Reporte de un caso:
Mujer inmunocomprometida de 30 años con lupus eritematoso sistémico (LES) y con infección cutánea esporotricoide bilateral causada por M haemophilum. La paciente se presentó inicialmente con nódulos dolorosos eritematosos profundos y ulceraciones en antebrazo izquierdo de varios meses de evolución.
Estas lesiones asentaban sobre trayecto linfático y se hicieron supurativas, ulceradas y costrosas. Subsecuentemente, el dorso de la mano derecha mostró una lesión que se muestra en Fig 1 A-C. Ocho años antes, se le había diagnosticado LES y fue tratada intermitentemente con corticoides (dosis desconocida), sin embargo, el rash facial persistía. Actualmente, la paciente recibía 20 mg de prednisona una vez al día.
No presentaba otras enfermedades sistémicas y negaba haber presentado traumatismos, haber realizado jardinería o haber estado en contacto con peceras. El laboratorio mostró plaquetas de 23 x 109/L (normal 100-300 109/L) y la hemoglobina 105 g/l (normal 110-150 g/l). El exámen de orina mostró proteinuria y sangre oculta. Los hallazgos inmunológicos incluyeron resultados positivos de FAN (1:1,000), anti-RNP y anti-SSA. El test de PPD y HIV fueron negativos.
El exámen histológico de un nódulo eritematoso del antebrazo izquierdo reveló absceso y granuloma sin necrosis caseosa en dermis superficial y media, que involucraba principalmente neutrófilos, como así también linfocitos, histiocitos, plasmocitos, y escasa cantidad de eosinófilos (Fig 1 D, E).
La epidermis levemente hiperplásica y la tinción de Ziehl-Neelsen reveló bacilos ácido resistente (Fig 1 F). Otras tinciones específicas como el ácido periódico de Schiff y Giemsa para microorganismos eran negativas. Los cultivos de biopsia para micobacterias en medio de Lowenstein Jensen fueron negativos.
La secuencia de análisis de hsp65 indicó 100% homóloga con la cadena de M haemophilum ATCC 29548 y 16S rRNA genes mostraron 99% de similitud con la cadena M haemophilum DSM 44634. El organismo de la biopsia fue cultivado en un segundo tiempo en medio de agar sangre, demostrando crecimiento moderado de pequeñas colonias no pigmentadas luego de 3 semanas de incubación a 32º C (Fig 1 G). La tinción de Ziehl-Neelsen confirmó que los organismos cultivados eran AFB (Fig 1 H), y que la secuencia de genes fue casi idéntica a M haemophilum.
Los cultivos de hongos y otras bacterias fueron negativos. Primero la paciente fue tratada con itraconazol por varias semanas sin efectos. Cuando se encontraron colonias positivas en medio de agar sangre se testeó la susceptibilidad a drogas. Los resultados mostraron que la micobacteria era susceptible a isoniazida, rifampicina, moxifloxacina y claritromicina, pero resistente a etambutol.
Por lo tanto se administró un régimen oral de claritromicina (1,000 mg/día), rifampicina (600 mg/día) y moxifloxacina (400 mg/día). Se inició prednisona 20 mg día por LES. Luego de dos meses de terapia, descendieron los leucocitos. Actualmente recibe claritromicina sóla. La mayoría de las lesiones desaparecieron sin un nuevo rash.
El M haemophilum es una micobacteria no tuberculosa (NTM) que crece en un medio micobacterial suplementado con citrato de amonio férrico o hemina. Este microorganismo es un patógeno raro que causa infecciones humanas con sólo 100 casos publicados mundiales. Esta paciente presentaba una larga historia de LES. Se han reportado varios casos de LES e infección por M haemophilum.
La infección por M haemophilum es pacientes inmunocomprometidos algunas veces incluyen linfoadenopatías, ulceración cutánea, artritis, y osteomelitis. Sin embargo, las manifestaciones clínicas mas comunes son lesiones cutáneas con preferencia por las partes del cuerpo mas frías, como las extremidades. El desarrollo de linfangitis esporotricoide nodular por M haemophilum es excepcional y las lesiones esporotricoides cutáneas reportadas aquí sólo se han observado en 4 reportes previos.
Las características histológicas típicas incluyen numerosos granulomas bien formados; organismos ácido resistentes pueden detectarse en las biopsias en menos del 50% de los casos. El cultivo in vitro de M haemophilum debería realizarse bajo ciertas condiciones como medio enriquecido en hierro y crece a los 29 y 33 ºC.
Las técnicas moleculares apropiadas para su identificación incluyen PCR, tiempo real de PCR o hsp65 y secuencia de genes 16 S rRNA.
En conclusión, aunque la virulencia de M haemophilum es baja y la enfermedad es lentamente progresiva, puede ocasionar daño en los tejidos y complicar el tratamiento de enfermedades pre-existentes.
La aparición de lesiones nuevas como placas, nódulos, y úlceras en pacientes con LES pueden ser claves importantes para el diagnóstico de infecciones por Micobacterias no tuberculosas.
Fig. 1. Manifestaciones clínicas
A) Algunas lesiones nodulares rojas en mano izquierda.
B) Un nódulo rojo en dorso de mano derecha.
C) Lesiones nodulares rojas siguiendo un trayecto linfático desde mano izquierda hasta antebrazo. Algunos nódulos se ulceraron y se observan costras.
D y E) Exámen histológico de un nódulo eritematoso en antebrazo izquierdo abceso epidermis levemente hiperplásica sin necrosis caseosa en dermis superficial y media, con neutrófilos, linfocitos, histiocitos, plasmocitos y pocos eosinófilos.
F) Bacilos ácido resistentes positivos con la tinción de Ziehl-Neelsen G) Cultivo crecimiento de colonicas no pigmentadas luego de 3 semanas de incubación en agar sangre. H) Bacilos ácido resistentes positivos por tinción de Ziehl-Neelsen.
¿Qué aporta este artículo a la práctica dermatológica?.
El M haemophilum es una micobacteria no tuberculosa (NTM) que crece en un medio micobacterial suplementado con citrato de amonio férrico o hemina.
La infección por M haemophilum es pacientes inmunocomprometidos algunas veces incluyen linfoadenopatías, ulceración cutánea, artritis, y osteomelitis. Sin embargo, las manifestaciones clínicas mas comunes son lesiones cutáneas con preferencia por las partes del cuerpo mas frías, como las extremidades. El desarrollo de linfangitis esporotricoide nodular por M haemophilum es excepcional.
Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello