La transfusión de glóbulos rojos (RBC) es un tratamiento común y costoso. Cada año se recolectan aproximadamente 118 millones de unidades de sangre en todo el mundo. Los médicos deben ofrecer transfusión de eritrocitos a los pacientes sólo cuando los beneficios superen los daños. Los daños incluyen complicaciones infecciosas y no infecciosas; aunque las reacciones graves son poco frecuentes, sigue existiendo la posibilidad de que se produzcan daños sustanciales.

Los grupos de defensa de los pacientes apoyan minimizar los daños evitando las transfusiones sin un beneficio claro.

Aunque el costo promedio de adquisición de una unidad de RBC es de $215 en Estados Unidos, varía según el país y la región. Los costos de adquisición normalmente no cubren los gastos de distribución, almacenamiento, procesamiento, administración y seguimiento de complicaciones. Muchos proveedores de transfusiones de sangre enfrentan desafíos, exacerbados por la pandemia de COVID-19, para mantener existencias adecuadas de glóbulos rojos.

Los ensayos controlados aleatorios (ECA) que evalúan los resultados de diferentes umbrales de transfusión generalmente comparan umbrales de hemoglobina más altos (estrategia de transfusión liberal) con umbrales más bajos (estrategia de transfusión restrictiva) para las transfusiones de glóbulos rojos. Directrices de la AABB en 2012 incluyeron 19 ECA; en 2016, 31. En 2018, la Transfusion and Anemia Expertise Initiative publicó directrices basadas en cinco ECA para la transfusión de glóbulos rojos en niños críticamente enfermos. En 2021, una revisión sistemática Cochrane actualizada incluyó 48 ensayos. Dada la base de evidencia ampliada y la ausencia previa de pautas de la AABB específicas para niños, los autores reexaminaron la evidencia del umbral de transfusión y brindan orientación actualizada.

1. Para pacientes adultos hospitalizados y hemodinámicamente estables, ¿los médicos deberían transfundir con una estrategia restrictiva (nivel típico de hemoglobina <7-8 g/dL) versus una estrategia liberal (nivel típico de hemoglobina <9-10 g/dL)?

2. Para pacientes pediátricos hospitalizados y hemodinámicamente estables (a) sin cardiopatía congénita (desde la infancia hasta los 16 años), los médicos deberían transfundir con una estrategia restrictiva (nivel de hemoglobina <7-8 g/dL) frente a una estrategia liberal (nivel de hemoglobina <9-10 g/dL); y (b) con cardiopatía congénita, ¿deberían los médicos transfundir con una estrategia restrictiva versus liberal basada en la lesión cardíaca?

Las recomendaciones se basan en los siguientes valores y preferencias:

 • Evite los efectos adversos después de la transfusión de glóbulos rojos.

• Conservar los recursos relacionados con las transfusiones de glóbulos rojos para garantizar que haya sangre disponible para las personas que más la necesitan.

 • Prefieren los beneficios demostrados de una política de transfusión restrictiva a pesar de la posibilidad restante de un pequeño aumento en la mortalidad.

> Recomendación 1

Para los pacientes adultos hospitalizados que están hemodinámicamente estables, el panel internacional recomienda una estrategia restrictiva de transfusión de glóbulos rojos en la que se considera la transfusión cuando la concentración de hemoglobina es inferior a 7 g/dl (recomendación fuerte, evidencia de certeza moderada). Observación: de acuerdo con el umbral de estrategia restrictiva utilizado en la mayoría de los ensayos para subgrupos de pacientes, los médicos pueden elegir un umbral de 7,5 g/dL para pacientes sometidos a cirugía cardíaca y 8 g/dL para pacientes sometidos a cirugía ortopédica o aquellos con enfermedades cardiovasculares preexistentes. enfermedad.

> Recomendación 2

Para los pacientes adultos hospitalizados, el panel sugiere una estrategia restrictiva de transfusión de glóbulos rojos en la que se considera la transfusión cuando la concentración de hemoglobina es inferior a 7 g/dl en aquellos con trastornos hematológicos y oncológicos (recomendación condicional, evidencia de certeza baja).

Resumen de evidencia para adultos: los 45 ECA con participantes adultos se realizaron en una variedad de entornos, incluida la cirugía ortopédica (n = 11), cirugía cardíaca (n = 8), enfermedades hematológicas y oncológicas (n = 7), cuidados intensivos (n = 8), enfermedades agudas, pérdida de sangre (n = 6), infarto agudo de miocardio (n = 3) y cirugía vascular (n = 2). El umbral de transfusión fue de 9 a 10 g/dL y el umbral restrictivo más común fue de 7 a 8 g/dL.

Justificación de las recomendaciones para adultos: el panel recomienda que la transfusión de eritrocitos se administre mediante una estrategia de transfusión restrictiva de 7 g/dl para la mayoría de los adultos hemodinámicamente estables (recomendación fuerte, evidencia de certeza alta).

Para los pacientes con enfermedad cardíaca isquémica aguda y crónica, sigue existiendo una incertidumbre sustancial con respecto a la seguridad de los umbrales restrictivos. Como en las directrices anteriores de la AABB, el panel decidió no recomendar a favor o en contra de un umbral de transfusión liberal o restrictivo para pacientes con infarto agudo de miocardio.

> Recomendación 3

Para los niños críticamente enfermos y los niños hospitalizados con riesgo de enfermedad crítica que están hemodinámicamente estables y sin hemoglobinopatía dependiente de transfusión, condición cardíaca cianótica o hipoxemia grave, el panel internacional recomienda una estrategia de transfusión restrictiva en la que se considera una transfusión cuando el nivel de hemoglobina es inferior a 7 g/dL en comparación con uno de menos de 9,5 g/dL (recomendación fuerte, evidencia de certeza moderada).

> Recomendación 4

El panel internacional sugiere considerar un umbral de transfusión para niños hemodinámicamente estables con cardiopatía congénita que se base en la anomalía cardíaca y el estadio de la reparación quirúrgica: 7 g/dL (reparación biventricular), 9 g/dL (paliación de un solo ventrículo) o 7 a 9 g/dL (cardiopatía congénita no corregida) (recomendación condicional, evidencia de certeza baja).

Resumen de evidencia para niños: las poblaciones de niños incluidos en los ECA eran pacientes críticamente enfermos (n = 2), aquellos con condiciones hematológicas (n = 1), aquellos con cardiopatía adquirida y congénita (n = 3), y aquellos con anemia grave (palúdica) (n = 1).

El mayor ECA de una sola unidad de cuidados intensivos informó una reducción absoluta del 51,8% en las transfusiones en el grupo de estrategia restrictiva en comparación con el grupo de estrategia liberal. No se informaron diferencias significativas en la mortalidad a 30 días en un metaanálisis de 5 ECA. En el último análisis, la tasa de mortalidad inicial fue del 3,9%, con una diferencia absoluta del 1,7%.

Justificación de las recomendaciones para niños: es probable que la mortalidad sea similar para las estrategias restrictivas que para las liberales (certeza moderada, valorada a la baja debido a la inconsistencia y la posibilidad restante de un aumento de la mortalidad a 30 días después de la aplicación de una estrategia restrictiva de hasta el 3%). Los niños con cardiopatía adquirida o congénita forman un subgrupo en el que aún existe incertidumbre con respecto a la seguridad fisiopatológica de los umbrales restrictivos, y los ECA reclutaron diferentes poblaciones de niños sometidos a cirugía.

El creciente número de ECA sobre umbrales de transfusión de eritrocitos informa las mejores prácticas en adultos y niños. Muchos de los ECA probaron diferentes protocolos, incluidos umbrales para la transfusión de eritrocitos, que variaban según el entorno clínico. El panel debatió si recomendar un umbral de 7 g/dL para todos los adultos hemodinámicamente estables o adoptar un umbral más alto en subgrupos clínicos seleccionados (cirugía cardíaca, 7,5 g/dL; cirugía ortopédica y enfermedad cardiovascular crónica, 8 g/dL), concluyendo que cada enfoque tiene sus ventajas.

La presente guía ahora también incorpora orientación específica para niños hemodinámicamente estables, y los hallazgos respaldan las recomendaciones para una estrategia restrictiva (umbral <7 g/dL para niños, excluyendo aquellos con cardiopatía congénita). Minimizar las complicaciones innecesarias de las transfusiones y responder a los desafíos globales actuales de tener un suministro de sangre seguro requerirá estrategias efectivas, incluidos programas de gestión de la sangre, para la implementación de estas directrices.

Las buenas prácticas transfusionales deben basarse no sólo en los umbrales de concentración de hemoglobina sino también en la incorporación de los síntomas, signos, condiciones comórbidas, tasa de sangrado, valores y preferencias de los pacientes.

Esta orientación es particularmente importante porque los médicos suelen utilizar sólo la concentración de hemoglobina para decidir cuándo transfundir.

Los programas de gestión de la sangre que auditan la sangre deben tener en cuenta estas consideraciones más amplias en sus políticas y decisiones. Dado que los ECA no demostraron ningún efecto sobre la mortalidad, no es necesario considerar la edad de almacenamiento de los eritrocitos transfundidos en las decisiones sobre transfusiones. Al igual que en las pautas anteriores, esta guía y otras guías publicadas después de 2016 continúan recomendando estrategias de transfusión restrictivas.

Los ensayos en curso para pacientes con infarto agudo de miocardio, enfermedades vasculares y trastornos neurológicos informarán la práctica de transfusiones. Se necesitan análisis adicionales de subgrupos de ensayos que utilicen datos de pacientes individuales de trabajos existentes por edad, sexo, enfermedad cardiovascular previa, estado de embarazo y otros factores clínicos.

Existen lagunas en la evidencia sobre las necesidades de las personas con síndromes mielodisplásicos que dependen de transfusiones. Para modificar los síntomas de la anemia, estas personas pueden requerir umbrales más altos para las transfusiones. Dados los hallazgos que indican la seguridad de los umbrales restrictivos, los nuevos diseños de ensayos deben centrarse en la seguridad de umbrales de transfusión más bajos (p. ej., 5-6 g/dL), la incorporación de parámetros fisiológicos y la realización de análisis económicos.

Los autores recomiendan estrategias de transfusión restrictivas, típicamente con un umbral de 7 g/dL, tanto para pacientes adultos como pediátricos. El panel reconoce consideraciones adicionales importantes, incluidos signos, síntomas, condiciones comórbidas y valores y preferencias de los pacientes, que diferirán entre pacientes.

La recomendación es fuerte, basada en evidencia de certeza moderada para la mayoría de los casos, pero condicional, basada en subgrupos de evidencia de certeza más baja que incluyen trastornos hematológicos y oncológicos en adultos y afecciones cardíacas cianóticas en bebés.

Traducción, resumen y comentario objetivo: Dr. Esteban Crosio