca. Este dato refleja un cambio, a medida que las determinaciones son más sensibles, desde detectar la enfermedad aguda a identificar la enfermedad crónica de base.

En los estudios Val-Heft y PEACE sobre enfermedad coronaria crónica, casi todos los pacientes tuvieron troponina detectable por determinaciones de alta sensibilidad, que se asoció con riego ulterior de mortalidad e insuficiencia cardíaca.

En un estudio de población de personas no hospitalizadas mayores de 65 años sin insuficiencia cardíaca previa comprobada, el 66% tuvo valores de troponina detectables por las determinaciones de alta sensibilidad, que tuvieron una fuerte asociación posterior con la muerte o con episodios de insuficiencia cardíaca. Además, los cambios en los valores de troponina se relacionaron con los cambios en el riesgo, ya que aquellos con troponina detectable inicialmente cuyos valores aumentaron en un 50% en pruebas ulteriores tuvieron mayor riesgo. Estos resultados sugieren que el análisis de troponina de alta sensibilidad puede servir para controlar la respuesta al tratamiento.

Asimismo, la troponina de alta sensibilidad puede ser útil como parte de una puntuación de biomarcadores para la pesquisa, tal como sugiere el proyecto MORGAM sobre biomarcadores- donde la combinación de troponina I de alta sensibilidad, el propéptido natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP por las siglas del inglés) y la proteína C reactiva de alta sensibilidad contribuyeron junto con el cuadro clínico a estratificar el riesgo de episodios cardiovasculares a largo plazo.

Aumento de la troponina en la isquemia no causada por SCA

El documento de consenso de 2007 de ESC/ACCF/AHA/WHF sobre la “Definición universal del infarto de miocardio” definió el IM tipo 2 como necrosis miocárdica secundaria a isquemia por “aumento de la demanda o disminución de la provisión de oxígeno”. Esta definición se mantuvo en la versión de 2012 del documento. Sólo hay unos pocos estudios que intentaron cuantificar la incidencia de las causas no SCA de aumentos de la troponina inducidos por isquemia.

En la serie más importante hasta la fecha, el 1,6% de 1093 pacientes tenía IM tipo 2. Las causas de aumento isquémico de la troponina no SCA varían según el estudio y comprenden la fibrilación auricular paroxística, la taquicardia supraventricular, la taquicardia ventricular, la hipoxia, la anemia grave o la hemorragia gastrointestinal. Ninguno de estos estudios tenía una determinación adecuada de la tasa de EC subyacente en la población estudiada y sin este dato es difícil estimar la verdadera frecuencia del IM tipo 2.

Muchos trastornos isquémicos sin EC, inducidos por la demanda pueden causar aumento de la troponina. Los estudios tienden centrarse sobre los pacientes con aumento de la troponina y arterias coronarias normales, pero es importante saber que estos trastornos pueden también desenmascarar EC subyacente. Por ejemplo aunque la cocaína aumenta la troponina debido a la combinación de espasmo coronario y efectos simpaticomiméticos, también acelera el desarrollo de EC epicárdica. Arteriografías coronarias en estos pacientes revelaron que alrededor del 80% de ellos padecen EC subyacente significativa.

En resumen, la evidencia es insuficiente para proporcionar recomendaciones estrictas sobre cómo diferenciar entre aumentos de la troponina inducidos por SCA o por isquemia no SCA sin tener en cuenta el cuadro clínico.

Troponinas en la angioplastia intraluminal coronaria y la derivación aortocoronaria

En esta sección se repasa y define el estado actual de las determinaciones de troponina para detectar la mionecrosis perioperatoria y el IM clínico. En este contexto “operaciones “ se refiere a la angioplastia intraluminal coronaria (AIC) y la cirugía cardíaca, principalmente la derivación aortocoronaria (DAC). La determinación de la troponina pos-revascularización se limita al IM tipo 4a y tipo 5, que se relaciona con la AIC y la DAC, respectivamente.

Con el desarrollo del biomarcador relativamente específico para el miocardio CK-MB y las troponinas, la detección de la mionecrosis es más exacta y precisa. Sin embargo, aún no se sabe con certeza qué nivel de aumento de los biomarcadores refleja “lesión clínicamente significativa” y si este umbral de laboratorio se relaciona con resultados adversos inmediatos o a largo plazo.

Biomarcadores con las operaciones de AIC
Varios estudios relacionaron el aumento por la AIC de la CK o la CK-MB en el límite superior 3X a 8X (ULN por las siglas del inglés) con el aumento de la mortalidad. La actualización de 2011 de las recomendaciones para la AIC observó que las necesidades más frecuentes de procedimientos de revascularización y el mayor riesgo de muerte o IM ulterior se asociaban con aumento de los biomarcadores cardíacos. Aconsejaron que para pacientes en quienes la CK-MB se efectuaba debido al cuadro clínico -el aumento de la CK-MB >3X ULN representaba un IM- y proporcionaron una recomendación clase IIb de medir las enzimas tras la AIC en todos los pacientes.

El umbral especificado en las recomendaciones para la AIC puede variar según la actualización de 2012 publicada recientemente de la Definición Universal de IM que ahora especifica el aumento 5X ULN de troponina y la evidencia clínica de IM para definir un IM relacionado con la AIC.

Dos metanálisis llegaron a la conclusión de que los aumentos de la troponina pos procedimientos se asociaban con resultados adversos, como la muerte o el IM. Estos aumentos de la troponina pueden tener consecuencias pronósticas importantes en circunstancias en que se hayan producido complicaciones intraoperatorias y haya evidencia arteriográfica de limitación del flujo (e.g., oclusión de una colateral, flujo TIMI transitoriamente bajo, o embolia).

Un estudio de cohortes de 2352 pacientes con biomarcadores pre y pos AIC halló que el pronóstico alejado se asociaba más estrechamente con los valores basales, pre- operatorios de troponina, más que el valor pos AIC. Los valores de troponina pos-operatorios no contribuyeron al pronóstico de muerte o IM cuando se los agregó a las estimaciones de riesgo preoperatorias.

Es importante señalar que este estudio empleó la determinación de troponina T de cuarta generación, que lo diferencia de los estudios anteriores en los que se empleaban determinaciones menos sensibles. Se comunicaron datos similares de otro estudio con 5847 pacientes tratados con AIC electiva y que se estudiaron con troponina T de tercera generación. Sin embargo, en otro estudio de pacientes con SCA los valores altos de troponina I pos AIC fueron pronósticamente significativos, por eso es prematuro descartar la importancia de los mismos.

Un desafío especial de estos estudios es que sólo analizan los aumentos relativos por encima del ULN. Esto es más problemático con los ULN muy bajos de las determinaciones de troponina de última generación donde hasta un aumento 5X puede constituir un valor absoluto muy bajo de troponina. Como aún persisten muchas dudas con estas determinaciones, las recomendaciones actuales de ESC para la AUC no aconsejan el empleo de las troponinas tras la AIC programada.

En resumen, en la época de los biomarcadores menos sensibles, el 20% de los pacientes con una AIC arteriográficamente no complicada, experimentaron aumento perioperatorio. de las enzimas El desarrollo de determinaciones de troponina más sensibles aumentó la capacidad para detectar mionecrosis, de modo que hasta el 33% de los pacientes sometidos a AIC programada tienen aumento posoperatorio de la troponina, pero hay confusión sobre la importancia clínica de estos datos tras los procedimientos coronarios.

Los datos disponibles avalan el concepto de que la detección de aumentos posoperatorios de la troponina se puede asociar con el aumento de episodios adversos en el largo plazo, en especial si la troponina preoperatoria es normal o está en descenso.

Las recomendaciones actualizadas para AIC proporcionan una recomendación Clase I, Nivel de evidencia: C para efectuar determinaciones posoperatorias de biomarcadores cuando se identifica una complicación arteriográfica intraopertoria o el paciente tiene  sintomatología que sugiere IM durante o después de la AIC y dan una recomendación Clase IIb para las pruebas pos AIC en todos los pacientes.

La revisión de 2012 de la definición universal de IM recomienda que el umbral para definir el IM relacionado con la AIC (tipo 4a) en pacientes con valores de troponina preoperatorios normales debe ser el aumento de la troponina dentro de las 48 h posoperatorias de 5X ULN con síntomas de isquemia del miocardio, nuevos cambios isquémicos en el ECG o complicaciones comprobadas durante el procedimiento. Si los valores preoperatorios son estables o están en descenso, el aumento del 20% por encima de los valores preoperatorios con criterios clínicos simultáneos es necesario para definir el IM tipo 4a.

Por último, todos los pacientes con AIC deben recibir la prevención secundaria aconsejada en las recomendaciones y para la atención inmediata se debe considerar el estado general del paciente además de los resultados de las pruebas con los biomarcadores.

Biomarcadores con las operaciones de DAC
Sobre la base de datos de estudios que emplearon determinaciones de generaciones anteriores, las recomendaciones de la National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) indican que el aumento de la troponina debe sobrepasar por lo menos 5 X ULN para definir un IM posoperatorio.

A valores más altos, peor será el pronóstico. Más recientemente, el documento de la Definición Universal de 2012 recomienda que el IM relacionado con la DAC se defina como el aumento de la troponina de 10X ULN cuando hay un ECG compatible (nuevas ondas Q), evidencia de IM arteriográfica (oclusión de la derivación o vaso nativo con una oclusión nueva) o en los estudios por imágenes (nueva pérdida de miocardio viable). No se ha definido un límite de corte para el IM posoperatorio clínicamente importante.

Troponinas en enfermedades no isquémicas

Las enfermedades no isquémicas a menudo se manifiestan con precordialgia u otros síntomas que crean dudas diagnósticas. Por lo tanto, la troponina se puede indicar al comienzo como parte de la evaluación diagnóstica de estos casos. El aumento de las troponinas cardíacas se detectó en muchas enfermedades, además de los problemas coronarios y otras alteraciones cardíacas. En algunos casos, el mecanismo de la afectación cardíaca es evidente. En otros, la liberación de troponina parece representar la respuesta inespecífica de los órganos vitales a la enfermedad sistémica.

Parece razonable emplear los valores de troponina para estimar la supervivencia, identificar los pacientes en riesgo de enfermedad inducida por el tratamiento y determinar la necesidad de monitoreo prolongado del paciente en algunas entidades: insuficiencia cardíaca, embolia pulmonar, nefropatía crónica, septicemia, miocardiopatía inducida por quimioterapia, amiloidosis de cadena ligera y monitoreo pos trasplante cardíaco, así como para seguimiento de la cirugía no cardíaca, la lesión térmica y el traumatismo cardíaco cerrado.

En general, hasta que haya más datos sobre cómo la prueba de troponina puede cambiar el tratamiento, no se recomienda determinar específicamente los valores de troponina para el diagnóstico o el tratamiento en estas enfermedades.
 

Enfermedades NO isquémicas en las que la determinación de troponina es o podría ser importante

Insuficiencia cardíaca
Los valores aumentados de troponina son frecuentes en pacientes con insuficiencia cardíaca, tanto ambulatorios como hospitalizados, y se asocian con peor pronóstico. Las tasas y la fuerza de la asociación con el pronóstico varían mucho según la determinación de troponina, la generación a la que pertenece la determinación y el valor de corte empleado. Estas diferencias dificultan la interpretación y la generalización y esto será así hasta que se estandaricen las determinaciones.

En la gran base de datos multicéntrica ADHERE, el 81% de los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca recibió pruebas de troponina y casi el 6,2% tuvo resultados alterados (troponina I 1,0g/l o troponina T 0,1g/l) tras excluir a los que tenían creatinina >2,0 mg/dl.

La mortalidad hospitalaria entre los pacientes con troponina positiva fue del 8,0%, en relación con el 2,7% entre los pacientes con troponina negativa (OR ajustado: 2,55) y fue independiente de la etiología de la insuficiencia cardíaca (isquémica o no isquémica). Sin embargo, cuando se emplea un umbral menor de troponina I (troponina I 0,4 g/l o troponina T 0,01 g/l), el 75% de los pacientes tienen valores detectables de troponina.

Si bien el aumento de la troponina tiene valor pronóstico para estimar los riesgos a futuro de muerte u hospitalización para los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracciones de eyección conservadas o sin ellas, no es un buen marcador diagnóstico de la etiología isquémica o no isquémica de la insuficiencia cardíaca o de la progresión de la misma. Por este motivo la NACB otorga sólo una recomendación Clase IIb para el empleo de las troponinas para la estratificación de riesgo “más allá de los síndromes coronarios agudos”.

Además recomienda específicamente no emplear las pruebas con biomarcadores con el solo propósito de estratificación del riesgo en pacientes con insuficiencia cardíaca.

La definición universal de IM de 2012 advierte que el aumento de la troponina sola no es suficiente para diagnosticar el IM, el tipo de infarto o la etiología en la insuficiencia cardíaca. Para pacientes con enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca que anteriormente estaban estables o para pacientes con insuficiencia cardíaca de comienzo reciente que tienen valores altos de troponina, puede ser útil evaluar si hay evidencia de enfermedad coronaria obstructiva o ruptura aguda de placa con pruebas funcionales o arteriografía coronaria.

Embolia pulmonar

En un metanálisis de 2007 sobre el valor pronóstico de las troponinas cardíacas en 20 estudios de EP aguda, la tasa de valores aumentados de troponina osciló entre el 10% y el 77% (mediana 39%). Estos valores se asociaron con mortalidad por todas las causas a corto plazo (hasta 30 días). De 8 estudios que informaron específicamente sobre la muerte debida a EP, los valores altos de troponina se asociaron con EP mortal, (OR: 9,44) y también con complicaciones no mortales de la EP durante la hospitalización.

Se cree que el aumento de la troponina cardíaca en la EP se debe a obstrucción vascular pulmonar y vasoconstricción, que causa aumento repentino de la resistencia vascular pulmonar, la presión arterial pulmonar y la poscarga del ventrículo derecho.

La disfunción del ventrículo derecho de por sí se asocia con mayor mortalidad en los pacientes con EP y el aumento de la troponina puede ser un marcador temprano y fiable de esta disfunción. A diferencia del ecocardiograma, la prueba de troponina se puede efectuar rápidamente y es barata. Por lo tanto, podría ser una herramienta útil para identificar a los pacientes con EP que tienen mayor riesgo de mortalidad y para quienes el tratamiento intensivo podría ser ventajoso.

Sin embargo, a pesar de estas fuertes asociaciones del aumento de la troponina en la EP con resultados clínicos importantes, no se sabe a ciencia cierta cómo responder a esta información pronóstica, y la prueba sistemática de troponina no está indicada en la EP presunta o confirmada.

Nefropatía crónica

Aunque aún es controvertido, es probable que los valores altos de troponina en pacientes con disminución de la función renal (aquellos con nefropatía terminal y que están en diálisis y aquellos con alteración renal de moderada a grave y función renal residual) no sean causados sólo por la disminución de la depuración renal.
Pese a la ausencia de una explicación fisiopatológica unificada para el aumento de la troponina en pacientes con disminución de la función renal, la relación con la evolución clínica es evidente.

En un metanálisis de 2005, la tasa de positividad de la troponina T fue del 12% - 66% y del 0,4% - 38% para la troponina I. La troponina T aumentada se asoció significativamente con la mortalidad por todas las causas con un riesgo relativo de 2,64. Asimismo se demostró una asociación significativa con la muerte cardíaca, con un riesgo relativo de 2,55. Ocho estudios ulteriores corroboraron la relación del aumento de la troponina T en pacientes con nefropatía crónica con la mortalidad por todas las causas.

Las recomendaciones de la NACB aconsejan la troponina para el diagnóstico de IM en todos los pacientes con nefropatía crónica (independientemente de su gravedad) que tienen síntomas o evidencia electrocardiográfica de isquemia del miocardio.

También recomiendan confiar en los cambios dinámicos de los valores de la troponina del 20% en las 6 - 9 h después del inicio de los síntomas para determinar el IM en los pacientes con nefropatía terminal, quienes con más frecuencia tienen valores de troponina crónicamente altos.

Sobre la base de la relación entre los valores de troponina T y la mortalidad en pacientes con daño renal grave y nefropatía terminal que están en diálisis, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó el empleo de la troponina T para identificar los pacientes con nefropatía crónica con gran riesgo de mortalidad.

Septicemia

La detección de aumentos de la troponina en pacientes con septicemia, shock séptico y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica es relativamente frecuente. Se cree que se debe a la disfunción miocárdica que se produce durante la septicemia. Varios estudios hallaron una asociación significativa entre la troponina aumentada y la muerte. El aumento de la troponina en la sepsis también se puede asociar con deterioro de la función del ventrículo izquierdo, que es frecuente en pacientes sépticos. En la actualidad, sin embargo, no se recomienda la prueba sistemática de troponina en pacientes sépticos.

Efectos tóxicos cardíacos de la quimioterapia

Grupos de especialistas identificaron la troponina como el mejor biomarcador para detectar el daño cardíaco inducido por fármacos. Es bien conocida la capacidad de las altas dosis de quimioterápicos (antraciclinas, ciclofosfamida y quizás los agentes derivados del platino) para inducir disfunción sistólica transitoria y permanente, disfunción diastólica y arritmias.

Varios estudios de pruebas de troponina en pacientes tratados con estos fármacos revelaron que:

1) la troponina positiva en casi cualquier momento durante la quimioterapia multicíclica, identifica a los pacientes con riesgo significativamente aumentado de disminución permanente o más grave de la función del ventrículo izquierdo o muerte prematura.

2) la magnitud y la frecuencia del aumento de la troponina se relaciona con la dosis acumulada de fármacos, incluidos los de ciclos anteriores.

3) tras la reducción temprana de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo inducida por la quimioterapia, los pacientes sin aumento de la troponina tienden a la recuperación significativa o total de la función ventrículo izquierdo con el tiempo.

4) el aumento más leve de la troponina puede estar asociado principalmente con cambios del funcionamiento ventricular diastólico.

5) el valor pronóstico negativo de la troponina normal es muy fuerte cuando los pacientes están bien estratificados.

Por último, los resultados de un estudio aleatorizado de 473 pacientes con valores altos de troponina dentro de las 72 h de recibir dosis altas de quimioterapia sugirió que la administración de enalapril (2,5 mg diarios comenzados 1 mes después de la última dosis de quimioterapia y aumentado en tres pasos ulteriores a 20 mg diarios durante 1 año de tratamiento) puede reducir notablemente el riesgo de sufrir disfunción del ventrículo izquierdo a 1 año (índice de riesgo: 0,015 vs. Placebo. (Ningún paciente del grupo enalapril vs. 25 pacientes del grupo control sufrieron una disminución absoluta de la fracción de eyección del 10% o más desde la situación inicial).

Estos resultados sugieren que la prueba de troponina puede ser útil para orientar el tratamiento complementario. Sobre la base de estos datos, la troponina parece ser una herramienta útil para detectar los efectos tóxicos cardíacos y estratificar el riesgo de gravedad de la disfunción ventricular.

Evaluación de los efectos tóxicos cardíacos durante el desarrollo de fármacos
Otro campo de interés donde la prueba de troponina puede ser útil es el control de los efectos tóxicos cardíacos durante las primeras fases del desarrollo de un nuevo fármaco.

Otros trastornos no isquémicos donde la interpretación crea dudas

La troponina aumenta en varios otros trastornos no isquémicos. Debido a que la miocarditis y la miopericarditis pueden contribuir al aumento no isquémico de la troponina en pacientes que consultan por dolor precordial agudo, se las analizará a continuación.

La bibliografía analizada refleja prevalencias y asociaciones con resultados que se determinaron con diversos métodos durante varios años. Numerosos estudios emplearon valores de corte de la troponina distintos del percentilo 99, que es el recomendado actualmente y muchos emplearon determinaciones menos sensibles que las de última generación. Por ello, los resultados pueden ser diferentes a los que se obtendrían con determinaciones modernas.

Infección y miocarditis
Muchos agentes infecciosos y tóxicos se vincularon con la inflamación y la disfunción miocárdica, pero la información sobre los valores de troponina es escasa. En el estudio Myocarditis Treatment Trial, el 34% de los pacientes con inflamación miocárdica activa comprobada por biopsia tuvieron troponina alta (3,1 ng/ml) en relación con sólo el 11% con insuficiencia cardíaca sistólica, pero biopsias endomiocárdicas negativas. Se observó que los valores altos de troponina fueron mucho más frecuentes entre pacientes con ≤1 mes de síntomas de insuficiencia cardíaca, lo que sugiere que podrían ser útiles para determinar la cronicidad de la miocarditis de cada paciente.

Si bien el 9% - 34% de las personas HIV positivas sufren alteraciones cardíacas demostrables, el aumento de la troponina es inespecífico en esta población.

Tampoco se han identificado datos de troponina vinculados con el diagnóstico, el tratamiento o la evolución de la carditis de Lyme, el dengue hemorrágico o el síndrome de shock por dengue. La fiebre reumática aguda, que es una pancarditis, tiene alteraciones mínimas de la troponina.

Miopericarditis
Se comprobó el aumento de la troponina I cardíaca en el 22% - 71% de los pacientes con pericarditis (valores de 0,5 ng/ml a 50 ng/ml). Globalmente, con seguimiento de hasta 31 meses, en determinaciones multifactoriales, la positividad de la troponina I no fue pronóstica de ningún episodio clínicamente importante (recidiva de los síntomas, rehospitalización, taponamiento o disfunción ventricular).

Resumen de las recomendaciones

Casi todas las determinaciones de troponina cardíaca son sólidas con respecto a su sensibilidad así como a su rendimiento analítico alrededor de los límites inferiores de detectabilidad. Con raras excepciones, estas determinaciones pueden detectar selectivamente la troponina cardíaca y excluir la de otros tejidos. Por ello, los valores obtenidos son exactos y reflejan la liberación de troponina de los miocitos a la circulación general.

El desafío es cómo calcular la especificidad del aumento de la troponina para el SCA y aplicarlo a las decisiones terapéuticas. El objetivo de este trabajo es proporcionar el encuadre para que los médicos interpreten los resultados de la prueba de troponina. La primera distinción que se debe hacer es que el aumento de la troponina de por sí no indica IM; más bien es un determinante sensible y específico de necrosis miocárdica, pero inespecífico en cuanto a la etiología de esa necrosis.

El diagnóstico actual de IM se limita a un trastorno clínico específico en el que los miocitos están comprometidos por la isquemia, ya sea que ésta se relacione con ruptura aguda de la placa (tipo 1), otras etiologías isquémicas (tipo 2), o lesiones regionales o globales relacionadas con procedimientos de revascularización (tipos 4a y 5). Como otro punto de distinción, el IM no es sinónimos de SCA (ruptura de la placa con trombosis), ya que puede haber isquemia por otros varios mecanismos, incluida la insuficiencia coronaria producida por lesiones estables y aumento de la demanda.

A medida que las determinaciones de troponina adquieren mayor sensibilidad, se descubrirán cada vez más entidades que producen aumentos pequeños de troponina. Se indicó en estudios de población que con determinaciones de alta sensibilidad, una proporción de población aparentemente sana tendrá valores detectables de troponina y una pequeña proporción de personas aparentemente sanas tendrá aumentos por encima del percentilo 99. En ese contexto, será necesario renovar la confianza en el modelo diagnóstico propuesto por la OMS en 1979, que exigía tanto el ECG como los componentes clínicos y los biomarcadores de necrosis para el diagnóstico de IM.

Cuando se emplean las pruebas de troponina es importante la evaluación de probabilidades previas a la prueba, que ayudará a interpretar el resultado de la prueba. Incluso cuando se cree que el aumento de la troponina no es diagnóstico de IM, se debe determinar la verdadera etiología, ya que en la mayoría de los casos el resultado podrá proporcionar alguna información pronóstica. Debido a que para la mayor parte de estas etiologías, poco es lo que se sabe sobre cómo tratar a los pacientes, las pruebas sistemáticas no están indicadas.

Para el médico, la prioridad es saber cuándo (y porqué) indicar (o no indicar) la prueba de troponina. El mayor valor de esta prueba es el diagnóstico del IM. Por lo tanto, cuando hay síntomas que sugieren isquemia y el ECG no es diagnóstico, las pruebas seriadas de troponina son invalorables y de gran sensibilidad y especificidad, especialmente cuando se tienen en cuenta los cambios temporales de los valores de troponina. Incluso frente al IM, es importante conocer el contexto clínico, ya que el tratamiento puede variar considerablemente (e.g., entre el IM tipo 1 y tipo 2). Por lo tanto, es esencial el diagnóstico correcto según la Definición Universal de infarto de miocardio de 2012 a fin de tratar al paciente según ésta.

Se debe recordar que la sensibilidad y la especificidad de la troponina son para la necrosis miocárdica y no para el infarto. Esto obliga al médico a intentar determinar el motivo del aumento de la troponina, ya que en la mayoría de los casos proporciona información pronóstica importante y, en algunos casos, podrá orientar el tratamiento. El diagnóstico de necrosis del miocardio es un diagnóstico de laboratorio que no implica una etiología, mientras que el IM es un diagnóstico clínico.

A medida que las determinaciones de la troponina se hagan cada vez más sensibles, conocer el contexto clínico será cada vez más importante para decidir a qué pacientes indicar la prueba. La integración de los datos clínicos junto con los de laboratorio será aún más decisiva para el diagnóstico que indiquen las pruebas.

En el apéndice se mencionan estudios que indican otros síndromes isquémicos en los que la prueba de la troponina podría tener aplicación clínica: amiloidosis, contusión cardíaca, monitoreo del trasplante cardíaco, cirugía no cardíaca.

Preguntas frecuentes sobre el empleo de la troponina en la clínica

¿Qué significan los valores altos de troponina?

● El aumento de la troponina es una indicación sensible y específica  de mionecrosis cardíaca, con liberación de troponina de los miocitos a la circulación sistémica.

● De por sí, el aumento de la troponina no indica un IM; es inespecífico en relación con la etiología de la mionecrosis cardíaca.

● La troponina aumenta en muchas enfermedades no isquémicas. A medida que las determinaciones sean más sensibles, se podrán identificar más trastornos que producen aumentos leves de la troponina.

¿Cuándo se debe indicar la prueba de troponina?

● Debido a que no es específica para el IM, la troponina sólo se debe medir ante un presunto IM.

● El aumento de los valores de troponina siempre se debe interpretar en el contexto del cuadro clínico y de la probabilidad previa a la prueba de que represente un IM.

● La troponina se recomienda para el diagnóstico del IM en pacientes con nefropatía crónica con síntomas de IM (independientemente de la gravedad del deterioro renal). Se deben emplear los cambios dinámicos de los valores de troponina ≥ 20% en el curso de  6 - 9 h para diagnosticar IM agudo en pacientes con nefropatía terminal.

● Cuando no existen intervenciones específicas basadas sobre los resultados, la prueba sistemática de troponina no se recomienda para los trastornos no isquémicos excepto:

- Para el pronóstico en pacientes con nefropatía crónica.

- Para el tratamiento de pacientes sometidos a quimioterapia que padecen daño cardíaco inducido por ésta.

¿Cuál es la significación pronóstica de los valores altos de troponina?

● El aumento de la troponina significa un pronóstico peor, independientemente de la etiología de base.

● Para pacientes con SCA SIN supradesnivel ST la evaluación de riesgo global brinda mejor información pronóstica que cualquier marcador de riesgo aislado y es preferible para orientar el tratamiento.