La autoreactividad a progesterona (ARP) es una condición rara con una presentación cíclica. Se presenta con urticaria, eritema multiforme, eccema, angioedema, o anafilaxia desencadenada por progesterona. Los síntomas generalmente ocurren entre los 3 y 10 días previos a la menstruación, coincidiendo con la fase lútea del ciclo y resuelve con el inicio de la menstruación.

La causa de ARP es desconocida. Ocurre más frecuentemente en mujeres que se habían expuesto a fuentes exógenas de progesterona, por sistema intrauterino o por píldoras anticonceptivas. Más raramente, el ARP se asocia con progesterona endógena durante la menarca y embarazo.

Existen cerca de 50 casos publicados de esta condición, siendo el primer caso descripto en 1921. Alguno de los casos se han asociado con resolución espontánea, o resolución vía menopausia; otros progresaron a shock anafiláctico. Se reporta el caso de una mujer con ARP tratada con goserelina.

Reporte del caso

Se presenta una mujer de 23 años en julio de 2013 con diagnóstico provisorio de “urticaria idiopática crónica”. Experimentó erupciones de urticaria espontánea crónica y angioedema en tronco y miembros, con un impacto negativo en el sueño y autoestima, y resultó en periodos extendidos de ausencia en el trabajo.

La urticaria no respondió a antihistamínicos (fexofenadina 360 mg dos veces diarias) y la paciente no respondía y no toleraba al ketotifeno (1 mg dos veces al día) y doxepina (20 mg por la noche). Experimentó insomnio, fatiga y malestar al recibir corticoides. Presentaba antecedentes de reacciones adversas a aspirina e ibuprofeno, ambos exacerbaron la urticaria, como así también la tetraciclina.

La paciente menstruaba regularmente 3-5 días cada 28 días y no usaba anticoncepción hormonal. Notaba que presentaba una marcada exacerbación premenstrual de la urticaria 7 días antes del inicio de la menstruación. Se le administró a la paciente Yasmin, un anticonceptivo oral conteniendo etinilestradiol y drosperidona desde el 2007 hasta el 2010, y notó los síntomas durante este período cuando tomó dos dosis simultáneas de la píldora.

El examen clínico reveló ronchas urticarianas (Fig 1), que habían estado presentes por menos de 24 horas. No presentaba signos clínicos sugestivos de vasculitis urticariana. El exámen físico era normal.

El hemograma, frotis, sedimentación, PCR, anticuerpos antinucleares, C3 y C4, función tiroidea y screening para autoinmunidad de tiroides fueron negativos o presentaron resultados normales.

La IgE sérica estaba ligeramente elevada 400 kUI/L (normal menor de 100 kUI/L). El test de liberación de histamina basofílica sérica fue realizado para excluir reactividad autoinmune contra el receptor Ig E de alta afinidad o Ig E y fue negativo (menor de 16.5%).

La biopsia de piel tomada de una lesión urticariana mostró las apariencias histológicas consistentes con urticaria y no había evidencia de vasculitis.

El prick test para progesterona produjo una reacción inmediata de hipersensibilidad, con una roncha de 6 mm luego de 15 minutos, mientras que el control salino fue negativo.

La inyección intradérmica de 0.05 mL de Gestone causó roncha de 5 mm de diámetro, a los 15 minutos mientras que la solución salina fue negativa.

La paciente fue derivada a ginecología para una opinión del tratamiento hormonal, y se le indicó goserelina inyectable 3.6 mg.

Luego de la primera inyección, presentó un brote de urticaria desde el 10 al 14 de agosto, y menstruó desde el 20 al 26 de agosto. Desde el 26 de agosto, su urticaria se resolvió completamente. La paciente recibió una segunda inyección de goserelina el 27 de agosto, y la tercera el 24 de setiembre de 2013. Permaneció bien con goserelina, con episodios ocasionales leves de urticaria, que se interpretaron como asociados al consumo de alcohol.

Sin embargo, era aprehensiva a la posibilidad de recaída si las inyecciones de goserelina se suspendían, y se derivó a psicoterapia.

Se experimentó un brote severo de urticaria el 21-22 de noviembre de 2013, seguido de menstruación en diciembre de 2013. La paciente requirió de una inyección de goserelina, que se administró el 10 de diciembre de 2013. Recibió una dosis final de goserelina el 16 de enero de 2014. Actualmente presenta un periodo de remisión, con un ciclo menstrual regular.

La ARP es una presentación inusual que ocurre en mujeres fértiles. El inicio puede ocurrir en cualquier momento entre la menarca y la menopausia.

Cuando se confirma el diagnóstico clínico, se utiliza el test basofílico sérico de HR, incubación de basófilos normales con el suero del paciente, y resultado negativo que excluye la urticaria crónica autoinmune por anti-Fce R1 o autoanticuerpos anti-IgE. Los resultados negativos son difíciles de interpretar pero los positivos, con controles, pueden apoyar el diagnóstico de urticaria inducida por progesterona.

La goserelina, una hormona agonista del receptor de gonadotrofina, mejora los síntomas efectivamente. Aunque la menstruación comienza nuevamente luego de suspender goserelina, su uso prolongado podría ocasionar problemas de hipoestrogenismo, incluyendo osteoporosis.

Los tratamientos hormonales alternativos, incluyen tamoxifeno o stanozolol, tienen poca efectividad y tolerabilidad y la tercera línea de tratamiento es la ciclosporina o metotrexato u omalizumab a considerarse en el caso de recaída de la urticaria de la paciente.

El elemento psicológico de este caso fue particularmente importante. A la paciente el diagnóstico le ocasionó estrés. Una vez manejada la ansiedad, los síntomas mejoraron significativamente.

Este caso demuestra como una causa inusual de presentación de urticaria puede causar estrés y disconfort en una mujer nulípara. El tratamiento exitoso requiere de la participación de dermatólogos y ginecólogos, con apoyo psicológico para mejorar la ansiedad asociada.

Aunque la supresión de la ovulación provee un alivio sintomático a corto plazo, se requieren de estrategias a largo plazo para asegurarse que los estrógenos de la paciente permanezcan adecuadamente elevados. La paciente podría considerarse para una tercera línea de tratamiento en el caso de futuras recurrencias.

Figura 1. Urticaria

¿Qué aporta este artículo a la práctica dermatológica?.

La autoreactividad por progesterona (ARP) aunque rara, puede producir urticaria en mujeres que menstrúan a cualquier edad.

La presentación es generalmente cíclica, con una exacerbación premenstrual marcada. Las opciones de tratamiento dependen de la edad de la paciente. Aunque la supresión ovárica fue efectiva en el corto tiempo en esta paciente, la supresión a largo plazo puede resultar en morbilidad hipoestrogénica.

Es necesario reconocer y manejar la ansiedad de la paciente, ya que esto afecta directamente los síntomas. El manejo multidisciplinario de este caso es necesario para producir el mejor resultado.

Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello