Desarrollo:

Se presenta una mujer de 30 años de edad, con placas eritematosas y purpúricas múltiples en su abdomen de 1 a 3 cm de diámetro de 7 días de evolución. Había recibido mesoterapia subcutánea 15 días antes, con sílica, ácido triiodoacético y aceite de alcachofa para mejorar su abdomen péndulo. Una semana posterior, en los sitios del procedimiento, se detectaron lesiones dolorosas que drenaban un exudado amarillento (Figura 1).  Fue tratada con Dicloxacilina 500 mg cada 6 horas y Diclofenac 100 mg cada 12 horas por 7 días sin mejoría.

Figura 1: Multiples placas eritematosas y purpúricas de 1-5 cm de diámetro.

Se sospechó infección por micobacterias atípicas secundaria a mesoterapia, por lo que se realizaron cultivos y  biopsia.  La biopsia mostró una dermatitis granulomatosa supurativa (Figura 2), pero no se visualizaron microorganismos con la tinción de Ziehl–Neelsen, Gomori–Grocott, ni tinción con ácido periódico de Schiff. 

 
Figura 2: Hematoxilina y eosina x20 y x40. Biopsia mostrando un infiltrado dérmico granulomatoso y a mayor aumento células gigantes multinucleadas.

En agar dextrosa Sabouraud se aisló Nocardia spp (Figura 3) y se identificó Nocardia Brasiliensis por biología molecular.

Figura 3: Nocardia spp cultivada en agar Sabouraud y Ziehl Neelsen

Se realizó la identificación molecular por secuenciación de 16 S r ARN.  Las secuencias mostraron 100% identidad con Nocardia Brasiliensis 888 CDC:W7503.

Se realizó tratamiento con Trimetroprima/Sulfametoxazol y Dapsona con buena respuesta.  El test de HIV fue negativo.  La paciente fue tratada con Trimetropima/Sulfametoxazol 800/160 mg cada 12 horas y Dapsona 100 mg día por 3 meses y en el seguimiento 1 mes después, las lesiones permanecieron en remisión completa, con hiperpigmentación residual.

La mesoterapia (aplicación de sustancias intradérmicas y subcutáneas), se complica algunas veces con infecciones. Los agentes más comúnmente reportados son micobacterias atípicas (Micobacterium Chelonae y Micobacterium Abcesus). Los autores encontraron sólo un reporte previo de un caso de mesoterapia complicada por Nocardia Brasiliensus y Micobacterium Chelonae. 

La Nocardia es una bacteria aeróbica, parcialmente ácido resistente, aislada de la naturaleza del suelo y agua.
En humanos, la inoculación puede ser por inhalación o a través de heridas cutáneas.  Se han reportado infecciones sistémicas, como pulmonares y del sistema nervioso central en huéspedes inmunocomprometidos mientras que las formas cutáneas han afectado a los adultos inmunocompetentes.

La nocardiosis cutánea se clasifica en primaria y secundaria, la primera ocurre por inoculación directa de la piel y la segunda por diseminación hematógena.  Las formas clínicas son: superficial, linfocutánea y micetoma.
Los agentes más frecuentemente aislados en nocardiosis cutánea son la Nocardia Brasiliensis, la Nocardia Asteroides y la Nocardia Africana.

El diagnóstico se confirma por el cultivo, ya que tiene la sensibilidad más alta, pero su crecimiento es lento, 1-2 semanas.  Las colonias muestran colonias símil algodón con hifas aéreas finas.

Pueden realizarse tinciones de Ziehl–Neelsen de las lesiones de piel pero la sensibilidad es muy baja.
Están disponibles tests inmunológicos para detectar infección por Nocardia; sin embargo, tienen pobre especificidad y resultados falsos positivos con micobacterias atípicas.

La primera línea de tratamiento para la nocardiosis cutánea es Trimetroprima-Sulfametoxazol, Dapsona, Amikacina y otras drogas, incluyendo Amoxicilina, Clindamicina y Ciprofloxacina.  Debe administrarse tratamiento por al menos tres meses para obtener cura completa y evitar la recurrencia.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.

La mesoterapia (aplicación de sustancias intradérmicas y subcutáneas), se complica algunas veces con infecciones. Los agentes más comúnmente reportados son micobacterias atípicas (Micobacterium chelonae y M abcesus). Los autores encontraron sólo un reporte previo de un caso de mesoterapia complicada por Nocardia Brasiliensus y Micobacterium Chelonae .

La Nocardia es una bacteria aeróbica, parcialmente ácido resistente, aislada de la naturaleza del suelo y agua.
Los agentes más frecuentemente aislados en nocardiosis cutánea son la  Nocardia brasiliensis, la Nocardia asteroides y la Nocardia africana, el diagnóstico se confirma por el cultivo, ya que tiene la sensibilidad más alta, pero su crecimiento es lento, 1-2 semanas.

La primera línea de tratamiento para la nocardiosis cutánea es Trimetroprima-Sulfametoxazol, Dapsona, Amikacina y otras drogas, incluyendo Amoxicilina, Clindamicina y Ciprofloxacina.

►Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello.