Javier ahora tiene 35 años. Luego de sufrir un Traumatismo de Cráneo en el año 2002 permaneció 1 año en estado vegetativo. Gracias a su madre, quien lo cuida las 24 horas, recuperó gran parte de su lucidez. Por la deficiente asistencia de organismos oficiales no tuvo la oportunidad de una rehabilitación completa, por lo que su discapacidad motora lo obliga a estar todo el día en cama.
Cuando se accidentó lo asistimos en el Htal. Fernández de Buenos Aires, comenzando la Rehabilitación cuando estaba en coma en Terapia Intensiva. Lo visitamos a 8 años del accidente (Ver Video).
Procuramos que una entidad especializada de alto nivel se encargue de su rehabilitación a la cual su madre no tiene acceso por motivos económicos.
Dr. Claudio Goldini
♦ Entrevista a los Dres. Claudio Goldini e Ignacio Previgliano:
1.¿Cuál es la relevancia epidemiológica del TEC en nuestro medio y qué grupo etáreo es el más afectado?
El único trabajo epidemiológico realizado en Argentina es Traumatismo craneoencefálico en la ciudad de Buenos Aires: estudio epidemiológico prospectivo de base poblacional. P.S. Marchio; I.J. Previgliano; C.E. Goldini y F. Murillo-Cabezas, Neurocirugía (Es) 2006; 17:14-22, en el que encontramos una tasa de 322 por 100.000 habitantes, con picos etarios a los 20, 40 y 75 años, con una distribución no gaussiana.
2. ¿Qué porcentaje de las internaciones que requieren cuidados Intensivos obedecen a esta causa?
El 6.5% de todos los TEC que ingresan al hospital requieren internaciones en Terapia Intensiva y representan el 12% del total de las internaciones en la UTI del Hospital Fernández.
3. ¿A qué atribuyen la alta prevalencia de este cuadro y cómo se encuentra nuestro país en relación al resto del mundo en el tema?
La principal causa del trauma es la colisión de vehículos a motor, seguida por los traumas relacionados con el trabajo y la violencia interpersonal en los hombres y con la caída de su propia altura en las mujeres. Es de destacar que en el último año 36% de los pacientes ingresados por trauma a la UTI del Fernández tenía un triage positivo para cocaína en orina.
4. ¿De qué manera las estrategias de neurointensivismo han modificado el pronóstico de estos cuadros?
Cuando comenzamos el programa en 1987 bajo la dirección del Dr. Goldini la mortalidad era del 78,8% con un 10% de estados vegetativos. En los últimos 5 años la mortalidad ha sido del 25%, con 17% de estados vegetativos al salir de la UTI y con una mortalidad del 32% a los 6 meses, comparable con cualquier centro de trauma de primer nivel.
5. ¿Podrían definirnos "estado vegetativo" en términos clínicos?
El estado vegetativo es una alteración de la conciencia caracterizada por ausencia de contenido con persistencia de la reactividad (ritmo circadiano, apertura ocular, respuesta a estímulos nociceptivos). Se considera persistente antes de los 3 meses posteriores a una lesión hipóxico anóxica y antes de un a año de una lesión traumática, en cuyo caso pasa a ser definido como estado vegetativo definitivo.
6. ¿Cuáles son los equívocos más frecuentes acerca de esta condición clínica?
Entre ellos:
♦ Asociarlo al coma, sobre todo en los medios de comunicación los cuales confunden a la comunidad en casos que toman estado público y cuando se trata de retirar el soporte vital.
♦ Atribuirle la imposibilidad de la recuperación, la cual depende de muchos factores: el tipo de patología, la edad, la asistencia familiar, las condiciones sociales, las posibilidades de rehabilitación integral, el riesgo beneficio que afrontan los prestadores de salud en cuanto al gasto, el desconocimiento médico, el abandono social del paciente, cuestiones religiosas. En este sentido, los autores de la definición de estado vegetativo Bryan Jennet y Fred Plum (1972), hace pocos años se cuestionaron el nombre que le habían dado, ya que las personas comunes y aún los profesionales de la salud equiparaban los pacientes a un “vegetal” mientras que ellos aluden a funciones vegetativas. Pasaron casi 40 años de esta definición, los avances en el tratamiento del TEC resultaron en menos pacientes fallecidos y en un incremento de pacientes en estado vegetativo dando lugar a un mayor interés en esta patología y en sus posibilidades de recuperación.
♦ Otras situaciones clínicas, además del coma, con las que se suele confundir el estado vegetativo son: la muerte encefálica, el estado de conciencia reducida y el locked-in.
7. ¿Cuáles han sido sus propósitos al filmar el video con el testimonio de la historia de vida de Javier y su familia?
Dar a conocer a la comunidad que la recuperación parcial de Javier fue posible gracias al cuidado permanente y la dedicación de su madre, Liliana, que cumplió múltiples funciones las que corresponderían al equipo de salud, además se ocupó de conseguir los pocos recursos que muchas veces les negaron las instituciones oficiales. Esto no es sentimentalismo. La pregunta es ¿qué les conviene a los prestadores de salud? ¿Javier
muerto o la rehabilitación de Javier?
No queremos demostrar con el video que todos los pacientes se puedan recuperar, simplemente señalar que deben tener a su disposición los recursos necesarios, sobre todo la acción de un equipo interdisciplinario. En el caso de Javier la rehabilitación motora y cognitiva quizás hubiera permitido que en estos momentos pudiera deambular por si mismo y realizar actividades útiles para si mismo. Por último posibilitar que alguna institución especializada tome a Javier como paciente.
8. Lo invitamos a dejar un mensaje acerca del tema para todos los jóvenes colegas que asisten a pacientes como Javier:
Debe existir un adecuado entrenamiento en la asistencia al trauma y una red de recepción rápida de pacientes que sufrieron TEC desde el lugar del accidente, es decir, transportarlo al hospital adecuado en el menor tiempo posible. Una demora de dos horas puede significar el cambio del pronóstico del accidentado. En el caso de Javier por estos motivos, la asistencia correcta se demoró más de 24 horas.
La rehabilitación del paciente que sufrió TEC grave debe comenzar en forma inmediata, en cuidados intensivos, cuando el paciente se haya estabilizado, aún en estado de coma. La rehabilitación debe ser efectuada por un equipo entrenado, con miembros de distintas disciplinas, medicina intensiva, neurología, neurocirugía, fonoaudiología, kinesiología, enfermería, psicología, asistencia social. El equipo debe diseñar un plan de acción que comprenda estimulación auditiva y visual, rehabilitación motora, reuniones con los familiares y amigos, asistencia a familiares clínica y psicológicamente, análisis de las condiciones socioeconómicas del paciente y la familia, posibilidades de continuar con la recuperación en su domicilio o en instituciones especializadas.
El paciente en estado vegetativo no es del campo de la eutanasia, tiene derecho a vivir y a la tutela de su salud, en estos casos el dilema ético no debería existir, la asistencia médica debe continuar, los familiares, aún con pocos progresos clínicos, prefieren que sus queridos estén vivos y acompañarlos. Pueden presentarse situaciones especiales donde el consejo y análisis ético pueden ser importantes, sobre todo cuando el estado vegetativo es permanente.
Dr. Claudio Goldini
Ex Jefe de Terapia Intensiva-Intermedia
Ex Jefe del Departamento de Urgencias
Ex Coordinador del Grupo de Neurotrauma
Hospital General de Agudos Juan A. Fernández Buenos Aires, Argentina
claudio@goldini.com
Dr. Ignacio J. Previgliano
Especialista en Terapia Intensiva y Neurología
Jefe de Unidad de Gestión en Procuración y Trasplante de Órganos
Hospital General de Agudos Juan A. Fernández
Buenos Aires, Argentina
iprevi@intramed.net
Lic. Silvina Ciardiello
Es Lic. en Fonoaudiología y ha colaborado también en la rehabilitación de Javier.
♦ Material de revisión disponible en IntraMed sobre el tema:
1. El estado vegetativo Los trastornos de la conciencia constituyen un desafío médico debido a nuestro escaso conocimiento del fenómeno de la conciencia y sus mecanismos nerviosos. | 8. El cerebro "habla" solo Las áreas del lenguaje de algunas personas que se encuentran en estado vegetativo son capaces de 'responder' sí o no a preguntas sencillas. |
2. Evaluación de la función cerebral en pacientes con trastorno de la conciencia El Dr. Tristán Bekinschtein, uno de los expertos mundiales que usted puede ver en el Ciclo IntraMed / INECO en nuestro Campus Virtual IntraMed. | 9. Un caso estremecedor en Belgica Pasó 23 años consciente y creían que estaba en estado vegetativo. |
| 3. Tomografía computarizada en el traumatismo craneoencefálico menor Regla de predicción clínica para traumatismo craneal menor en pediatría. | 10. "Gritaba pero nadie me oía" Rom Houben sufrió 23 años el calvario de que los médicos creyeran que estaba en coma, pese a que él escuchaba sus comentarios. |
4. ¿Cuál es la eficacia de los tratamientos habituales para el traumatismo de cráneo? Hasta el presente no existen evidencias sólidas que justifiquen el empleo de determinadas técnicas terapéuticas. | 11. Un hombre en coma logra comunicarse gracias a un escáner Un estudio revela que algunos pacientes en estado vegetativo tienen actividad cerebral y pueden responder "sí" o "no" a preguntas sencillas. |
| 5. Modelos de pronóstico en lesiones cerebrales traumáticas Modelo válido, simple y seguro para tomar decisiones. | 12. Hallan que algunos pacientes en estado vegetativo pueden aprender Así lo demostró un estudio realizado por científicos de la UBA y de la Universidad de Cambridge. |
6. Traumatismo craneoencefálico leve El traumatismo craneoencefálico leve (TCEL) es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias. | 13. ¿Cuándo alguien está conciente? Avance para saber si alguien está consciente o no. |
| 7. Algo de luz para el misterio de la vida vegetativa Prueban que, en ese estado, pueden conservarse los ritmos biológicos. | 14.La conciencia es todavía un enigma por descifrar Ambos procesos dependen de circuitos cerebrales distintos.Así lo demostró un estudio realizado por científicos de la UBA y de la Universidad de Cambridge |