Un mayor uso de pruebas de detección y medicación para la enfermedad renal crónica (ERC) relacionada con la diabetes es crucial para mitigar los riesgos para los pacientes y reducir cargas innecesarias sobre los recursos de atención médica.

Un informe reciente sobre las necesidades insatisfechas de los pacientes con diabetes y ERC, publicado por los médicos de la Clínica Cleveland en el Journal of Diabetes and its Complications, identifica oportunidades para mejorar significativamente la atención a los pacientes con alto riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular y renal terminal (ESKD). Los autores revisaron los datos del registro médico electrónico de la Clínica Cleveland de 2005 a 2019. El grupo de pacientes se dividió en tres cohortes: aquellos con ERC, aquellos con diabetes tipo 2 (DT2) y aquellos con ERC y DT2. El objetivo era comprender mejor la aceptación de las pruebas de detección y el uso de intervenciones médicas adecuadas.

"Ahora contamos con múltiples medicamentos para ayudar a reducir el riesgo de progresión de la ERC en pacientes con y sin diabetes tipo 2", dice el endocrinólogo Kevin M. Pantalone, Director de Diabetes Initiative en el Departamento de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo. "Pero para identificar a esos pacientes y tratarlos, hay que asegurarse de realizar las pruebas de detección adecuadas".

Resultados clave:

• Aunque las pautas de la Asociación Estadounidense de Diabetes recomiendan evaluaciones anuales de proteínas en orina (mediante la obtención de una relación albúmina/Cr en orina, comúnmente conocida como UACR) para pacientes en las tres categorías de enfermedades, la mayoría no había sido examinada.
   
• Un porcentaje bajo de pacientes tomaba inhibidores de la ECA (IECA), bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA) o inhibidores del cotransportador 2 de glucosa y sodio (SLGT-2i), que pueden mejorar los resultados relacionados con los riñones.
   
• Más de la mitad de los pacientes con ERC sola (52,9%) o DT2 y ERC (54,9%) habían sido hospitalizados, en comparación con el 41,8% de los pacientes con solo DT2.

"Cuando observamos a los pacientes que recibían terapias que se sabe que ayudan a proteger la función renal (BRA e IECA), vimos que, si bien muchos pacientes las recibieron, había muchos pacientes que probablemente deberían haberlas recibido y no lo hicieron", dice el Dr. Pantalón solo. “Estos medicamentos existen desde hace muchos años y son económicos. Por lo tanto, no se puede argumentar que el costo de los medicamentos sea la barrera”.

Sin embargo, una barrera es la infrautilización de las pruebas para identificar a los pacientes que podrían beneficiarse. En 2019, los porcentajes de pacientes a los que se les realizó una evaluación de proteínas en orina fueron de 7,6 para aquellos con ERC; 30,2 para aquellos con ERC y DT2; y 20,1 para aquellos con diabetes tipo 2.

Si bien los investigadores no determinaron las razones de la baja captación de pruebas de detección de proteínas en la orina, el Dr. Pantalone dice que es probable que se deba a una combinación de médicos que no solicitan las pruebas y pacientes que no cumplen con las órdenes solicitadas. 

“No hay razón para no realizar pruebas de detección a sus pacientes con diabetes tipo 2 con o sin ERC. El análisis anual de proteínas en la orina se considera una intervención estándar de atención”, dice.  

Cuando se trata de proteger los riñones del daño relacionado con la diabetes, hay mucho en juego.

"La diálisis conlleva una carga muy alta de morbilidad y mortalidad para los pacientes", dice el Dr. Pantalone. “Y desde una perspectiva del sistema, los pacientes en diálisis requieren más recursos e intervenciones. Entonces, si podemos identificar un grupo de pacientes en una etapa más temprana del curso de la enfermedad e implementar intervenciones para reducir el riesgo de progresión, eventualmente podremos reducir la cantidad de pacientes que terminan con ESKD”.

Evitar la ESKD no es el único objetivo. La enfermedad renal crónica en pacientes que tienen tasas de filtración glomerular estimadas (TFGe) más bajas tienen un riesgo cardiovascular significativamente alto. Los pacientes con ERC tienen cinco veces más probabilidades de morir a causa de una enfermedad cardiovascular que de desarrollar ESKD.

“Tener ERC conlleva un riesgo de sufrir eventos cardiovasculares adversos equivalente al de alguien que ya ha tenido un diagnóstico de enfermedad cardiovascular, porque su riesgo de morir a causa de un evento cardiovascular es muy alto”, afirma. "Por lo tanto, identificar a estos pacientes mediante pruebas de detección y realizar las intervenciones terapéuticas adecuadas es importante desde el punto de vista de reducir el riesgo de progresión de la ERC, así como el riesgo de eventos cardiovasculares".

Pensando en el futuro

Los investigadores también están llevando a cabo un análisis longitudinal para identificar cómo evolucionan los pacientes con ERC a lo largo del tiempo y evaluar las formas en que los eventos agudos, como las hospitalizaciones, pueden acelerar el empeoramiento de la enfermedad.

“Sabemos que cuando los pacientes son hospitalizados, generalmente no recuperan el nivel inicial de su enfermedad. Tienen una nueva línea de base”, afirma el Dr. Pantalone. "Por eso será importante seguir a los pacientes, observar cómo cambian y desarrollar algoritmos para predecir quién tiene mayor riesgo de progresión".

También se necesita más información para establecer por qué los pacientes que deberían someterse a evaluaciones de proteínas en orina no se someten a pruebas.

"Queremos observar las relaciones paciente-proveedor donde tenemos inercia y ver quién la impulsa", dice el Dr. Pantalone. “Tenemos un componente de mantenimiento de la salud de la diabetes en nuestro historial médico electrónico. Es obvio para cualquiera que está marcado: que debe realizarse todos los años junto con un examen de la vista con dilatación de pupilas. Y en muchos casos, se ordena, pero simplemente no se completa”.

Para proveedores

Para los proveedores que desean aprovechar al máximo las oportunidades para los pacientes con ERC, el Dr. Pantalone señala la importancia de obtener los datos correctos.

"Hacemos un buen trabajo al controlar la TFG porque solicitamos análisis de sangre de rutina que contienen creatinina sérica y utilizamos fórmulas para calcular la TFG estimada del paciente", dice. “Pero se necesita la TFGe y el nivel de proteína en la orina para estratificar adecuadamente el riesgo de progresión de la ERC de un paciente. Un paciente puede tener ERC en etapa tres y tener un riesgo mucho mayor de progresar si tiene una TFG reducida además de una pérdida significativa de proteínas en la orina”.

Además, dice, el trabajo de mejorar la detección y la adopción de medicamentos recae en gran medida en los proveedores de atención primaria. "Atiende a más del 90% de los pacientes con diabetes tipo 2", dice el Dr. Pantalone. "Necesitamos trabajar con nuestros proveedores de atención primaria para desarrollar estrategias que mejoren la probabilidad de que se obtenga la prueba UACR anual y que, si el resultado es anormal, se actúe en consecuencia".