Introducción

El infarto de miocardio (IM) tipo 2 resulta de un desequilibrio en el suministro/demanda de oxígeno del miocardio.

Por ejemplo, los pacientes con hipotensión secundaria a una hemorragia gastrointestinal pueden desarrollar isquemia miocárdica suficiente para producir necrosis miocárdica. Dichos pacientes pueden o no tener una obstrucción arterial coronaria aterosclerótica clínicamente relevante.

Es lógico pensar que un paciente con estenosis arterial coronaria clínicamente importante estaría en mayor riesgo de desarrollar infarto de miocardio tipo 2 en las condiciones apropiadas, como hipotensión, bradicardia o taquicardia.

En este estudio, los autores evaluaron a 100 pacientes con infarto de miocardio tipo 2. Dos tercios de estos individuos tenían enfermedad arterial coronaria (CAD) y un tercio tenía disfunción ventricular izquierda (LVD). La presencia de CAD o LVD clínicamente significativos no se había observado ni tratado antes de la aparición del IM tipo 2.

El estudio sugiere que los pacientes con infarto de miocardio tipo 2 deben, en algún momento, someterse a una evaluación invasiva o no invasiva para CAD y/o LVD, y si se descubre, se debe iniciar la terapia adecuada basada en la evidencia.

Antecedentes

El infarto de miocardio tipo 2 es causado por un desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno del miocardio, y su diagnóstico es cada vez más común con el advenimiento de los análisis de troponina cardíaca de alta sensibilidad.

Aunque este diagnóstico se asocia con malos resultados, persiste la incertidumbre y la confusión generalizadas entre los médicos sobre cómo investigar y manejar este grupo heterogéneo de pacientes con infarto de miocardio tipo 2.

Métodos

En un estudio de cohorte prospectivo, se examinaron 8064 pacientes consecutivos con concentraciones elevadas de troponina cardíaca para identificar pacientes con infarto de miocardio tipo 2.

Se excluyeron los pacientes con fragilidad o insuficiencia renal o hepática. Todos los participantes del estudio se sometieron a imágenes coronarias (angiografía por tomografía computarizada o invasiva) y cardíacas (resonancia magnética o ecocardiografía), y las causas subyacentes del infarto se adjudicaron de forma independiente. El resultado primario fue la prevalencia de enfermedad arterial coronaria.

Resultados

En 100 pacientes con diagnóstico provisional de infarto de miocardio tipo 2 (mediana de edad, 65 años [rango intercuartílico, 55-74 años]; 57 % mujeres), las imágenes coronarias y cardíacas reclasificaron el diagnóstico en 7 pacientes: infarto de miocardio tipo 1 o 4b en 5 y lesión miocárdica aguda en 2 pacientes.

En aquellos con infarto de miocardio tipo 2, las concentraciones medianas de troponina I cardíaca fueron de 195 ng/L (rango intercuartílico, 62–760 ng/L) en la presentación y de 1165 ng/L (rango intercuartílico, 277–3782 ng/L) en pruebas repetidas.

La prevalencia de enfermedad arterial coronaria fue del 68% (63 de 93), siendo obstructiva en el 30% (28 de 93). Se observaron realce tardío de gadolinio con patrón de infarto o anomalías regionales del movimiento de la pared en el 42 % (39 de 93), y se observó disfunción sistólica del ventrículo izquierdo en el 34 % (32 de 93).

Solo 10 pacientes tenían imágenes coronarias y cardíacas normales. La enfermedad arterial coronaria y la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo no se habían reconocido previamente en el 60 % (38 de 63) y el 84 % (27 de 32), respectivamente, con solo el 33 % (21 de 63) y el 19 % (6 de 32) con tratamientos basados en la evidencia.

Tratamiento previo en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias y deterioro sistólico del ventrículo izquierdo identificado en imágenes coronarias y cardíacas. Proporción de pacientes con enfermedad de las arterias coronarias o insuficiencia ventricular izquierda identificada en imágenes coronarias y cardíacas, respectivamente, estratificadas por tratamiento previo con terapia médica basada en evidencia. ACE indica enzima convertidora de angiotensina.

¿Qué es nuevo?

DEMAND-MI (Determining the Mechanism of Myo-cardial Injury and Role of Coronary Disease in Type 2 Myocardial Infarction) es el primer estudio prospectivo que realiza imágenes cardíacas sistemáticas en 100 pacientes con infarto de miocardio tipo 2.

• Las imágenes cardíacas condujeron a la reclasificación del diagnóstico en 7 de 100 pacientes.

• En aquellos con infarto de miocardio tipo 2 confirmado, dos tercios tenían enfermedad de la arteria coronaria y un tercio tenía insuficiencia ventricular izquierda, que no se habían reconocido previamente y sin tratamiento en la mayoría.

•Menos de la mitad de todos los pacientes con un diagnóstico adjudicado de infarto de miocardio tipo 2 tenían una cicatriz miocárdica o anomalías en el movimiento regional de la pared en las imágenes, generalmente asociadas con infarto de miocardio.

¿Cuáles son las implicaciones clínicas?

• En pacientes con infarto de miocardio tipo 2, se debe considerar la investigación con imágenes coronarias y cardíacas invasivas o no invasivas porque la identificación de enfermedad arterial coronaria no reconocida y deterioro del ventrículo izquierdo tendrá implicaciones inmediatas y a largo plazo para el tratamiento.

• En aquellos pacientes sin evidencia de imágenes de infarto de miocardio o enfermedad de las arterias coronarias, es poco probable que el paciente se beneficie de las terapias dirigidas a la aterosclerosis coronaria; en este contexto, el valor de un diagnóstico de infarto de miocardio tipo 2 es cuestionable.