La nocardiosis cutánea primaria es una enfermedad poco común.  Esta infección, que es una forma primaria, puede simular actinomicosis, causando un dilema diagnóstico.  Se reporta en caso de un patrón primario en un huésped inmunocomprometido.  Se presenta un hombre de 35 años con múltiples senos con descargas en cara luego de un accidente vehicular; el diagnóstico se confirmó por la investigación microbiológica y el paciente respondió con la terapia con cotrimoxazol por 3 meses y medio.

La nocardia es una bacteria filamentosa, parcialmente ácida, aeróbica, Gram positiva y se encuentra como organismos saprofíticos en el suelo.  La nocardiosis cutánea primaria es una enfermedad poco común y la infección humana puede ocurrir por inhalación de polvo contaminado con Nocardia que causa infección pulmonar o contaminación de la herida con polvo que causa infección cutánea o por implantación profunda por el pinchazo de una espina causando infección subcutánea (micetoma).  La infección pulmonar se observa generalmente en inmunocomprometidos, mientras que la infección cutánea se observa en personas inmunocompetentes. 

Desde el pulmón la infección puede diseminarse para involucrar otros órganos causando infección sistémica incluyendo la piel. La N asteroides está involucrada normalmente en infecciones pulmonares y sistémicas y la N brasiliensis es responsable comúnmente en las infecciones de piel y tejidos subcutáneos.  Este artículo representa un caso clínico de esta enfermedad poco común enfatizando en la Nocardia como un agente causal en la infección de heridas.

Reporte del caso:

En el 2002, un paciente masculino de 35 años consulta por múltiples senos con secreción en cara de 3 años de evolución.  Hace 3 años, el paciente sufrió un accidente vehicular que ocasionó una herida en parte derecha de la cara.  Pocas semanas luego del accidente, el paciente notó unas lesiones símil granos en la parte derecha de la cara.  Estas lesiones no respondieron a medicaciones locales, incrementándose en número y tamaño, y concurrió a un cirujano que extirpó la herida pero las lesiones recurrieron.  Hace 6 meses fue evaluado por un dermatólogo que le diagnosticó actinomicosis y recibió penicilina inyectable por 1 mes sin una mejoría significativa.  Cuando el paciente consultó, presentaba múltiples abcesos dolorosos, fluctuantes y con descarga que involucraban el frontal, temporal y pequeña parte de la región maxilar con edema de los párpados del lado derecho (figura 1).  Sin embargo, no presentaba induración como es característico del actinomicetoma.  No presentaba granos.

 Figura 1.  Múltiples senos con descargas presentes en la parte derecha del cuero cabelludo, cara, región frontal, temporal y cigomática.

Se consideraron como diagnósticos diferenciales actinomicosis, tuberculosis y osteomelitis.  El hemograma, glucemia y análisis de orina eran normales.  El test de ELISA para HIV era negativo y la radiografía de cráneo no presentó compromiso óseo por lo que se descartó el diagnóstico de osteomelitis.  La tinción de Gram de muestra de pus mostró filamentos Gram positivos que con la tinción Zeel Neelson mostró ácido resistencia indicando Nocardia (figura 2). 

El diagnóstico se confirmó cuando en el cultivo de L-J creció una colonia granular seca pigmentada característica de especies de Nocardia.  Se indicó trimetoprima 160+sulfametoxazol 800 mg) e incisión y drenaje de algunos abcesos.  Luego de 1 mes y medio, el paciente mostró mejoría y se perdió en el seguimiento.  Cuando consultó en el 2007 por otro problema T cruris, la cara mostraba cicatrices profundas (figura 3). 

Figura 2. (a) Tinción de Zeel Neelson mostrando ácido resistencia (b) L-J colonias granulares pigmentadas características de Nocardia.

 

Figura 3.  Vista lateral de la cara mostrando cicatrices profundas.

La nocardiosis cutánea primaria es ocasionada por la implantación directa de la Nocardia patógena desde el suelo a la piel.  Las infecciones cutáneas primarias por Nocardia se dividen en (a) nocardiosis cutánea primaria (formas celulíticas y esporotricoides), (b) enfermedad diseminada (más común secundaria a compromiso pulmonar) y (c) actinomicetoma causado por Nocardia.  La inoculación profunda en tejidos subcutáneos ocasiona la formación de micetoma, mientras que la inoculación superficial origina pústulas o formación de abcesos.  Algunas veces, de la lesión pustular primaria en el sitio de inoculación, la infección se disemina a través de los linfáticos causando la forma linfocutánea.

El micetoma es la forma más común de presentación de la nocardiosis cutánea primaria.  El micetoma puede ser actinomicótico (causado por una bacteria filamentosa), eumicótico (causado por hongos) o botriomicosis (causado por una bacteria verdadera).  En Méxido y América del Sur, la Nocardia ocasiona el 90% de los casos de micetoma actinomicótico.  Se supone que la infección por Nocardia es poco común en India, aunque se reportaron casos en varias partes de la India.  Aunque la diseminación de Nocardia desde un micetoma es rara, ha sido reportada en algunos casos.

El paciente se presentó con múltiples senos con secreciones de duración crónica como un micetoma típico.  No presentaba compromiso óseo ni diseminación de infección.  El micetoma es una infección crónica, generalmente necesita mayor tiempo de tratamiento que otras formas de nocardiosis cutánea primaria.  A pesar de la duración de la enfermedad, el compromiso severo y el requerimiento de largo tiempo de tratamiento para micetoma, es inusual que el paciente presentado que muestre una curación completa con 3.5 meses de cotrimoxazol.

La infección por Nocardia generalmente muestra menos induración y más supuración, por lo tanto probablemente se requiere un tratamiento de corta duración al compararlo con otro micetoma.

La fibrosis en otros micetomas ocasiona resistencia a la penetración antibiótica en la lesión.  En el paciente estudiado, la lesión entera era suave y fluctuante sin mucha induración. 

El micetoma por nocardia difiere de otros micetomas por no ser fibrótico y no presentar formación de granos.  En otros micetomas, la reacción fibrótica es muy característica lo que ocasiona induración y tumefacción.  La infección por Nocardia debe sospecharse por cualquier infección cutánea superficial asociada a trauma que no responde al tratamiento de rutina.

La nocardia es un organismo de lento crecimiento que puede requerir 1 a 2 semanas antes que se formen colonias bien definidas.  El cultivo lleva tiempo, pero la tinción de Gram del pus aporta el diagnóstico temprano de Nocardiosis.  La identificación de las especies requiere de un laboratorio especializado.

El cotrimoxazol es la terapia de elección.  En la forma sistémica de la enfermedad, pueden usarse otras drogas efectivas como dapsona, amikacina, amoxicilina, cefalosporinas, minociclina, eritromicina, ciprofloxacina, imipenem y clindamicina.  Para la nocardiosis cutánea superficial generalmente son necesarios 1 a 4 meses de tratamiento para la curación, mientras que el micetoma puede requerir de un tiempo más largo de tratamiento.

Algunas veces es necesaria una intervención quirúrgica mínima para drenar abcesos agudos.  Se observó la curación completa de las lesiones con cotrimoxazol en nuestro paciente a los 3 meses y medio de tratamiento a diferencia del micetoma.  El pronóstico en todas las formas de nocardiosis cutánea primaria incluyendo micetoma nocardial es bueno ya que muestra una respuesta excelente al cotrimoxazol.

La nocardiosis cutánea es un desafío diagnóstico.  Un buen laboratorio microbiológico facilita el diagnóstico de nocardiosis.

¿Qué aporta este artículo a la práctica dermatológica?

Se presenta un hombre de 35 años con múltiples senos con secreciones y edema fluctuante en la parte derecha de la cara que comenzó luego de un accidente vehicular ocurrido hace 3 años.  Las lesiones no respondieron al tratamiento con antibióticos de rutina y aumentó de tamaño.  La tinción de Gram mostró filamentos típicos ácido resistentes sugestivos de nocardiosis, que se confirmó por cultivos.  El paciente recibió cotrimoxazol por 3 meses y medio.  Las lesiones curaron dejando cicatrices.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello