Introducción

Las pautas de tratamiento actuales para la hemorragia intracerebral espontánea apoyan la evacuación quirúrgica del hematoma mediante craneotomía convencional solo como tratamiento para salvar vidas, porque los ensayos aleatorios no han demostrado ninguna mejora en los resultados funcionales con la evacuación quirúrgica, con la excepción de los resultados de algunos ensayos que involucran a pacientes que tenían hemorragias lobares localizadas superficialmente.

Se han investigado varias opciones quirúrgicas mínimamente invasivas en metanálisis como alternativas a la craneotomía convencional. La evacuación mínimamente invasiva basada en catéter con trombólisis, probada en el ensayo MISTIE-III (Cirugía mínimamente invasiva más Rt-PA [activador del plasminógeno tisular recombinante] para ICH [hemorragia intracerebral] Evacuación Fase III), no produjo mejores puntuaciones en la escala de Rankin modificada al año.

En estudios preliminares se ha demostrado que la evacuación de hemorragia intracerebral parafascicular transulcal mínimamente invasiva con acceso a través de un puerto en un surco orientado a lo largo del eje longitudinal de los tractos de sustancia blanca es segura y la cirugía ha tenido éxito en eliminar una gran cantidad de hematoma. Llevamos a cabo el ensayo de eliminación temprana de hemorragia intracerebral mínimamente invasiva (ENRICH) para evaluar los resultados de la cirugía parafascicular transulcal mínimamente invasiva más el tratamiento médico basado en directrices en comparación con el tratamiento médico basado únicamente en directrices.

Antecedentes

Los ensayos de evacuación quirúrgica de hemorragias intracerebrales supratentoriales en general no han demostrado ningún beneficio funcional. Se desconoce si la extirpación quirúrgica mínimamente invasiva temprana produciría mejores resultados que el tratamiento médico.

Métodos

En este ensayo multicéntrico y aleatorizado en el que participaron pacientes con hemorragia intracerebral aguda, evaluamos la extirpación quirúrgica del hematoma en comparación con el tratamiento médico.

Los pacientes que tenían una hemorragia lobular o de los ganglios basales anteriores con un volumen de hematoma de 30 a 80 ml fueron asignados, en una proporción de 1:1, dentro de las 24 horas posteriores a la última vez que se supo que estaban bien, a la extirpación quirúrgica mínimamente invasiva de hematoma más tratamiento médico basado en las guías (grupo de cirugía) o tratamiento médico basado en las guías solo (grupo de control).

El criterio de valoración principal de eficacia fue la puntuación media en la escala de Rankin modificada ponderada por utilidad (rango, 0 a 1, donde las puntuaciones más altas indican mejores resultados, según la evaluación de los pacientes) a los 180 días, con un umbral preespecificado para la probabilidad posterior de superioridad de 0,975 o superior.

El ensayo incluyó reglas para la adaptación de los criterios de inscripción en función de la ubicación de la hemorragia. Un criterio de valoración principal de seguridad fue la muerte dentro de los 30 días posteriores a la inscripción.

Resultados

Se inscribieron un total de 300 pacientes, de los cuales el 30,7% tenía hemorragias del ganglio basal anterior y el 69,3% hemorragias lobares. Después de inscribir a 175 pacientes, se activó una regla de adaptación y solo se inscribieron personas con hemorragias lobares.

La puntuación media en la escala de Rankin modificada ponderada por utilidad a los 180 días fue de 0,458 en el grupo de cirugía y de 0,374 en el grupo de control (diferencia, 0,084; intervalo de credibilidad bayesiano del 95 %, 0,005 a 0,163; probabilidad posterior de superioridad de la cirugía, 0,981).

La diferencia media entre grupos fue de 0,127 (intervalo de credibilidad bayesiano del 95%, 0,035 a 0,219) entre los pacientes con hemorragias lobares y de -0,013 (intervalo de credibilidad bayesiano del 95%, -0,147 a 0,116) entre aquellos con hemorragias del ganglio basal anterior.

El porcentaje de pacientes que habían fallecido a los 30 días fue del 9,3% en el grupo de cirugía y del 18,0% en el grupo control. Cinco pacientes (3,3%) en el grupo de cirugía tuvieron resangrado postoperatorio y deterioro neurológico.

Discusión

En este ensayo aleatorizado en el que participaron pacientes con hemorragia intracerebral supratentorial aguda, se observó un beneficio funcional de la cirugía mínimamente invasiva más el tratamiento médico basado en las directrices en comparación con el tratamiento médico basado únicamente en las directrices a los 180 días en una escala ponderada de discapacidad después de la cirugía mínimamente invasiva de evacuación del hematoma dentro de las 24 horas siguientes a la última vez que se supo que el paciente estaba bien.

La muerte a los 30 días ocurrió en menos pacientes en el grupo de cirugía que en el grupo de control. Las convulsiones y el edema cerebral fueron más comunes en el grupo de control que en el grupo de cirugía. Los resultados del análisis combinado parecieron ser atribuibles al efecto de la cirugía en la localización de la hemorragia lobar. En ese sentido, los resultados confirman conclusiones provisionales de ensayos aleatorios anteriores. La generalización de estos resultados se limita a la población restringida que cumple con los criterios de ingreso al ensayo con respecto al tamaño y la ubicación de la hemorragia y el tiempo desde la aparición de los síntomas hasta la cirugía.

Se eligió el diseño adaptativo bayesiano, en lugar de un enfoque frecuentista tradicional, como método analítico para el criterio de valoración principal, en parte debido a ensayos similares en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo 17,22 que tenían heterogeneidad poblacional (es decir, con respecto al tiempo de cirugía después del inicio, tamaño del hematoma y ubicación de la lesión). Después de inscribir a 175 pacientes (58% de la muestra anticipada), los criterios de inscripción se adaptaron, de acuerdo con el plan preespecificado, para inscribir solo a pacientes que tenían hemorragia lobular, porque los resultados provisionales para la ubicación de los ganglios basales anteriores eran inútiles. Criterio para el beneficio de la cirugía.

La reducción del volumen del hematoma se ha asociado con una mejor supervivencia y se ha planteado la hipótesis de que está asociada con mejores resultados en estudios previos. Aproximadamente dos tercios de los pacientes en el grupo de cirugía tuvieron un volumen de hematoma de 15 ml o menos después de completar la cirugía. La hemostasia quirúrgica fue duradera, con pocos eventos de resangrado a pesar de la inclusión de pacientes con hallazgos en las imágenes de extravasación activa de contraste que sugerían sangrado activo.

No podemos sacar conclusiones con respecto a que los resultados sean específicos de la técnica quirúrgica utilizada, porque no existe un grupo de comparación para diferentes técnicas. La técnica quirúrgica y el diseño del ensayo difirieron de los de ensayos aleatorios previos de craneotomía convencional y aspiración con catéter más trombólisis y de un estudio pequeño y no controlado de cirugía parafascicular transulcal mínimamente invasiva, y no se pueden hacer afirmaciones respecto a las diferencias con los resultados con los enfoques quirúrgicos convencionales utilizados en ensayos anteriores.

La reducción temprana del volumen del hematoma, la hemostasia, el control de la presión intracraneal y la mejora de la inflamación secundaria son ventajas potenciales de los enfoques mínimamente invasivos que podrían minimizar las lesiones de la sustancia blanca; sin embargo, este ensayo no probó estas hipótesis y no se hacen afirmaciones sobre estas cuestiones.

El ensayo también difirió de ensayos anteriores de evacuación quirúrgica de hemorragia intracerebral al requerir intervención menos de 24 horas después del inicio de los síntomas y al considerar puntos finales diferenciales según la ubicación de la hemorragia. Los ensayos STICH-I 2 y STICH-II 3 (Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage I y II) informaron el diseño de nuestro ensayo al sugerir que los resultados de la evacuación quirúrgica pueden diferir según la ubicación de la hemorragia. Informes anteriores y resultados del registro MiSPACE (Minimally Invasive Subcortical Parafascicular Access for Clot Evacuation) han sugerido que la evacuación podría ser beneficiosa para las ubicaciones lobulares y de los ganglios basales anteriores.

Este ensayo tiene varias limitaciones importantes. ENRICH fue un ensayo abierto y excluyó a pacientes con volúmenes de hematoma inferiores a 30 ml o superiores a 80 ml y hemorragias con extensión talámica o intraventricular sustancial; por lo tanto, los resultados no se pueden aplicar a hematomas con esos volúmenes o situados en esas ubicaciones. Debido a que el reclutamiento de pacientes con hemorragias de los ganglios basales se detuvo por inutilidad después de que se habían reclutado relativamente pocos pacientes, las inferencias sobre el beneficio potencial en los ganglios basales son limitadas.

El método que utilizamos para calcular el volumen del hematoma es tosco. Para abordar esta limitación, los neurorradiólogos adjudicaron centralmente la TC de calificación y las neuroimágenes de seguimiento. La escala de Rankin modificada se usa ampliamente como medida de resultado de accidente cerebrovascular, y la escala ponderada de utilidad que utilizamos como criterio de valoración principal se ha utilizado en ensayos de accidente cerebrovascular isquémico que incluyeron algunos pacientes con hemorragia intracerebral, pero no ha sido validada específicamente para este propósito. Los análisis bayesianos tienen el potencial de verse demasiado influenciados por las distribuciones previas preespecificadas. Sin embargo, los análisis de sensibilidad de las distribuciones previas sugirieron que los resultados del análisis primario fueron consistentes con la elección de distribuciones previas alternativas razonables.

(Financiado por Nico; número ENRICH ClinicalTrials.gov, NCT02880878 ).