| Introducción |
Desde hace mucho tiempo se conocen síndromes postinfecciosos caracterizados por fatiga y debilidad. En 2020 se vincularon manifestaciones similares a la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), como astenia, intolerancia al esfuerzo, disnea, pérdida de memoria, dolor generalizado y ortostasis.
Este grupo de síntomas persistentes, comúnmente denominado COVID prolongado, síndrome post-COVID o condición post-COVID (PCC), es común y tiene una prevalencia estimada del 10 % al 30 % de los pacientes post-COVID. El impacto médico, psicosocial y económico del PCC es inmenso. En Estados Unidos, el PCC ha provocado entre 2 y 4 millones de desempleados y 170 mil millones de dólares en salarios perdidos anualmente.
Los riesgos para el desarrollo de condición post-COVID (PCC) incluyen el sexo femenino y la infección aguda grave por COVID.
Además, los pacientes con PCC pueden tener un metabolismo de la glucosa único en la tomografía por emisión de positrones cerebral, incluso en ausencia de trastornos estructurales. Esto indica una causa neuroinflamatoria del PCC en el sistema nervioso central, incluida la disfunción límbica y talámica que conduce a la hipervigilancia; sensibilidad sensorial y desregulación del lóbulo frontal/prefrontal que conduce a deterioro de la cognición y sueño no reparador; e hiperactividad simpática que conduce a un aumento del tono simpático y una disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca.
| Definición y criterios diagnósticos Post-Covid |
Un desafío con el diagnóstico de PCC es la terminología, lo que genera estimaciones imprecisas de la prevalencia y dificulta la estandarización de la atención. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, las secuelas posagudas de la infección por SARS-CoV-2, abarcan a todos los pacientes con síntomas persistentes más allá de 28 días.
Según el Servicio Nacional de Salud y el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención, el COVID-19 persistente dura entre 4 y 12 semanas después de la aparición de los síntomas. y el PCC ocurre más de 12 semanas después del inicio de los síntomas. Estos criterios de diagnóstico incluyen casos limitados a un sistema, como tos posviral y anosmia posviral, y casos que involucran manifestaciones más complejas de COVID-19.
En consecuencia, los autores de este trabajo y más tarde la Organización Mundial de la Salud han propuesto pautas concisas para definir el PCC. que incluyen pacientes con síntomas persistentes que no pueden explicarse mediante un diagnóstico alternativo.
| Evolución y Examen físico |
Distinguir la condición post-COVID (PCC) de otras afecciones puede ser un desafío porque los pacientes a menudo informan numerosos síntomas sistémicos. El curso se puede dividir en 3 épocas: historia médica premórbida, curso agudo de la enfermedad COVID-19 y síntomas persistentes post-COVID.
La historia premórbida de COVID debe ser integral, incluyendo el nivel funcional preexistente junto con la tolerancia a la actividad física y ocupacional. El curso agudo de COVID-19 enfatiza la ubicación de los síntomas, la duración y la gravedad de la enfermedad, lo que puede revelar una lesión orgánica secundaria a la infección por COVID, como edema pulmonar o miocardiopatía.
El síntoma persistente post-COVID se centra en la mayor preocupación del paciente, entendiendo que los mismos pueden clasificarse en 2 categorías amplias y potencialmente superpuestas: PCC con predominio de fatiga, que puede involucrar intolerancia ortostática; y PCC con predominio de dolor.
Al igual que la historia clínica, un examen físico completo debe excluir diagnósticos alternativos, como, por ejemplo, anemia, endocrinopatías, trastornos inflamatorios del tejido conectivo, apnea obstructiva del sueño, neuropatías y enfermedades malignas. Los examinadores deben evaluar la hipotensión ortostática haciendo que el paciente permanezca acostado durante 10 minutos antes de tomar el pulso y la presión arterial y luego repetir esas medidas después de que el paciente haya estado de pie durante varios minutos.
| Diagnósticos diferenciales y Pruebas |
Las pruebas de laboratorio de rutina, como el panel metabólico completo, el hemograma completo, el nivel de dímero D, las pruebas de función tiroidea, la velocidad de sedimentación globular y la concentración de proteína C reactiva, generalmente no revelan daño orgánico debido al COVID-19, a pesar de la persistencia de síntomas limitantes de la función.
Aunque el daño orgánico es poco común en la condición post-COVID (PCC), los ejemplos incluyen secuelas de la infección por COVID como neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda, embolia pulmonar, miocarditis, miocardiopatía, artritis inflamatoria y lesión hepática o renal aguda.
En general, un panel metabólico completo para excluir anomalías electrolíticas y un hemograma completo y tasa de sedimentación eritrocítica para excluir anomalías inflamatorias son razonables en todos los pacientes que presentan síntomas post-covid persistente.
Considerando las complicaciones tromboembólicas de la COVID-19, la prueba del dímero D puede ser útil ya que valores inferiores a 0,5 mg/L tienen un buen valor predictivo negativo.
Para los pacientes que luchan contra una fatiga significativa, se descartaría la insuficiencia suprarrenal con pruebas de estimulación con corticotropina, el hipotiroidismo con estudios de función tiroidea, la apnea obstructiva del sueño con oximetría o polisomnografía nocturna y las deficiencias de micronutrientes con vitamina D y tal vez vitamina B 12.
Para los pacientes con un PCC con predominio del dolor, se debe evaluar la miopatía sustancial con determinaciones de creatina quinasa y aldolasa, y la artropatía inflamatoria se puede evaluar con anticuerpos antinucleares y factor reumatoide cuando existe una sospecha previa adecuada de trastornos autoinmunes del tejido conectivo.
Para síntomas neuropáticos como parestesias, alodinia y disestesias, se podría considerar la electromiografía. Para los pacientes con intolerancia ortostática o PCC con predominio de fatiga, a menudo se realiza electrocardiografía, ecocardiografía transtorácica y monitorización Holter con un diario de síntomas.
| Tratamiento |
Actualmente, no existe un tratamiento definitivo para el síndrome post-COVID.
Las recomendaciones presentadas por los autores se basan en la opinión de expertos y probablemente evolucionarán a medida que surja más evidencia. Aunque la neuroinflamación es un mecanismo propuesto, no hay evidencia suficiente para recomendar terapias antiinflamatorias para estos pacientes. Si bien existe experiencia clínica para síndromes similares, como fibromialgia, EM/SFC y POTS, sólo existen opciones limitadas de tratamiento basadas en evidencia para estas afecciones. Por lo tanto, los tratamientos principales del PCC son el manejo de los síntomas, la rehabilitación y las terapias para reducir la hiperactividad simpática.
La clave del tratamiento del PCC es reducir los síntomas.
En pacientes con parestesias o dolor de cabeza, a menudo se recetan neuromoduladores como duloxetina, amitriptilina, nortriptilina, gabapentina, trazodona y pregabalina, con el beneficio adicional de mejorar el sueño, ya que los pacientes con PCC a menudo sufren de insomnio. Asimismo, los neuromoduladores pueden reducir las mialgias y la hipersensibilidad visceral, que parecen ser comunes en el PCC. Finalmente, la intolerancia ortostática debe tratarse según la clasificación etiológica estándar de POTS. Deben evitarse los analgésicos opioides y las benzodiazepinas.
Para los pacientes con disfunción cognitiva, se recomienda no tomar medicamentos estimulantes, dada la falta de evidencia, el riesgo de abuso y la propensión a una mayor actividad simpática y malestar post-esfuerzo. Quizás este sea el síntoma más común en pacientes con PCC.
Los tratamientos no farmacológicos, especialmente aquellos que reducen la hiperactividad simpática, pueden ser útiles para tratar el PCC. Estas terapias incluyen conservación de energía, movimientos y actividades suaves, meditación y biorretroalimentación. Algunos de estos recursos pueden administrarse mediante tecnologías portátiles, lo que puede mejorar la disponibilidad para pacientes con acceso limitado a la atención médica. Finalmente, a pesar de que no hay evidencia suficiente para esta recomendación, se han propuesto dietas antiinflamatorias y suplementos como los ácidos grasos omega-3.
| Caso Clínico |
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Mujer de 57 años con antecedentes de depresión e hipertensión que presentó fatiga de 3 meses, taquicardia, disnea de esfuerzo y mialgias después de haber tenido infección por COVID-19. Sus síntomas agudos fueron fiebre, disnea, anosmia, disgeusia y tos, todos los cuales se resolvieron en 3 semanas. Nunca fue hospitalizada y no requirió terapias dirigidas contra la COVID, como remdesivir, anticuerpos monoclonales o esteroides. Antes de contraer COVID-19, no tenía limitaciones funcionales y podía trabajar a tiempo completo como enfermera en una unidad de cuidados intensivos sin dificultad. Después de la infección aguda, tuvo fatiga persistente, insomnio, sueño no reparador y marcada intolerancia al esfuerzo con malestar post-esfuerzo que duró 48 horas después de caminar más de un cuarto de milla. Su síntoma más limitante de función fue la fatiga generalizada. También informó mialgias y artralgias difusas que empeoraban con la actividad, disfunción cognitiva con dificultades para encontrar palabras y nombrar, y taquicardia y aturdimiento al ponerse de pie. Al examen físico tenía temperatura de 36,9 ºC, frecuencia cardíaca de 83 latidos/min y presión arterial de 107/62 mmHg. Impresionaba cansada. Los hallazgos en el examen de la cabeza, el cuello, la tiroides, la piel, el corazón, los pulmones, el abdomen, las extremidades y el sistema neurológico no fueron notables. Como parte de un protocolo de investigación de PCC, se sometió a pruebas exhaustivas que normalmente no se realizarían en la mayoría de los entornos, incluido un hemograma completo, un panel metabólico completo, proteína C reactiva, velocidad de sedimentación, dímero D, ecocardiografía, monitorización Holter y tomografía computarizada. gammagrafía de tórax, pruebas de función pulmonar, anticuerpo antinuclear, anticuerpo peptídico citrulinado cíclico, creatina quinasa, vitamina B12, vitamina D, ferritina, hormona estimulante de la tiroides y sulfato de dehidroepiandrosterona, todos los cuales no tuvieron complicaciones. El nivel de interleucina 6 estaba elevado a 3,2 pg/ml (normal <1,8 pg/ml). Le diagnosticaron PCC y la inscribieron en un programa de tratamiento post-COVID centrado en movimientos y actividades suaves, biorretroalimentación, meditación y técnicas de atención plena. Le recetaron aripiprazol 2 mg al día para la fatiga y pregabalina 75 mg al día para el dolor. A las 12 semanas, la fatiga y la tolerancia al esfuerzo mejoraron significativamente y, a diferencia del tratamiento anterior, pudo caminar 1 milla sin dificultad. También informó una reducción sustancial del dolor y finalmente pudo reducir gradualmente la pregabalina. |
Traducción, resumen y comentario objetivo: Dr. Esteban Crosio