Una nueva declaración científica de la American Heart Association señala que las evaluaciones actuales de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) son insuficientes para las mujeres de otras razas y etnias que no sean blancas

Resumen

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en las mujeres, pero existen diferencias entre ciertos grupos raciales y étnicos. Aparte de los factores de riesgo tradicionales, los factores conductuales y ambientales y los determinantes sociales de la salud afectan la salud y el riesgo cardiovascular en las mujeres. Las barreras del idioma, la discriminación, la aculturación y el acceso a la atención médica afectan de manera desproporcionada a las mujeres de razas y etnias subrepresentadas. Estos factores dan como resultado una mayor prevalencia de enfermedades cardiovasculares y desafíos significativos en el diagnóstico y tratamiento de afecciones cardiovasculares. La educación comunitaria y profesional de la salud culturalmente sensible y dirigida por pares es un paso necesario en la prevención de enfermedades cardiovasculares. El acceso equitativo a la atención médica preventiva cardiovascular basada en evidencia debe estar disponible para todas las mujeres, independientemente de su raza y etnia; sin embargo, estas guías no se incorporan por igual a la práctica clínica. Esta declaración científica revisa la evidencia actual sobre las diferencias raciales y étnicas en los factores de riesgo cardiovascular y las terapias preventivas cardiovasculares actuales para mujeres en los Estados Unidos.

Es importante incluir los factores no biológicos y los determinantes sociales de la salud en la evaluación del riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV) para las mujeres, en particular para aquellas de diversas razas y etnias que no sean blancas, según una nueva declaración científica de la American Heart Association publicada en Circulation, la revista profesional insignia revisada por pares de la Asociación.

Comentarios

“La evaluación de riesgos es el primer paso para prevenir enfermedades cardiovasculares, pero existen muchas limitaciones en los factores de riesgo tradicionales y su capacidad para estimar de manera integral el riesgo en las mujeres”, afirmó Jennifer H. Mieres, M.D., FAHA, Vicepresidenta del Comité de Redacción de Declaraciones Científicas y Profesora de Cardiología en Zucker School of Medicine at Hofstra Northwell en Hempstead, N.Y. Cabe destacar que los grandes registros de datos de pacientes utilizados para desarrollar fórmulas o algoritmos de evaluación del riesgo cardiovascular carecen de diversidad racial y étnica, por lo que es posible que no reflejen con precisión el riesgo para las mujeres de grupos subrepresentados.

Un aviso presidencial de la American Heart Association de 2022 consideró fundamental comprender el impacto de la raza y el origen étnico en los factores de riesgo cardiovascular en las mujeres para incorporar esos riesgos específicos en los planes de prevención y reducir la alta carga de enfermedades cardiovasculares entre las mujeres de diversos orígenes. Esta nueva declaración científica responde al aviso presidencial como una revisión de la evidencia actual sobre las diferencias raciales y étnicas en los factores de riesgo cardiovascular para las mujeres en los EE. UU.

Qué omiten las fórmulas de riesgo tradicionales sobre las mujeres en general

Las fórmulas tradicionales para determinar el riesgo de enfermedades cardiovasculares incluyen diabetes tipo 2, presión arterial, colesterol, antecedentes familiares, tabaquismo, nivel de actividad física, dieta y peso. Estas fórmulas no tienen en cuenta las influencias biológicas específicas del sexo sobre el riesgo cardiovascular o los medicamentos y las afecciones que son más comunes entre las mujeres que entre los hombres.

“La prestación de cuidados de salud cardiovascular equitativa para las mujeres depende de mejorar el conocimiento y la conciencia de todos los miembros del equipo de atención médica sobre el espectro completo de factores de riesgo cardiovascular, incluidos los factores de riesgo predominantes y específicos de las mujeres”, indicó Mieres, quien también es Directora de Diversidad e Inclusión en Northwell Health.

Factores de riesgo no tradicionales y específicos del sexo

Se ha debatido mucho sobre la utilidad de incorporar factores de riesgo no tradicionales en las herramientas estándar de evaluación de riesgos. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. concluyó en 2018 que no había evidencia suficiente para decir si agregar factores de riesgo no tradicionales, como la proteína C reactiva de alta sensibilidad o la puntuación de calcio en las arterias coronarias a las herramientas tradicionales de evaluación de riesgos, beneficiaría a los pacientes que no tienen síntomas de ECV.

Sin embargo, hay mucho que considerar al examinar los factores específicos del sexo y su impacto en el riesgo de ECV. Por ejemplo, los factores de riesgo relacionados con el embarazo, como la preeclampsia y la eclampsia, demuestran notables disparidades raciales y étnicas, con la mayor prevalencia ajustada por edad observada en mujeres negras no hispanas en comparación con mujeres hispanas/latinas y blancas no hispanas. Esto pone a la madre en riesgo de morbilidad severa y aumenta el riesgo cardiovascular futuro. Las mujeres asiáticas pueden tener el mayor riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares a causa de la preeclampsia. En los Estados Unidos, 2 de cada 3 mujeres que experimentan preeclampsia mueren de enfermedades cardíacas. Además, el impacto de los factores de riesgo relacionados con el embarazo se extiende a los hijos de mujeres con preeclampsia y aumenta su probabilidad de tener hipertensión y obesidad, lo que los coloca en un mayor riesgo de CVD, particularmente enfermedades cardíacas y CVA. En particular, casi un tercio de los adultos jóvenes con hipertensión nacieron de madres que experimentaron hipertensión durante el embarazo.

La historia del ciclo menstrual, incluida la edad al comienzo de la menarquia y la menopausia, es otra evaluación no tradicional de factores de riesgo específicos del sexo que debe tenerse en cuenta al evaluar a las mujeres para el riesgo de ECV. La menarquia temprana se asocia con adiposidad y síndrome metabólico, lo que se sugiere que es atribuible, en parte, a una mayor exposición de por vida a los estrógenos. Además, la menarquia temprana se ha asociado con un mayor riesgo de eventos CVD y muerte por todas las causas. Tanto la edad temprana como la edad tardía de la menarquia se han asociado con un mayor riesgo de cardiopatía coronaria, con la sugerencia de que los biomarcadores inflamatorios intervienen en el desarrollo de la arteriopatía coronaria angiográfica y podrían desempeñar un papel en la mediación de la desestabilización de la placa aterosclerótica.

Con respecto a menopausia, es imperativo afirmar que la menopausia es una parte natural del ciclo de vida de una mujer, y los cambios que ocurren durante esta fase de la vida pueden afectar la salud del corazón. La prevalencia del síndrome metabólico aumenta con la menopausia. Además, la disminución de los niveles de estrógeno conduce a cambios en el perfil lipídico al reducir la lipoproteína protectora de alta densidad y elevar los niveles de apolipoproteína B y triglicéridos, lo que aumenta el riesgo de ECV. Los niveles de estrógeno también se han asociado con un aumento de la deposición de colesterol intra-arterial y un aumento de la grasa visceral, que están asociados con un aumento de los triglicéridos y la resistencia a la insulina. de edad reproductiva que también tiene efectos nocivos sobre el perfil de riesgo cardiovascular.

Debido a los muchos trastornos clínicos asociados con el síndrome de ovario poliquístico, como hipertensión, metabolismo alterado de lípidos y glucosa, lesión vascular e inflamación sistémica, el síndrome de ovario poliquístico ha sido previamente recomendado para ser considerado un factor de riesgo cardiovascular.

Aquellos con trastornos autoinmunes, de los cuales aproximadamente el 80% son mujeres, tienen un mayor riesgo de desarrollar ECV y ECV prematura.

Las enfermedades autoinmunes muestran un claro sesgo sexual con mayor prevalencia entre las mujeres, presentándose en una proporción de 2:1, siendo algunos trastornos genéticos y otros esporádicos. Independientemente del mecanismo de manifestación, los pacientes con enfermedad autoinmune están predispuestos a aterosclerosis acelerada, mayor riesgo de ECV y peor resultado de eventos cardiovasculares como resultado de disfunción endotelial mediada por inflamación y aterosclerosis acelerada.

Importancia de los determinantes sociales de la salud en la evaluación de riesgos

Los determinantes sociales de la salud juegan un papel importante en el desarrollo de ECV entre las mujeres, con efectos desproporcionados en mujeres de diversos orígenes raciales y étnicos. Estos determinantes incluyen la estabilidad económica, la seguridad del vecindario, las condiciones laborales, los peligros ambientales (como la exposición a la contaminación del aire), el nivel de educación y el acceso a atención médica de calidad. El impacto de los factores sociales se reconoce en la forma en que afectan los factores de riesgo conductuales, como el tabaquismo, la actividad física, la dieta y el uso adecuado de medicamentos.

“Es fundamental que la evaluación de riesgos se amplíe para incluir los determinantes sociales de la salud como factores de riesgo si queremos mejorar los resultados de salud en todas las mujeres”, afirmó Laxmi S. Mehta, M.D., FAHA, Presidenta del Grupo de Redacción y Directora de Cardiología Preventiva y Salud Cardiovascular de la Mujer en The Ohio State University Wexner Medical Center en Columbus, Ohio. “Por otro lado, es importante que el equipo de atención médica considere los determinantes sociales de la salud cuando trabaje con mujeres en decisiones compartidas sobre la prevención y el tratamiento de enfermedades cardiovasculares”.

Diferencias en el riesgo de enfermedad cardiovascular de las mujeres por raza y etnia

Si bien las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en las mujeres, la declaración destaca diferencias raciales y étnicas significativas en los perfiles de riesgo cardiovascular:

Las mujeres negras no hispanas (un término genérico que abarca afroamericanas, africanas y caribeñas) en los EE. UU. tienen la prevalencia más alta de presión arterial alta en el mundo, por encima del 50 %. También tienen más probabilidades de desarrollar diabetes tipo 2; tener obesidad u obesidad extrema; y perder la vida a causa de enfermedades relacionadas con el tabaquismo. Las mujeres negras no hispanas se ven afectadas de manera desproporcionada por los factores de riesgo tradicionales y experimentan la aparición de ECV a edades más tempranas. Los determinantes sociales de la salud son un factor clave de esta disparidad, como se detalla en la Actualización de estadísticas de enfermedades cardiovasculares de 2022 de la AHA.

Las mujeres hispanas/latinas (en referencia a mujeres de cualquier origen racial y étnico cuya ascendencia sea de México, América Central, América del Sur, el Caribe u otros países de habla hispana) tienen una tasa más alta de obesidad en comparación con los hombres hispanos/latinos. Las mujeres hispanas/latinas nacidas en los EE. UU. también tienen tasas más altas de tabaquismo que aquellas que nacieron en otro país y emigraron a los EE. UU. Paradójicamente, a pesar de las tasas más elevadas de diabetes tipo 2, obesidad y síndrome metabólico, las tasas de mortalidad por ECV son entre un 15 % y un 20 % más bajas en las mujeres hispanas/latinas que en las mujeres blancas no hispanas. Es posible que esta “paradoja hispana” se deba a la agrupación de diversas subculturas hispanas en los datos de investigación, que no tienen en cuenta los diferentes niveles de riesgo entre los subgrupos individuales de personas hispanas/latinas o la posibilidad de un sesgo de inmigrantes saludables.

Las mujeres indígenas americanas y nativas de Alaska (una población diversa que incluye cientos de tribus reconocidas y no reconocidas a nivel federal en los EE. UU.) representan una tasa más alta de consumo de tabaco que otros grupos, con 1 de cada 3 mujeres que fuma actualmente. La diabetes tipo 2 es el principal factor de riesgo de enfermedades cardíacas entre las mujeres indígenas americanas; sin embargo, las tasas varían según la región, con una prevalencia de hasta el 72 % entre las mujeres de este grupo en Arizona, y un poco más del 40 % entre aquellas de Oklahoma, Dakota del Norte y Dakota del Sur. Desafortunadamente, comprender la salud cardiovascular de los indígenas americanos/nativos de Alaska es un desafío debido al tamaño reducido de las muestras en los datos nacionales, la clasificación racial o étnica errónea u otros factores.

Las mujeres asiáticas americanas (con orígenes en el Lejano Oriente, el Sudeste Asiático o el subcontinente indio) tienen tasas variadas de riesgo de ECV dentro de los subgrupos asiáticos: las tasas de presión arterial alta son del 30 % entre las mujeres chinas y del 53 % entre las filipinas; las tasas de colesterol HDL (bueno) bajo y triglicéridos altos son más altas entre las mujeres indígenas asiáticas y filipinas; y la prevalencia de diabetes tipo 2 es más elevada entre las mujeres del Sudeste Asiático. El nivel de IMC para un mayor riesgo de diabetes tipo 2 es más bajo para los asiáticos que para otros grupos raciales. Los estadounidenses de origen asiático tienen menos probabilidades de tener sobrepeso u obesidad en comparación con otros grupos raciales; sin embargo, con el mismo IMC, tienen tasas más altas de presión arterial alta, enfermedades cardiovasculares y diabetes tipo 2. Los niveles más altos de grasa corporal y la distribución de la grasa corporal pueden explicar estas diferencias: Investigaciones recientes revelan que las personas asiáticas generalmente tienen un mayor porcentaje de grasa corporal que las personas blancas no hispanas de la misma edad, sexo e índice de masa corporal. Además, los estudios han demostrado que los chinos, filipinos e indígenas asiáticos tienen más grasa abdominal en comparación con los blancos y negros no hispanos.

“Al personalizar las estrategias de prevención y tratamiento de las ECV para mejorar la salud cardiovascular de las mujeres, es poco probable que un enfoque único tenga éxito para todos”, afirmó Mieres. “Debemos ser conscientes de la compleja interacción del sexo, la raza y el origen étnico, así como los determinantes sociales de la salud, y cómo afectan el riesgo de enfermedades cardiovasculares y los resultados adversos para evitar la morbilidad y mortalidad por ECV en el futuro”.

Las futuras pautas de prevención de enfermedades cardiovasculares pueden fortalecerse al establecer recomendaciones de estilo de vida culturalmente específicas, adaptadas a las normas y expectativas culturales que influyen en los comportamientos, las creencias y las actitudes sobre la dieta, la actividad física y el peso saludable, según la declaración. El Comité de Redacción solicita iniciativas de la comunidad, asociaciones comunitarias religiosas y apoyo entre pares para fomentar un estilo de vida saludable que permita mejorar la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares entre las mujeres de grupos subrepresentados. La declaración también recomienda realizar más investigaciones para abordar las brechas en nuestro conocimiento sobre los factores de riesgo entre las mujeres, incluida la recopilación de datos específicos de los subgrupos de cada raza y etnia.

Conclusiones

La evaluación del riesgo de CVD en mujeres es multifacética, ya que supera los factores de riesgo tradicionales para incluir factores de riesgo biológicos específicos del sexo e incorpora factores de raza y etnia y no biológicos: SDOH y factores ambientales y de comportamiento. Se justifica un mayor enfoque en abordar los niveles adversos de todos los factores de riesgo de ECV entre las mujeres de razas y etnias sub-representadas para evitar futuras morbilidades y muertes por ECV.

Los factores sociales adversos, como el acceso a la atención médica, el estatus migratorio, las barreras del idioma, la discriminación, la aculturación y el racismo ambiental (el impacto desproporcionado de los peligros ambientales en las personas de color) son comunes en las comunidades de razas y etnias sub-representadas y plantean un problema y un desafío significativo en el diagnóstico de ECV y la aplicación de modalidades de tratamiento.

La educación comunitaria y profesional de la salud culturalmente sensible y dirigida por pares es un paso necesario en la prevención de las ECV. El acceso equitativo a la atención médica preventiva cardiovascular basada en la evidencia y aprobada por las pautas debe estar disponible para todas las mujeres, independientemente de su raza y etnia. A pesar de este conocimiento, estas pautas no se incorporan igualmente a la práctica, lo que destaca un llamado a la acción.

Descargue el documento completo en idioma inglés acá.

Esta declaración científica fue preparada por el grupo de redacción voluntario en nombre del Comité de Enfermedades Cardiovasculares y Ataque Cerebral en Mujeres y Poblaciones Subrepresentadas del Consejo de Cardiología Clínica de la American Heart Association; el Consejo de Enfermería Cardiovascular y Ataque Cerebral; el Consejo de Hipertensión; el Consejo sobre Cardiopatías Congénitas Permanentes y Salud Cardíaca en los Jóvenes; el Consejo de Estilo de Vida y Salud Cardiometabólica; el Consejo de Enfermedad Vascular Periférica; y el Consejo de Ataques Cerebrales. Las declaraciones científicas de la American Heart Association promueven una mayor conciencia sobre las enfermedades cardiovasculares y los ataques cerebrales y ayudan a facilitar la toma de decisiones informadas sobre el cuidado de la salud. Las declaraciones científicas describen lo que se sabe actualmente sobre un tema y qué áreas necesitan más investigación. Si bien las declaraciones científicas informan el desarrollo de pautas, no hacen recomendaciones de tratamiento. Las pautas de la American Heart Association proporcionan las recomendaciones de práctica clínica oficiales de la Asociación.

Otros coautores son Gladys P. Gladys P. Velarde, M.D., FAHA; Jennifer Lewey, M.D., M.P.H.; Garima Sharma, M.D.; Rachel M. Bond, M.D.; Ana Navas-Acien, M.D., Ph.D.; Amanda M. Fretts, M.P.H., Ph.D.; Gayenell S. Magwood, Ph.D., R.N., FAHA; Eugene Yang, M.D.; Roger S. Blumenthal, M.D., FAHA y Rachel-Maria Brown, M.D. Los datos públicos de los autores se encuentran en el artículo.