Según datos proporcionados por la Organización Mundial de la Salud en 2017, la depresión es la causa principal de incapacidad a nivel mundial y en países con ingresos elevados hasta el 15% de la población presenta al menos un episodio depresivo mayor durante el transcurso de su vida.

La depresión perinatal abarca el período desde la concepción hasta el primer año de vida y afecta hasta el 15% de las mujeres. Para aquellos casos leves a moderados, el tratamiento de primera elección incluye la psicoterapia antes del comienzo de la terapia farmacológica con antidepresivos, aunque en la práctica habitual estos fármacos se inician en aproximadamente el 70% de los casos.

En diversos países se han elaborado Pautas de Práctica Clínica con la finalidad de orientar a los facultativos tratantes sobre la selección de aquellas intervenciones terapéuticas más eficaces y menos perjudícales.

En este trabajo, los autores decidieron revisar el tratamiento de la depresión perinatal y el empleo de antidepresivos de acuerdo con las directrices disponibles.

Se efectuó una búsqueda exhaustiva sobre Normas de Práctica Clínica con el empleo de términos como “embarazo”, “trastornos del ánimo”, “depresión” y “antidepresivos” en las bases de datos National Guideline Clearinghouse (US AHRQ), National Institute for Health and Care Excellence (Reino Unido): Evidence Services, Canadian Medical Association Infobase: CPG, Guidelines, National Health y Medical Research Council (NHMRC) (Australia): CPGs y las Guidelines International Network (G-I-N).

Con posterioridad, se realizó una búsqueda en Medline con términos como “antidepresivos”, “embarazo”, “período prenatal”, “depresión” y “salud mental” con el fin de limitar los resultados para la obtención de normativas, y luego se buscó en PsycInfo mediante palabras clave en los títulos de los artículos publicados.

En caso de no encontrar pautas de práctica, se contactaron a las sociedades profesionales de obstetricia y ginecología y de psiquiatría de países del primer mundo, y del más grande de los denominados segundo y tercer mundo, con lo que se incluyeron aportes de Estados Unidos, Canadá, Australia, Dinamarca, Nueva Zelanda, Japón, Corea, Reino Unido, Portugal, Grecia, Italia, España, Francia, Alemania, Países Bajos, Bélgica, Turquía, Israel, Luxemburgo, Islandia, Suiza, Irlanda, Austria, Suecia, Noruega, Brasil, China, Méjico, India y Sudáfrica.

La revisión final quedó comprendida por 16 Directrices de Práctica originadas en 12 países (8 específicas sobre el período perinatal y las restantes 8 fueron sobre psiquiatría general con un apartado especial con recomendaciones sobre la depresión perinatal): ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics, 2008; American Psychiatric Association, 2010;Austin y cols., 2017; BC Reproductive Mental Health Program, 2014; Dansk Psykiatrisk Selskab ycols., 2014; DGPPN y cols., 2015; Li and Ma, 2015; MacQueen y cols., 2016; Malhi y cols., 2015; Management of Major Depressive Disorder Working Group, 2016; Ministry of Health, 2012; Ministry of Health, Social Services and Equality, 2014; National Collaborating Centre for Mental Health, 2014;Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, 2012;Nordeng and Jettestad, 2015 y Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), 2012.

Durante el embarazo, cuatro de las guías recomendaron continuar con fármacos antidepresivos, mientas que en otras cinco se mencionó la posibilidad de continuarlos, pero no aconsejaron ni desalentaron su uso. En tres, no se alentó el cambio de agente farmacológico, a diferencia de la guía danesa, la cual promovió la modificación del agente cuando se utiliza paroxetina y fluoxetina.

La mayoría recomendó el abordaje inicial con psicoterapia en los casos leves a moderados, y el tratamiento farmacológico ante cuadros graves, aunque solamente las directrices del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomendó el uso de antidepresivos como tratamiento inicial e independientemente de la gravedad de los síntomas de presentación.

Las pautas canadienses y holandesas recomendaron específicamente la continuación del tratamiento con antidepresivos para evitar la recaída de los síntomas. En casos de episodios nuevos, la mayoría de las guías seleccionadas recomendaron la psicoterapia como tratamiento inicial y consideraron el empleo de antidepresivos ante casos de depresión grave. 

Asimismo, la mayoría alentó la lactancia, independientemente del antidepresivo prescrito. La Nordic Federation of Societies of Obstetrics and Gynaecology (NFOG) de Noruega sugirió el cambio de fármaco cuando se utilizaban agentes con efectos secundarios indeseables. En este sentido, la sertralina es considerada una medicación favorable dado que presenta niveles bajos en la leche materna y en el plasma de los bebés.

Cinco de las guías mencionaron a la fluoxetina como “no favorable” debido a su vida media prolongada y a su presencia en la leche materna. Sin embargo, la publicación española del Spanish Ministry of Health, Social Services and Equality (NHS) la menciona como fármaco de elección.

En general, las guías coincidieron en evitar el uso de paroxetina, ya que está asociada con incremento en el riesgo de malformaciones congénitas cardiovasculares, y la guía ACOG de los Estados Unidos recomendó la realización de ecocardiografía fetal en los recién nacidos expuestos a este fármaco durante la primera etapa del embarazo; entre las guías incluidas en el trabajo existió consenso sobre la discusión acerca de los potenciales riesgos y beneficios para las embarazadas, de manera que puedan estar informadas sobre las mejores alternativas terapéuticas y sobre el empleo de sertralina durante la lactancia.

En trabajos canadienses y en la guía danesa también se menciona al citalopram como una alternativa durante este período, debido a los datos disponibles sobre su eficacia y bajo riesgo para el lactante.

Independientemente del período de gestación, las normativas recomiendan la discusión de las potenciales opciones terapéuticas disponibles, así como la de sus riesgos y beneficios.

La mayoría de las directrices concuerdan que la psicoterapia (y en especial la terapia cognitivo conductal) debería ser el tratamiento inicial para los casos leves a moderados, tanto durante el embarazo como en el posparto, ya que tanto este tipo de terapia como la terapia interpersonal han demostrado resultados terapéuticos firmes para los trastornos depresivos presentes durante la gestación.

En casos más graves, los fármacos antidepresivos son las opciones terapéuticas de elección, aunque, mencionan los autores, hasta la fecha no existen estudios controlados sobre los efectos de las drogas psicotrópicas debido a las restricciones éticas sobre la participación de embarazadas en ensayos clínicos.

Además, aclaran, la paroxetina no es una posibilidad terapéutica de primera elección debido al posible riesgo de malformaciones cardiovasculares congénitas; asimismo, se considera que la sertralina y el citalopram son agentes de preferencia en el período perinatal. En particular, con la sertralina se aconseja y alienta la lactancia.

Más complicado es el abordaje de aquellas mujeres que emplean antidepresivos y los continúan al quedar embarazadas, explican, ya que los datos sobre los riesgos y beneficios sobre el descenso gradual de estos durante el embarazo son limitados.

Un estudio de carácter naturalístico que incluyó a 201 mujeres con depresión de larga evolución, mostró un incremento significativo en el riesgo de recaídas con la discontinuación de dichos fármacos (68% contra 26%), mientras que otro trabajo que incluyó a 778 mujeres no mostró diferencias significativas en la tasa de recaídas entre aquellas que suspendieron la medicación y las que la continuaron (16%).  

La mayoría de las normativas reconoce la importancia de la medicina personalizada, y para la correcta toma de decisiones deben tenerse en cuenta diversos factores, como el antecedente psiquiátrico y la indicación de medicación antidepresiva, la sintomatología actual, los intentos por disminuir la dosis de los fármacos utilizados, la presencia de una red de apoyo social y la disponibilidad de opciones alternativas como la psicoterapia preventiva.

Los autores consideran que la información aportada por este trabajo podría resultar de utilidad para la elaboración de nuevas normativas de práctica clínica, dado que es necesario que estén actualizadas y que brinden información específica sobre el período perinatal para ayudar a los médicos tratantes y a sus pacientes sobre la toma de decisiones relacionadas con la mejor terapia a seguir frente a estos casos.

 SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica