Salud cardiovascular, renal y metabólica: aviso presidencial de la Asociación Estadounidense del Corazón

Resumen

La salud cardiovascular, renal y metabólica refleja la interacción entre los factores de riesgo metabólico, la enfermedad renal crónica y el sistema cardiovascular y tiene profundos impactos en la morbilidad y la mortalidad. La mala salud cardiovascular, renal y metabólica tiene consecuencias multisistémicas, siendo el impacto clínico más significativo la alta incidencia asociada de eventos de enfermedades cardiovasculares y mortalidad cardiovascular. Existe una alta prevalencia de mala salud cardiovascular, renal y metabólica en la población, con una carga desproporcionada entre aquellos con determinantes sociales adversos de la salud.

Sin embargo, también existe un número creciente de opciones terapéuticas que inciden favorablemente en los factores de riesgo metabólico, la función renal o ambos y que también tienen efectos cardioprotectores. Para mejorar la salud cardiovascular, renal y metabólica y los resultados relacionados en la población, existe una necesidad crítica de: (1) más claridad en la definición de síndrome cardiovascular, renal y metabólico; (2) un enfoque de estadificación cardiovascular-riñón-metabólica que promueva la prevención a lo largo de la vida; (3) algoritmos de predicción que incluyen las exposiciones y los resultados más relevantes para la salud cardiovascular, renal y metabólica; y (4) estrategias para la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares en relación con la salud cardiovascular, renal y metabólica que reflejan la armonización entre las principales directrices de subespecialidades y la evidencia científica emergente.

También es fundamental incorporar consideraciones sobre los determinantes sociales de la salud en los modelos de atención para el síndrome cardiovascular-riñón-metabólico y reducir la fragmentación de la atención facilitando enfoques para la atención interdisciplinaria centrada en el paciente. Este aviso presidencial brinda orientación sobre la definición, estadificación, paradigmas de predicción y enfoques holísticos para la atención de pacientes con síndrome cardiovascular-riñón-metabólico y detalla una visión multicomponente para mejorar de manera efectiva y equitativa la salud cardiovascular-riñón-metabólica en la población.

Comentarios

Los expertos en salud están redefiniendo el riesgo, la prevención y el manejo de riesgos, prevención y gestión de enfermedades cardiovasculares (CVD), según un nuevo asesor presidencial de la Asociación Americana publicado en la revista insigna de la Association Circulation.

Varios aspectos de las enfermedades cardiovasculares que se superponen con la enfermedad renal, la diabetes tipo 2 y la obesidad apoyan el nuevo enfoque. Por primera vez, la Asociación Americana del Corazón define la superposición en estas condiciones como síndrome cardiovascular-renal-metabólico (CKM). Las personas que tienen o están en riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares pueden tener síndrome cardiovascular-renal-metabólico (CKM).

El nuevo enfoque detallado en el asesoramiento presidencial incluye:

• Estadio del CKM etapas que van desde 0, o sin factores de riesgo y un enfoque totalmente preventivo, hasta el estadio 4, la etapa de mayor riesgo con enfermedad cardiovascular establecida. La etapa 4 también puede incluir insuficiencia renal. Cada etapa se correlaciona con proyecciones y terapias específicas.
   
• Aborda los factores sociales que impactan en la salud.
   
• Se acerca la atención colaborativa entre múltiples especialidades para tratar a todo el paciente.
   
• Sugerencias actualizaciones al algoritmo, o calculadora de riesgos, que ayuda a los profesionales de la salud a predecir la probabilidad de una persona de tener un ataque al corazón o accidente cerebrovascular. La actualización añade una predicción de riesgo para la insuficiencia cardíaca, que estima el riesgo de enfermedad cardiovascular total, ataque cardíaco, accidente cerebrovascular y/o insuficiencia cardíaca.
   
• El grupo de redacción sugiere que el algoritmo actualizado proporciona tanto estimaciones de riesgo de enfermedades cardiovasculares de 10 como 30 años.

De acuerdo con la American Heart Association 2023 Statistical Update, 1 de cada 3 adultos de los EE.UU. tiene tres o más factores de riesgo que contribuyen a enfermedades cardiovasculares, trastornos metabólicos y/o enfermedad renal. El síndrome cardiovascular-renal-metabólico (CKM) afecta a casi todos los órganos principales del cuerpo, incluyendo el corazón, el cerebro, el riñón y el hígado. Sin embargo, el mayor impacto es en el sistema cardiovascular, afectando los vasos sanguíneos y la función muscular del corazón, la tasa de acumulación de grasa en las arterias, los impulsos eléctricos en el corazón y más.

El asesor aborda las conexiones entre estas condiciones con un enfoque particular en la identificación de personas en las primeras etapas del síndrome de CKM, dijo Chiadi E. Ndumele, M.D., Ph.D., M.H.S., FAHA, presidente del comité de redacción y profesor asociado de medicina y director de obesidad e investigación cardiometabólica en la división de cardiología de la Universidad Johns Hopkins en Baltimore. El abordaje de enfermedades renales y metabólicas nos ayudará a empezar las terapias protectoras antes para prevenir de la manera más efectiva las enfermedades cardíacas y manejar mejor las enfermedades cardíacas existentes.

El síndrome cardiovascular-renal-metabólico (CKM) es consecuencia de la prevalencia históricamente alta de obesidad y diabetes tipo 2 tanto en adultos como en jóvenes, según la asesoría. La diabetes tipo 2 y la obesidad son condiciones metabólicas, la M en CKM, que también son factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares. Además, la causa más común de muerte para las personas con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica es la enfermedad cardiovascular.

Ahora tenemos varias terapias que previenen tanto el empeoramiento de la enfermedad renal como la cardíaca, dijo Ndumele. El asesoramiento proporciona orientación para los profesionales de la salud sobre cómo y cuándo usar esas terapias, y para la comunidad médica y el público en general sobre las mejores maneras de prevenir y manejar el síndrome de CKM.

Con múltiples afecciones para manejar, Ndumele señaló que la atención fragmentada es una preocupación en el tratamiento de pacientes con síndrome de CKM, particularmente para aquellos con barreras a la atención. El asesoramiento sugiere maneras en que los profesionales de diferentes especialidades pueden trabajar mejor juntos como parte de un equipo unificado para tratar a todo el paciente. Además, el asesor enfatiza la importancia de la detección sistemática de los factores sociales que actúan como determinantes, o conductores, de salud, como la inseguridad nutricional y las oportunidades de ejercicio, como aspectos clave de la atención óptima del síndrome CKM.

Un artículo complementario publicado con el asesor presidencial, una nueva declaración científica de la Asociación Americana del Corazón documenta la evidencia para el enfoque propuesto por el comité de redacción. La declaración científica reúne la evidencia de las directrices actuales y los grandes estudios de investigación y describe dónde persisten las lagunas en los conocimientos necesarios para seguir mejorando la salud de la CKM.

CKM cribado, etapas y tratamiento

El cribado relacionado con el síndrome cardiovascular-renal-metabólico (CKM) tiene la intención de detectar cambios cardiovasculares, metabólicos y de salud renal temprano; identificar barreras sociales y estructurales para el cuidado; y prevenir la progresión a la siguiente etapa del síndrome de CKM.

La asesoría se dirige a la atención a adultos. Sin embargo, los estudios sugieren que el síndrome de la MRC es progresivo y comienza temprano en la vida. Por lo tanto, el consejo se alinea con las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría para que los niños y jóvenes tengan evaluaciones anuales de peso, presión arterial y salud mental y conductual, a partir de los 3 años.

Etapa 0 - No CKM factores de riesgo. El objetivo en esta etapa es prevenir el síndrome de CKM al lograr y mantener una salud ideal basada en las recomendaciones de la Asociación Americana del Corazón de la Vida Esencial 8. Las recomendaciones incluyen alimentación saludable, actividad física y hábitos de sueño; evitar la nicotina; y mantener un peso óptimo, presión arterial, azúcar en la sangre y niveles de colesterol. El consejo sugiere cribado de adultos en Etapa 0 cada tres a cinco años para evaluar la presión arterial, triglicéridos, colesterol HDL (buen) y azúcar en la sangre.

La prevención del aumento de peso poco saludable es importante para la prevención del síndrome de CKM debido a la conexión de la obesidad con la diabetes tipo 2, presión arterial alta y triglicéridos altos. En todas las etapas, el consejo propone la medición anual de la circunferencia de la cintura y el índice de masa corporal. Los comportamientos saludables de estilo de vida también se fomentan en todas las etapas.

Etapa 1 – Abordaje de la grasa corporal y/o una distribución poco saludable de la grasa corporal, como la obesidad abdominal, y/o alteración de la tolerancia a la glucosa o prediabetes. Se sugiere el apoyo a cambios saludables en el estilo de vida (comida saludable y actividad física regular) y un objetivo de al menos 5% de pérdida de peso en personas con la Etapa 1, con tratamiento para la intolerancia a la glucosa si es necesario. Se aconseja examinar cada dos o tres años que se evalúe la presión arterial, los triglicéridos, el colesterol y el azúcar en la sangre.

Etapa 2 - Factores de riesgo metabólicos y enfermedad renal. El estadio 2 incluye personas con diabetes tipo 2, presión arterial alta, triglicéridos altos o enfermedad renal, e indica un mayor riesgo de empeoramiento de la enfermedad renal y enfermedades cardíacas. El objetivo de la atención en esta etapa es abordar los factores de riesgo para prevenir la progresión a enfermedades cardiovasculares e insuficiencia renal. El tratamiento puede incluir medicamentos para controlar la presión arterial, el azúcar en la sangre y el colesterol. En aquellos con enfermedad renal crónica y en algunas personas con diabetes tipo 2, se aconseja a los inhibidores de SGLT2 que protejan la función renal y reduzcan el riesgo de insuficiencia cardíaca. Los inhibidores de SGLT2 son una clase de medicamentos recetados que están aprobados por la FDA para su uso con dieta y ejercicio para reducir el azúcar en sangre en adultos con diabetes tipo 2. También se sugieren agonistas de los receptores de péptidos similares a Glucagon 1 (GLP-1) para su consideración en personas con diabetes tipo 2 para ayudar a reducir la glucosa alta, facilitar la pérdida de peso y reducir el riesgo de ECV. También se aconsejan otras terapias para prevenir el empeoramiento de la función renal. Las sugerencias de cribado para el síndrome de CKM en estadio 2 se alinean con las directrices de AHA/ACC, que incluyen la evaluación anual de la presión arterial, triglicéridos, colesterol, azúcar en la sangre y función renal. Para aquellos con mayor riesgo de insuficiencia renal en función de las evaluaciones de la función renal, se recomienda un cribado renal más frecuente.

Estadio 3 - Enfermedad cardiovascular temprana sin síntomas en personas con factores de riesgo metabólico o enfermedad renal o en aquellos con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. El objetivo de la atención en la Etapa 3 es intensificar los esfuerzos para prevenir a las personas que tienen un alto riesgo de progresar a enfermedades cardiovasculares sintomáticas e insuficiencia renal. Esto puede implicar aumentar o cambiar los medicamentos, y centrarse adicional en los cambios en el estilo de vida. El comité de redacción aconseja la medición del calcio de las arterias coronarias (CAC) en algunos adultos para evaluar el estrechamiento de las arterias cuando las decisiones de tratamiento no están claras. El cribado CAC se utiliza para guiar las decisiones sobre la terapia con estatinas que reduce el colesterol. Los resultados de las pruebas que indican insuficiencia cardiaca asintomática deben conducir a una terapia intensificada para prevenir los síntomas de insuficiencia cardíaca.

El asesor también describe la regresión del síndrome de CKM, un concepto importante y un mensaje de salud pública en el que las personas que hacen cambios saludables en el estilo de vida y logran perder peso pueden retroceder en etapas más bajas del síndrome de la CKM y un mejor estado de salud. La mejor oportunidad para que los pacientes experimenten regresión es en las etapas 1, 2 y 3. Algunos pueden ver mejoras en el control de la glucosa, los niveles de colesterol y presión arterial, el peso, la función renal y los tipos de disfunción cardíaca.

Etapa 4 Enfermedad cardiovascular sintomática en personas con exceso de grasa corporal, factores de riesgo metabólico o enfermedad renal. El síndrome en estadio 4 se divide en dos subcategorías: (4a) para aquellos sin insuficiencia renal o (4b) para aquellos con insuficiencia renal. En esta etapa, las personas pueden haber tenido un ataque al corazón o un accidente cerebrovascular o ya pueden tener insuficiencia cardíaca. También pueden tener afecciones cardiovasculares adicionales como enfermedad de las arterias periféricas o fibrilación auricular. El objetivo de la atención es el tratamiento individualizado para la enfermedad cardiovascular con consideración para las afecciones del síndrome de CKM.

Predecir el riesgo

Un paso crítico para evaluar el riesgo y manejar el síndrome de la CKM es actualizar el algoritmo de predicción de riesgos para ayudar a los profesionales de la salud a predecir enfermedades cardiovasculares de una manera que incluya componentes de la CKM: enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica y trastornos metabólicos.

La Ecuación de Cohort Pooled, la actual calculadora de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, establecida en 2013, estima el riesgo de un ataque al corazón o un accidente cerebrovascular en los próximos 10 años para personas de 40-75 años. Incluye factores de salud y demográficos sobre una persona y se utiliza para guiar las recomendaciones de estilo de vida y las decisiones de tratamiento para las personas en riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. Los factores de riesgo son edad, sexo y raza (como blanco, negro y de otro tipo); niveles de colesterol; y presión arterial sistólica. La ecuación también incluye respuestas de sí/no a si una persona está recibiendo tratamiento para la presión arterial alta Diabetes tipo 2 o fuma cigarrillos.

El asesor propone actualizar la calculadora de riesgo para incluir medidas de la función renal, el control de la diabetes tipo 2 (utilizando los resultados de los análisis de sangre en lugar de una respuesta sí/no) y determinantes sociales de la salud para una estimación de riesgo más completa. Las evaluaciones de la función renal incluyen una medida de lo bien que los riñones filtran los niveles de albúmina en sangre y orina, una medida de lo bien que los riñones reabsorben proteínas. Las medidas de salud individuales además de la información demográfica permitirán a la calculadora producir una estimación de riesgo de ECV total de ECV.

El grupo de redacción recomienda que las actualizaciones de la calculadora de riesgo se amplíen para evaluar el riesgo en personas de tan solo 30 años y para calcular el riesgo de ECV de 10 y 30 años. Una evaluación de riesgo cardiovascular más completa a edades más tempranas permitirá estrategias preventivas previas para mitigar la progresión a etapas avanzadas del síndrome de CKM. A largo plazo, esto ayudará a reducir las brechas en el tratamiento y la equidad en la salud y mejorará los resultados.

Llamadas a la acción

El asesoramiento pide cambios sistémicos para optimizar la salud de la CKM.

Hay una necesidad de cambios fundamentales en la forma en que educamos a los profesionales de la salud y al público, cómo organizamos la atención y cómo reembolsamos la atención relacionada con el síndrome de CKM, dijo Ndumele. Se necesitan asociaciones entre partes interesadas para mejorar el acceso a las terapias, para apoyar nuevos modelos de atención y facilitar a las personas de diversas comunidades y circunstancias la vida de estilos de vida más saludable y lograr una salud cardiovascular ideal.

Invertir en investigación es importante para avanzar en el cuidado de CKM. Las principales lagunas en la investigación incluyen:

Comprender mejor las vías que conducen a enfermedades cardíacas en el síndrome de CKM.

Una mejor comprensión de por qué algunas personas pueden avanzar más rápidamente a lo largo de las etapas de la MC, mientras que otras pueden progresar más lentamente.

Entender la mejor manera de usar terapias más nuevas con múltiples efectos sobre el síndrome de la CKM, incluyendo para mejorar los factores metabólicos como la obesidad y la diabetes tipo 2, y reducir el empeoramiento de la enfermedad renal y prevenir enfermedades cardíacas.