| Transfusión de glóbulos rojos en cuidados intensivos |
Más de la mitad de todos los pacientes ingresados en cuidados intensivos están anémicos y el 30% de estos tienen una Hb inicial < 90 g/L.
La anemia temprana después del ingreso es causada principalmente por hemorragia, hemodilución y toma de muestra frecuente.
Más tarde, la producción reducida de glóbulos rojos debido a la inflamación se convierte en un factor importante y el 80% de los pacientes tienen una Hb <90 g/L después de 7 días. Alrededor del 80 % de estas transfusiones se realizan para corregir una Hb baja en lugar de tratar el sangrado activo. Las pérdidas de sangre por flebotomía se pueden reducir mediante el uso de dispositivos de muestreo de conservación de sangre y tubos de muestra de sangre pediátrica.
El manejo de transfusiones ha sido fuertemente influenciado por el estudio “Requisitos de Transfusión en Cuidados Críticos” (TRICC) que asignó al azar a los pacientes un "disparador de transfusión" de Hb de 100 g/L (liberal) o 70 g/L (restrictivo). Hubo una tendencia a una menor mortalidad en los pacientes asignados al azar a una política restrictiva (el 30 % de los cuales no recibió transfusiones).
Esto fue estadísticamente significativo en los pacientes más jóvenes (<55 años) y en los que estaban menos gravemente enfermos. Una política de transfusión restrictiva se asoció con tasas más bajas de nuevas fallas orgánicas y síndrome de dificultad respiratoria aguda. Los ensayos aleatorios en cuidados intensivos pediátricos, cirugía cardíaca, pacientes ancianos sometidos a cirugía de cadera de "alto riesgo" y hemorragia gastrointestinal no han mostrado ventajas para una política de transfusión liberal.
Un desencadenante de transfusión más alto puede ser beneficioso en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, lesión cerebral traumática con isquemia cerebral, síndrome coronario agudo (SCA) o en las primeras etapas de sepsis grave. No existen pruebas actuales que respalden el uso de glóbulos rojos "frescos" en lugar de los almacenados en pacientes en estado crítico o el uso rutinario de agentes estimulantes de la eritropoyesis.
| Transfusión de plaquetas en cuidados intensivos |
La trombocitopenia moderada (>50×109/L) es común en pacientes de cuidados intensivos, a menudo asociado con sepsis o coagulación intravascular diseminada (CID). La transfusión de plaquetas “profiláctica” en pacientes que no sangran no está indicada, aunque esta es la razón más común para la transfusión identificada en las auditorías clínicas (seguida de la “cobertura” para procedimientos invasivos). No hay ensayos controlados aleatorios de alta calidad para guiar la práctica clínica y actualmente se está desarrollando una guía.
El riesgo de hemorragia en pacientes trombocitopénicos puede reducirse evitando o retirando los agentes antiplaquetarios (p. ej., aspirina, clopidogrel o fármacos antiinflamatorios no esteroideos) y el uso de antifibrinolíticos como el ácido tranexámico.
La tabla 1 resumen las pautas basadas en estudios de observación y opiniones de expertos.
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Indicación |
Umbral u objetivo de transfusión |
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Pacientes que no sangran sin sepsis grave o anomalías hemostáticas |
No indicado |
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Profilaxis en pacientes que no sangran con sepsis grave o anomalías hemostáticas |
Umbral 20×109/L |
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CID con sangrado |
Mantener >50×109/L |
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Disfunción plaquetaria con hemorragia no corregible quirúrgicamente (p. ej., después de una derivación cardiopulmonar o fármacos antiplaquetarios potentes) |
Puede sangrar a pesar de un recuento normal de plaquetas. Transfusión de una dosis terapéutica de adulto y repetir según respuesta clínica |
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Hemorragia mayor y transfusión masiva |
Mantener >75×109/L (>100×109/L si hay politraumatismo o traumatismo en el sistema nervioso central o en el interior del ojo) |
Tabla 1. Indicaciones sugeridas para la transfusión de plaquetas en cuidados intensivos de adultos
| Transfusión de componentes plasmáticos en cuidados intensivos |
Un estudio de las unidades de cuidados intensivos del Reino Unido mostró que el 13 % de los pacientes recibieron transfusiones de plasma fresco congelado (PFC). Alrededor del 40 % de estas transfusiones se administraron a pacientes que no sangraban con pruebas de coagulación normales o solo levemente alteradas y muchas dosis eran subterapéuticas. El crioprecipitado se utiliza como fuente concentrada de fibrinógeno (el concentrado de fibrinógeno aún no está autorizado en el Reino Unido para este uso). Se necesita más investigación para definir las mejores prácticas, pero se sugieren las siguientes pautas pragmáticas:
> Plasma fresco congelado:
-Indicado para el tratamiento del sangrado en pacientes con alteración de la coagulación debido a la deficiencia de múltiples factores de coagulación (por ejemplo, CID).
-Dosis mínima 12-15 mL/kg (equivalente a cuatro unidades en un adulto promedio).
-No está indicado para la profilaxis en pacientes que no sangran con pruebas de coagulación anormales.
-No indicado para la reversión inmediata de la warfarina (se debe utilizar Concentrado de Complejo Protombínico).
-En la enfermedad hepática, no hay beneficio para las transfusiones de PFC en pacientes con un RIN inferior a 1,7.
> Crioprecipitado:
-La dosis para adultos es de dos unidades combinadas (diez unidades de donantes: aproximadamente 3 g de fibrinógeno).
-Las indicaciones incluyen:
- CID aguda con sangrado y fibrinógeno <1,5 g/L
- Enfermedad hepática grave con sangrado
- Profilaxis para cirugía cuando fibrinógeno <1.5 g/L
- Hipofibrinogenemia asociada a transfusión masiva (mantener >1,5 g/L).