Introducción

El Parvovirus B19 es un virus ADN simple cadena de la familia Parvoviridae. En climas templados, las infecciones con el virus son mas frecuentes en invierno y primavera. El virus se disemina por gotas de fluidos del sistema respiratorio y la frecuencia de casos secundarios en contactos en la familia es muy alta. 

El Parvovirus B 19 es común mundialmente, la seroprevalencia se incrementa con la edad (15% en niños preescolares, 50% en adultos jóvenes, y casi el 85% en ancianos). La infección por Parvovirus B19 en niños causa eritema infeccioso típico, conocida como la quinta enfermedad, hidrops fetalis, y crisis de anemia aplásica en pacientes con anemia hemolítica crónica. El Parvovirus B 19 puede ser responsable de casi el 35% de todos los rashes asociados con fiebre.

Sin embargo, la infección primaria puede ser asintomática en el 25% al 50% de los casos. El 50% de los casos en pacientes mayores de 15 años tienen una presentación polimorfa (fiebre, rash, artralgia, mialgia). Varios estudios han investigado los signos clínicos sugestivos de infección en adultos: el rash se ha reportado en el 40-80% de las infecciones primarias y generalmente está asociado con fiebre, edema, artralgia y mialgias.

Ninguna de estas series se concentró en las distintas características de los rashes confirmados por Parvovirus B 19.  Esto hace que el diagnóstico sea difícil por los dermatólogos, dada la baja incidencia de infección por Parvovirus B19 en adultos.

Estudio

El objetivo de este estudio fue describir las presentaciones de infección por Parvovirus B 19 en adultos e identificar presentaciones cutáneas específicas.

Se condujo un estudio descriptivo, retrospectivo en Francia, desde 1992 al 2013. Los pacientes incluidos en el estudio eran mayores de 18 años y consultaron a dermatología por fiebre o rash. La infección primaria por Parvovirus B 19 (o reactivación en 1 caso) se diagnosticó en base a la detección de IgM en tests serológicos, con o sin detección de Parvovirus B 19 ADN en suero por reacción de cadena polimerasa (PCR). 

Los pacientes con anticuerpos IgG dirigidos contra el virus fueron considerados como infección en el pasado, pero no infección reciente, y no se incluyeron en el estudio.

Se incluyeron 29 pacientes en este estudio (17 mujeres, 12 hombres). Los pacientes presentaban una edad media de 38 años (rango 18-89 años) y consultaron por las siguientes razones: fiebre (10 casos, 34%) y/o rash (24 casos, 83%) incluyendo 2 casos de urticaria y 5 casos de púrpura, como se resume en la tabla 1. Dos pacientes consultaron por artralgia, 1 por dolor de cabeza y 1 por astenia.

Los pacientes estaban en contacto con niños en 10 de 24 casos (42%) y un evento contagioso (paciente que reportó contacto con alguien con rash o fiebre) se consideró involucrado en 4 de 23 casos (17%). Dieciseis pacientes (55%) requirieron hospitalización debido a las dificultades en establecer el diagnóstico o la presencia de complicaciones sistémicas.

Las lesiones dermatológicas primarias eran eritema (fig 1) (25 casos, 86%), púrpura (20 casos, 69%) (Fig 2) o ambas.
Las lesiones vesiculares y pustulares se reportaron en 2 casos (7%).

El edema se detectó en 7 casos (24%).

El compromiso mucoso se reportó en 4 casos (14%).

Catorce casos reportaron prurito (48%).

El exantema afectó mas comúnmente las piernas (27 casos, 93%), tronco (16 casos, 55%), brazos (13 casos, 45%), pliegues inguinales y axilas (11 casos, 38%), áreas en guantes y calcetines (9 casos, 31%), pubis (7 casos, 24%), y cara (6 casos, 21%).

Se identificaron 4 patrones principales, algunas veces superpuestos:

1 Exantema, reticulado o no reticulado, simulando al eritema infeccioso descripto principalmente en niños (23 casos, 79%) (Fig 1)

2 Compromiso acral en guantes y calcetines (completo o incompleto, 7 casos, 24%) (Fig 2)

3 Patrón periflexural que puede o no ser purpúrico (8 casos, 28%) (Fig 3)

4 Patrón vasculitis, presentándose como un infiltrado purpúrico sin características específicas (7 casos, 24%).

Estos patrones se superponen en algunos casos, con pacientes individuales presentando más de un patrón.
Doce pacientes presentaron exantema aislado (41%), 1 síndrome aislado en guantes y calcetín (3%), 2 vasculitis aislada (7%) y 1 patrón periflexural (3%).

La infección por Parvovirus B19 en adultos se asocia con manifestaciones cutáneas polimorfas. Las presentaciones cutáneas pueden clasificarse en 4 patrones: exantema, vasculitis, periflexural y compromiso acral.  Estos patrones pueden ser completos o incompletos y pueden superponerse.

Estos 4 patrones pueden usarse como herramientas clínicas para la identificación de la infección por Parvovirus B 19.
Pacientes individuales presentan al menos 2 patrones en el 45% de los casos (13/29) y 5 pacientes tienen 3 patrones cutáneos asociados (17%) (Fig 4).

Al examen físico presentaron fiebre (17 casos, 59%), dolor de cabeza (8 casos, 28%), compromiso de senos o faríngeo (9 casos, 31%), inflamación de los ganglios linfáticos (7 casos, 24%) y artralgia (7 casos, 24%).

Resultados biológicos:

No se observaron anormalidades biológicas en 6 casos (21%). Los demás 23 pacientes (79%) presentaron anormalidades biológicas, que se resumen en la tabla II.

Entre los 20 pacientes con lesiones purpúricas, 9 tenían trombocitopenia asociada (recuento de plaquetas 64000-145000/mm3).  Ninguno presentó anormalidades en la coagulación. Diecinueve de 20 pacientes presentaron recuento de plaquetas superior a 30000/mm3, por lo que la trombocitopenia no era responsable de las lesiones purpúricas. En un paciente con aplasia medular, la púrpura probablemente era secundaria a trombocitopenia.

Veintiocho pacientes presentaron test positivo de IgM contra Parvovirus B 19, y se detectaron anticuerpos IgG en 17 de los casos (63%). Un paciente presentó serología negativa pero la PCR sérica fue positiva para Parvovirus B19.
Las secuencias de ADN de Parvovirus B19 se detectaron por PCR en el suero de 13 de 15 pacientes correspondiendo a una sensibilidad del 87% para esta técnica.

Quince de 18 pacientes presentaron IgG contra el antígeno nuclear de Epstein-Barr (EBNA) (83%).  Seis de estos pacientes presentaban anticuerpos IgM dirigidos contra el antígeno de la cápside viral (VCA) de Epstein Barr además de anticuerpos IgG anti-EBNA. Estos hallazgos indican inmunidad adquirida causada por infección pasada.

Los anticuerpos anti-EBNA IgG aparecen 4 a 10 semanas luego de la infección primaria por EBV por lo tanto la presencia de IgM en estos 6 casos no fue indicadora de infección aguda por EBV. 

Puede haber reflejado reactivación, reacción cruzada con otras Ig M, o la persistencia a largo plazo de anticuerpos IgM. Siete de 17 pacientes han adquirido inmunidad a citomegalovirus (CMV) (41%), 2 inmunidad adquirida a toxoplasmisis (de 8 testeados, 25%) y 1 inmunidad adquirida a sarampión (de 3 testeados, 33%).

Un paciente fue HIV positivo (de los 19 pacientes testeados, 5%). Se conocía la positividad para HIV, excluyendo la posibilidad de rash por seroconversión. No se testeó para EBV.

A 10 pacientes se les realizó biopsia. En 8 casos, la biopsia se realizó por la presencia de púrpura. En los otros 2 casos, el rash se desarrolló por más de 15 días y se necesitó la biopsia para descartar causas no virales.

La biopsia reveló vasculitis leucocitoclásica en 4 de 8 pacientes (50%) con púrpura (3 con patrón no específico y 1 con capilaritis purpúrica). La inmunofluorescencia directa resultó negativa en 4 casos (50%) y 1 paciente con vasculitis leucocitoclásica presentaba depósitos de IgA en los vasos sanguíneos.

Se realizó examen histológico en 2 pacientes con exantema.  Uno presentaba dermatitis superficial no específica con un infiltrado mixto compuesto de linfocitos, neutrófilos, y basófilos y el otro presentaba infiltrado inflamatorio pericapilar.

Complicaciones

Seis pacientes (21%) presentaban complicaciones sistémicas. Un paciente de 33 años desarrolló citólisis asociada con proteinuria (1.5 g/24 hs), leucocitaria, hematuria, e insuficiencia renal (clearence de creatinina: 51 mL/min).  Biopsia renal con depósito mesangial de IgA.

Los análisis serológicos detectaron IgM dirigidos contra Parvovirus B19, pero no anticuerpos contra IgG contra el virus.

Los tests séricos de PCR fueron negativos para parvovirus B19.  Este paciente presentaba inmunidad adquirida a CMV y EBV (IgG positiva, IgM negativa). Un año luego del inicio de la enfermedad, el paciente continuaba con proteinuria (5 g/L) e insuficiencia renal crónica (clearence de creatinina 51 mL/min), a pesar del tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

Un segundo paciente, de 69 años, desarrolló falla renal aguda, que resolvió espontáneamente.  No se realizó biopsia renal.

Dos pacientes de 38 y 51 años, reportados en un estudio previo desarrollaron urticaria con tos seca y neumonía intersticial difusa sin deterioro respiratorio, detectada por Rx se tórax.

Un paciente de 89 años presentó aplasia medular. El aspirado de médula ósea mostró blastos con dismielopoyesis,  demostrando en la médula ósea parvovirus B19 por PCR. Otro paciente presentó aplasia medular transitoria con resolución espontánea completa al mes. No se realizó biopsia ni aspiración en este paciente.

La duración de la enfermedad excedió 15 días en el 39% de los casos, entre 8 y 15 días en el 29 % de los casos, y fue menor a 8 días en el 17% de los casos (no especificado en 7 pacientes). El tratamiento se prescribió sólo en el 48% de los casos, la mayoría para mejorar los síntomas: corticoides tópicos, antihistamínicos.

Un paciente con aplasia medular requirió transfusión de sangre y un paciente con proteinuria y falla renal fue tratado con inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.

La evolución de la infección aguda por Parvovirus B19 fue favorable en el 92% de los casos. Dos pacientes tenían secuelas: citopenia medular en un hombre de 89 años y proteinuria crónica y falla renal en un hombre de 33 años.Los resultados de este estudio focalizan en los signos cutáneos asociados con infección primaria por parvovirus B19 confirmando que la infección por Parvovirus B 19 es polimorfa en adultos.

Este hallazgo coincide con reportes publicados, ya que se han publicado todos los patrones, eritema, síndrome en guantes y soquetes, púrpura, compromiso mucoso, eritema nodoso y urticaria.

A pesar de la naturaleza polimorfa de las presentaciones cutáneas los hallazgos sugieren que existen 4 patrones principales, que pueden superponerse en algunos casos: exantema, reticulado o no reticulado que simula el eritema infeccioso que presentan los niños; compromiso en guantes y soquetes; patrón periflexural; y vasculitis, presentándose como un infiltrado purpúrico sin características específicas.  Como estos patrones generalmente se superponen (45%), un paciente dado puede tener más de 1 patrón.

En el 2011 Oiwa y col reportaron hallazgos clínicos en 30 pacientes en Japon.  La edad media de los pacientes era de 38 años, con una alta proporción de mujeres. El rash se describió en el 82% de los casos (en su mayoría eritema).
Todos los pacientes tenían un rash y fueron evaluados por un dermatólogo.

El estudio actual focalizó en los casos más severos, atípicos y complicados. Se identificaron 4 características cutáneas potencialmente útiles para el diagnóstico de infección primaria por Parvovirus B19.  En los pacientes que se manifiestan de esta forma debe investigarse este virus y sus potenciales manifestaciones sistémicas.

La infección por Parvovirus B19 aguda en adultos es polimorfa y la mayoría de los casos aislados reconocen los patrones cutáneos descriptos acá. 

Los factores que hacen que esta infección sea difícil de reconocer es su baja incidencia en adultos y la dificultad de distinguir esta infección de otros tipos de infección viral. El Parvovirus B19 causa clínicamente erupciones bien definidas pero inespecíficas similares a las causadas por otras condiciones. 

Clínicamente el compromiso en guantes y calcetines es bien conocido por los dermatólogos y fácil de reconocer. El patrón periflexural es menos descripto en la literatura pero es tan frecuente como el compromiso acral y ayuda al diagnóstico cuando está aislado o asociado con otro patrón.

El eritema asociado a Parvocirus B19 puede no ser específico. Un eritema reticulado o en encaje puede ayudar a distinguir de otros rashes, como así también una asociación a otro de los patrones descriptos.

En niños el rash por Parvovirus B19 se asocia con el clásico aspecto de bofeteada en la mejilla. El eritema en mejillas estuvo presente en el 89% de los casos pediátricos en un estudio de Prcic y col.

En adultos, sólo el 20% de los pacientes presentaban un rash facial: las razones de porque el eritema respeta la cara en adultos está en estudio.

Los 2 pacientes con urticaria y neumonía intersticial deben considerarse separadamente.

La urticaria puede clasificarse como un tipo de exantema, pero su presentación es rara y se ha reportado sólo 1 vez antes. Se ha sugerido que la hepatitis B puede desencadenar urticaria. En este caso, se piensa que la urticaria deriva de un mecanismo inmunomediado diferente del de la erupción viral.

Otro hallazgo interesante es la alta incidencia de prurito en este estudio (48%). Este síntoma no ha sido estudiado específicamente, pero se piensa que el prurito es sugestivo de una reacción adversa a drogas en vez de ser ocasionado por la enfermedad viral.

Seis de los pacientes (21%) en este estudio presentaron manifestaciones sistémicas requiriendo hospitalización.  Esta incidencia de complicaciones sistémicas es más alta que la reportada en estudios previos y puede deberse a que el reclutamiento de pacientes fue sólo de hospitales.

Otros estudios han reportado complicaciones sistémicas por infección por parvovirus B19, incluyendo granulomatosis con angeítis y periarteritis nodosa. Dada la naturaleza seria de estas complicaciones potenciales, es importante reconocer la infección por Parvovirus B 19 en forma temprana, en base a criterios cutáneos, para favorecer el diagnóstico temprano de dichas complicaciones.

Las limitaciones del estudio es su naturaleza retrospectiva, y el pequeño número de casos estudiados.  Seis pacientes presentaban anticuerpos IgM contra EBV (asociado en todos los casos con anticuerpos IgG anti EBNA, indicadores de infecciones pasadas), originando preguntas sobre la posibilidad de reactivación de EBV como responsable, al menos en parte, del rash.

En conclusión, este estudio sugiere que la infección primaria por Parvocirus B19 en adultos se asocia con manifestaciones cutáneas polimorfas, con predominio, algunas veces de patrones de superposición.  La distribución acral o periflexural del rash y la presencia de lesiones purpúricas o anulares/reticulares son sugestivas de infección por Parvovirus B19.

 
Fig 1. Exantema reticulado y anular en miembros superiores en un paciente con infección por Parvovirus B19.


Fig 2. Infección por Parvovirus B19.  Rash purpúrico en piernas (A) y manos (B) en un paciente con síndrome en guantes y calcetines.
 

Fig 3. Exantema en un hombre durante la infección primaria por Parvovirus B 19 con máculas purpúricas en el área flexural.

Fig 4. Patrones cutáneos asociados con infección primaria por Parvovirus B 19

Tabla I. Características clínicas de los pacientes

¿Qué aporta este artículo a la práctica dermatológica?

Se reporta el compromiso de piel durante la infección por Parvovirus B19 en adultos. Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, multicéntrico. Se identificaron 29 pacientes con infecciones primarias por Parvovirus B19 entre 1992 y 2013.

Las lesiones dermatológicas eran en su mayoría eritematosas (86%) y frecuentemente purpúricas (69%).

El prurito se reportó en el 48% de los casos.

El rash predominaba en las piernas (93%), tronco (55%) y brazos (45%), con un menor compromiso facial (20%).

Se identificaron 4 patrones diferentes pero algunas veces superpuestos (45%): exantema reticulado y anular en algunos casos (80%); el patrón en guantes y calcetines (25%); patrón periflexural (28%) y púrpura palpable (24%).

Los hallazgos sugieren que la infección por Parvocirus B19 se asocia con manifestaciones cutáneas con 4 patrones predominantes pero a veces superpuestos. La distribución del rash acral o periflexural y la presencia de lesiones anulares/reticulares son altamente sugestivas de infección por Parvocirus B19.

(Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello)