| Una mujer de 26 años de edad visitó a su médico seis semanas después del nacimiento de su primer bebé para su examen postnatal. Inicialmente menciona sólo algunos problemas con la lactancia materna, pero pronto se hizo evidente que su estado de ánimo estaba bajo y comentó que tenía una dificultad de socialización. Ella minimizaba sus síntomas, sin embargo, alegaba que acababa de tener un toque de "baby blues" (trastorno menor del humor del puerperio), y que era reacia a hablar de cómo se sentía. Interrogada con mayor profundidad admitió que se sentía abrumada, preocupada por el bebé y culpable por no ser una buena madre. |
¿Qué es la depresión posparto?
Muchas mujeres experimentan síntomas de baja del estado de ánimo que se desarrollan dos o tres días después del nacimiento, el pico es en el quinto día, y se resuelven en dos semanas.
Sin embargo, los episodios de depresión postnatal más sustancial también son comunes y pueden causar considerables trastornos a la mujer y a su familia. La forma más grave del trastorno del estado de ánimo posparto (o puerperal) consiste en la aparición aguda de una psicosis maníaca, mixta o depresiva en el período inmediatamente posterior al parto.
¿Qué tan común es la depresión posparto?
La tristeza postparto, o melancolía de la maternidad, es una condición transitoria que afecta a un 30-80% de las mujeres después del parto.
La prevalencia general de los síntomas depresivos postparto clínicamente significativos se estima entre el 7% y 19%.1 En torno a una tercera parte de la "depresión posparto" comienza en el embarazo y alrededor de una cuarta parte empieza antes embarazo.2
La psicosis posparto ocurre después del parto en aproximadamente 0,1% (1 en 1000) de los nacimientos.3
Las mujeres con trastorno bipolar tienen un riesgo particularmente alto de padecer una depresión postnatal en el puerperio, con alrededor de la mitad de los partos seguidos de un episodio clínicamente significativo.4
¿Por qué se sub-diagnostica la depresión postparto?
Existe buena evidencia de que los episodios de depresión posparto se pierden o son mal diagnosticados. Un estudio encontró que sólo el 15% de 211 mujeres en el posparto -que según la entrevista habían sufrido un trastorno de estado de ánimo durante el primer año después del parto- habían buscado ayuda profesional, habían recibido fármacos o tenían algún contacto hospitalario.5
También está claro que los episodios bipolares que se presentan en el período posparto podrían diagnosticarse erróneamente como depresión unipolar. Por lo tanto, es importante tener en cuenta el trastorno bipolar en el diagnóstico diferencial de los episodios depresivos posparto y tomar una historia psiquiátrica cuidadosa para descartarlo.6
El período post-parto es un momento en que la alegría es la expectativa. Muchas mujeres son reacias a admitir los síntomas de baja del estado de ánimo, ya que se sienten avergonzadas o estigmatizadas, y se preocupan porque su hijo necesite asistencia médica.7 Los profesionales podrían coincidir en su actitud con las mujeres y dejar de reconocer episodios severos de la enfermedad que se beneficiarían con el tratamiento.
¿Por qué es importante?
Es importante distinguir los episodios postnatales de depresión mayor de un trastorno del humor menor ("baby blues") porque el tratamiento para la depresión puede aliviar la angustia considerable asociada con esta condición. La depresión de duración mayor a dos semanas, los síntomas graves, o el deterioro sustancial deben plantear la sospecha de un episodio de depresión mayor.
La depresión postparto no tratada causa menoscabo sustancial a la mujer, pero también podría tener efectos perjudiciales sobre el bebé: problemas emocionales, conductuales y cognitivos y podría conducir a un trastorno del humor en su pareja.
Durante la última década, las investigaciones confidenciales sobre las muertes maternas en el Reino Unido han mostrado al suicidio como la causa principal de muerte materna.8 Los problemas destacados por las investigaciones incluyen la gravedad y la velocidad de aparición de la enfermedad después del parto, el no ser reconocida y la atribución errónea de importantes condiciones médicas no psiquiátricas a los síntomas psicológicos.
¿Cómo se diagnostica la depresión postparto?
El período de mayor riesgo está en las semanas después del parto
A lo largo del embarazo y del puerperio las mujeres entran en contacto con una variedad de profesionales de la salud que incluyen parteras, obstetras, visitantes de salud y médicos de familia. Es de vital importancia que se le otorgue a la salud mental de la mujer la misma atención que a su bienestar físico.
El período de mayor riesgo está en las semanas después del parto, pero es importante que el equipo de atención primaria se mantenga alerta durante todo el año después del parto. La depresión posparto puede ser diagnosticada sólo mediante la evaluación clínica, pero hay estrategias que pueden ayudar con la detección de casos.
Aunque controvertido, las guía del NICE (National Institute for Health and Care Excellence) sobre la salud mental prenatal y postnatal recomiendan que todas las mujeres durante el embarazo y el período posparto deben ser evaluadas para los síntomas severos del humor en cada contacto con todos los profesionales de la salud utilizando una breve herramienta de screening de tres preguntas (Whooley, ver cuadro).9
Las preguntas tienen un valor predictivo positivo del 32% y un valor predictivo negativo del 99% para la depresión mayor, pero hay una falta de datos acerca de su uso en el contexto perinatal.10
| Recuadro de preguntas Whooley |
| 1 Durante el último mes, ¿se ha sentido a menudo molesta, mal, deprimida o sin esperanza? |
| 2 Durante el último mes, ¿se ha sentido a menudo molesta por tener poco interés o placer en hacer las cosas? |
| Considere la posibilidad de una tercera pregunta: |
| 3 ¿Es esto algo para lo que usted siente que necesita o quiere ayuda? |
Otra herramienta utilizada es la escala de depresión posparto de Edimburgo, un autorreporte de 10 ítems con un rango de sensibilidad de 34% a 100%, y una especificidad del 44% al 100% en diferentes estudios. El punto de corte más utilizado es de > 12 que tiene un valor predictivo positivo global del 57% y un valor predictivo negativo del 99%.1
El objetivo de las herramientas de detección para la depresión postnatal no es diagnosticar trastornos depresivos sino identificar a aquellas mujeres que requieren mayor evaluación clínica y psiquiátrica.
En la Clasificación Internacional de Enfermedades décima revisión (CIE-10) los criterios para un episodio de depresión mayor son los que figuran en el recuadro. Es vital que todos los episodios después del parto no se etiqueten automáticamente como depresión post-parto y que otras condiciones como el trastorno de ansiedad generalizada, los trastornos por abuso de sustancias, el trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno de estrés postraumático también se consideren.
En particular, el comienzo agudo de síntomas severos del humor o un rápido deterioro debe ser tomado muy en serio y el diagnóstico de psicosis postparto debe ser considerado. En la evaluación también es importante considerar los factores que podrían haber aumentado el riesgo de depresión, como la violencia doméstica, y otros que pueden necesitar ser tratados.
| CIE-10 criterios diagnósticos para la depresión |
Se requieren al menos cuatro, seis, u ocho síntomas durante al menos dos semanas para hacer un diagnóstico de depresión leve, moderada o grave, respectivamente. Para la depresión leve y moderada, por lo menos dos grupos de síntomas A deben estar presentes y para la depresión severa se requieren los tres grupos de síntomas A.
| Síntomas del Grupo A |
- Estado de ánimo depresivo en un grado que no es normal para la persona, presente durante la mayor parte del día, influenciada en gran medida por las circunstancias.
- Pérdida de interés o placer en actividades que normalmente son placenteras.
- Disminución de la energía o el aumento de la fatigabilidad.
| Síntomas del Grupo B |
- Pérdida de confianza o autoestima.
- Sentimientos irracionales de autorreproche o culpa excesiva e inadecuada.
- Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida.
- Reducida capacidad para pensar o concentrarse, como indecisión.
- Cambios en la actividad psicomotora, agitación o enlentecimiento.
- Trastornos del sueño de cualquier tipo.
- Cambios en el apetito (disminución o aumento), con el cambio de peso correspondiente.
El diagnóstico de la depresión postparto es un síndrome, pero un examen físico y las investigaciones complementarias podrían ser importantes si la historia sugiere una condición de salud física que pudiera presentarse con síntomas psicológicos. Por ejemplo cansancio excesivo o aumento de peso podrían sugerir hipotiroidismo y requerir pruebas de la función tiroidea.
¿Cómo se gestiona la depresión postparto?
La depresión después del parto responde a los mismos tratamientos que los episodios que ocurren en otros momentos. Los tratamientos van desde el apoyo general y escucha, las visitas de los asistentes de salud para los síntomas leves, a los tratamientos verbales como la terapia cognitivo-conductual o terapia interpersonal y los antidepresivos para los episodios de depresión moderada a severa.9 10 11
A pesar de que la CIE-10 define a los episodios leves, moderados y severos de la depresión, en número de los síntomas (ver cuadro), en la práctica clínica la gravedad es mejor juzgada por el deterioro que el episodio está causando y por los síntomas específicos, como fenómenos psicóticos.
Las mujeres en el posparto pueden ser más reacias a tomar antidepresivos, especialmente durante la lactancia materna (ver cuadro).
Uso de antidepresivos en el período postparto
Las decisiones acerca de la lactancia materna y el uso de los antidepresivos deben ser el resultado de un análisis de riesgo-beneficio individualizado. Los eventos adversos, pero no específicos, se han reportado en los bebés expuestos a los antidepresivos a través de la leche materna se reportan con más frecuencia después de la exposición a fluoxetina -como irritabilidad o mala alimentación, o ambos- y citalopram - falta de sueño- que después de la exposición a otras drogas.13 No hay resultados de estudios que hayan identificado un mayor riesgo de efectos adversos a largo plazo.
Cuestiones a tener en cuenta incluyen:
- Beneficios de la lactancia materna.
- El beneficio potencial de los fármacos antidepresivos y el impacto de la recaída y recurrencia si se suspenden los medicamentos.
- La evidencia de la respuesta a un antidepresivo en particular para cada mujer.
- Para una madre que está tratada con éxito en la depresión durante el embarazo, puede ser que sea mejor seguir con el mismo antidepresivo post parto a suspender o cambiar el medicamento lo que podría llevar a una recaída.
- Efectos secundarios maternos de drogas como la sedación podrían afectar la capacidad de la madre para cuidar al niño, sobre todo en la noche.
- Episodios de alteraciones del humor severos tales como psicosis postparto, son una emergencia psiquiátrica y casi siempre se requiere la internación de la mujer, idealmente junto a su bebé.12
- Aunque los estabilizadores del humor y los antipsicóticos medicamentos son la clave para el tratamiento de la psicosis posparto en la fase aguda, el apoyo psicológico es probable que se requiera en la fase de recuperación. Además, poner a las mujeres en contacto con grupos de apoyo, tales como Acción sobre Psicosis posparto (http://www.app-network.org/) puede ser de gran beneficio.
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Puntos clave
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