Antecedentes
Las pautas de transfusión con respecto a los umbrales de recuento de plaquetas antes de la colocación de un catéter venoso central (CVC) ofrecen recomendaciones contradictorias debido a la falta de evidencia de buena calidad. El uso rutinario de la guía por ultrasonido ha disminuido las complicaciones hemorrágicas relacionadas con el CVC.
Métodos
En un ensayo multicéntrico, aleatorizado, controlado, de no inferioridad, asignamos al azar a pacientes con trombocitopenia grave (recuento de plaquetas, 10.000 a 50.000 por milímetro cúbico) que estaban siendo tratados en la sala de hematología o en la unidad de cuidados intensivos para recibir una unidad de profilaxis transfusión de plaquetas o no transfusión de plaquetas antes de la colocación de CVC guiada por ecografía.
El resultado primario fue el sangrado relacionado con el catéter de grado 2 a 4; un resultado secundario clave fue el sangrado de grado 3 o 4. El margen de no inferioridad fue un límite superior del intervalo de confianza del 90 % de 3,5 para el riesgo relativo.
Resultados
Incluimos 373 episodios de colocación de CVC que involucraron a 338 pacientes en el análisis primario por protocolo. Se produjo sangrado relacionado con el catéter de grado 2 a 4 en 9 de 188 pacientes (4,8 %) en el grupo de transfusión y en 22 de 185 pacientes (11,9 %) en el grupo sin transfusión (riesgo relativo, 2,45; intervalo de confianza del 90 % [ IC], 1,27 a 4,70).
El sangrado relacionado con el catéter de grado 3 o 4 ocurrió en 4 de 188 pacientes (2,1 %) en el grupo de transfusión y en 9 de 185 pacientes (4,9 %) en el grupo sin transfusión (riesgo relativo, 2,43; IC del 95 %, 0,75). a 7,93).
Se observaron un total de 15 eventos adversos; de estos eventos, 13 (todas las hemorragias relacionadas con el catéter de grado 3 [4 en el grupo de transfusión y 9 en el grupo sin transfusión]) se clasificaron como graves.
El ahorro neto de retener la transfusión profiláctica de plaquetas antes de la colocación de CVC fue de $410 por colocación de catéter.
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Conclusiones La suspensión de la transfusión de plaquetas profiláctica antes de la colocación de CVC en pacientes con un recuento de plaquetas de 10.000 a 50.000 por milímetro cúbico no cumplió con el margen predefinido de no inferioridad y resultó en más eventos hemorrágicos relacionados con CVC que la transfusión de plaquetas profiláctica. |
(Financiado por ZonMw; número de registro de ensayo holandés de PACER, NL5534. se abre en una pestaña nueva.)
Comentarios
La investigación de Amsterdam UMC muestra que se ha tocado fondo en la política restrictiva de transfusión de sangre
La tendencia en hospitales y guías es ser cada vez más cautos con las transfusiones de sangre. Debido a los efectos secundarios asociados y a la creciente escasez y costos de los productos sanguíneos. Por ejemplo, en los últimos años se ha reducido a la mitad el número de pacientes que reciben una transfusión durante su ingreso en la UCI. Investigadores de la UMC de Amsterdam, en colaboración con otros ocho hospitales holandeses, han demostrado que ser cada vez más restrictivos en la transfusión de sangre preventiva no es, en todos los casos, comprensible. Los resultados de este estudio se publican en el New England Journal of Medicine.
La investigación dirigida por Amsterdam UMC es una colaboración entre médicos de cuidados intensivos y hematólogos, quienes a menudo se enfrentan a problemas relacionados con la transfusión de sangre. Uno de estos temas fue el foco de la investigación. “En la UCI, más de la mitad de los pacientes reciben un catéter venoso central (CVC) para la administración de medicamentos o para diálisis. Pero, ¿qué se hace cuando los pacientes necesitan un CVC y tienen escasez de plaquetas, lo que provoca problemas de coagulación y aumenta la tendencia a sangrar?, dice el investigador principal y jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos de Amsterdam UMC, Alexander Vlaar.
Resultado inesperado
Para prevenir un posible sangrado, la respuesta solía ser una transfusión de plaquetas preventiva. En los últimos años, sin embargo, se ha planteado cada vez más la cuestión de si es necesaria una transfusión de plaquetas para poder insertar un catéter de forma segura. El límite para el cual también se ha reducido a la mitad en los últimos diez años, según las pautas de transfusión. “Por lo tanto, ingresamos a este estudio con la expectativa de que, al igual que en otras situaciones en las que esto ya se sabía, podríamos omitir con seguridad una transfusión de plaquetas por completo. Pero el resultado fue diferente. Los pacientes con muy pocas plaquetas en realidad tienen menos sangrado si reciben una transfusión antes de la colocación de un CVC”, agrega Vlaar.
Mantenerse crítico
La opinión de los investigadores es que los resultados de este estudio no significan que todos los pacientes tendrán que someterse a una transfusión a partir de ahora como medida de precaución, pero sí muestran que cualquier posible ahorro de costos siempre debe investigarse adecuadamente. “Si no hubiéramos investigado más a fondo esta política implementada internacionalmente, los médicos simplemente seguirían esta política de las pautas de transfusión.
Pero debemos seguir siendo críticos en este punto y, como médicos, seguir preguntándonos qué riesgo consideramos aceptable en la reducción de costos. En este estudio mostramos que tenemos que administrar una transfusión en promedio 14 veces para evitar el sangrado una vez. Entonces, la pregunta es cuánto vale la prevención del sangrado. Esa es realmente una consideración que tendrá que hacerse cada vez”, dice el investigador médico Floor van Baarle.
Un catéter venoso central (CVC) también se usa a menudo en el tratamiento de pacientes hematológicos, pero los pacientes con trastornos hematológicos tienen una causa completamente diferente del bajo recuento de plaquetas que los pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos. “En los pacientes de hematología, la producción de plaquetas se ve interrumpida por la enfermedad o la quimioterapia, mientras que la mayoría de los pacientes de la UCI producen plaquetas, pero se consumen de inmediato.
Nuestro estudio muestra que colocar una CVL sin una transfusión de plaquetas preventiva como medida de precaución conduce a más sangrado en pacientes hematológicos que en pacientes de la UCI”, dice el investigador principal y hematólogo Bart Biemond. “Lo bueno de este proyecto de investigación es el esfuerzo conjunto de dos disciplinas diferentes, con pacientes y médicos hematológicos y de UCI. En este estudio, mostramos que la evaluación de costo-beneficio puede funcionar de manera diferente para diferentes pacientes y eso es muy valioso”.