Introducción y objetivos

Ya se ha demostrado que la ecocardiografía de estrés (EE) puede estratificar pacientes con diagnóstico de enfermedad coronaria establecida en riesgo bajo, moderado o elevado, Asimismo, una EE negativa predice un pronóstico benigno a corto plazo. Por otro lado, los nuevos calculadores de riesgo del American College of Cardiology y la American Heart Association presentados en 2013 brindan una herramienta útil para predecir el pronóstico a corto plazo (10 años) y a largo plazo (de por vida) de enfermedad aterosclerótica.

Pacientes y métodos

Se evaluaron 4566 pacientes remitidos paraEE desde el año 2000 hasta 2012 en dos hospitales de la ciudad de Nueva York. Se analizaron los parámetros del nuevo calculador americano: edad, sexo, raza, niveles séricos de colesterol total y colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (HDLc), tabaquismo, presión arterial y tratamiento de la hipertensión arterial.

Se definió riesgo bajo-intermedio a corto plazo a un riesgo de eventos cardiovasculares fatales o no fatales menor del 20%. Estos pacientes fueron divididos en riesgo de por vida bajo (< 39%, grupo 1, n = 368) o alto (>= 39%, grupo 2, n = 661). Un tercer grupo con riesgo elevado a corto plazo (riesgo >= 20% a 10 años, grupo 3) incluyó 3537 pacientes. Todos los sujetos con diabetes o con eventos cardiovasculares previos (antecedentes de infarto agudo de miocardio, intervención coronaria percutánea (ICP) o bypass coronario) fueron incluidos en el grupo 3.

Se realizó una ergometría máxima de acuerdo con el protocolo de Bruce. También, una prueba de esfuerzo con dobutamina en los pacientes que no podían realizar el apremio físico. En todos los casos se realizaron evaluaciones ecocardiográficas con dispositivos específicos, a lo largo del estudio y hasta la fase de recuperación.

Se dividió el ventrículo izquierdo en 16 segmentos y se clasificó a cada segmento como sigue: 1 = normal, 2 = hipoquinesia leve a moderada (aumento del espesor y excursión parietales disminuidos), 3 = hipoquinesia grave (aumento del espesor y excursión parietales notablemente disminuidos), 4 = aquinesia (ausencia de aumento del espesor y excursión parietales), y 5 = disquinesia (movimiento paradojal desde el centro del ventrículo izquierdo durante la sístole). Los ecocardiografistas estaban cegados a las características basales de los pacientes.

La variabilidad interobservador e intraobservador se calculó en un 5%. Se clasificó cada segmento en cuatro categorías: normal (engrosamiento y excursión de la pared durante el estrés); 1 = anormal (segmento que no se presenta engrosamiento ni excursión ante el esfuerzo); 2 = adelgazamiento y disminución de la motilidad; y 3 = respuesta bifásica.

Además, se estableció un índice de motilidad de acuerdo con el puntaje de cada uno de los 16 segmentos. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en reposo fue estimada visualmente. El seguimiento fue telefónico y los puntos finales mayores fueron infarto de miocardio no fatal y muerte de causa cardíaca.

A partir de los resultados positivos del análisis univariado se realizó un análisis de regresión logística múltiple. Además, se efectuaron curvas de supervivencia libre de eventos y se compararon mediante la prueba de log rank.

Posteriormente, se realizó un análisis de riesgo proporcional de Cox para determinar el valor pronóstico incremental de la EE por sobre el calculador de riesgo norteamericano, la FEVI disminuida, el estrés farmacológico y la presencia de tres o más segmentos isquémicos nuevos. El análisis múltiple se realizó con la técnica “paso a paso” en la que cada variable era comparada con la EE y, así, incluida o descartada para el modelo multivariado.

Resultados

Sobre el total de pacientes evaluados, en 1892 (41%) de ellos se realizó el protocolo con ergometría y en el resto, con dobutamina. Las principales indicaciones del estudio fueron dolor precordial (56%) y evaluación de riesgo de enfermedad coronaria (25%). Existieron diferencias en las características basales entre los tres grupo y, en el grupo 3 el 34% de los pacientes tenía diabetes, el 19% tenía antecedente de infarto agudo de miocardio, el 12% de una ICP, y el 10% de un bypass coronario.

La media de edad global fue de 60 ± 13 años y el 46% de los participantes era de sexo masculino. El seguimiento mínimo fue de un año y el máximo, de 5 años, con una media de 3.2 ± 1.5 años.

Se diagnosticaron en el seguimiento 102 infartos no fatales y 140 fallecimientos de causa cardíaca. Los pacientes del grupo 3, así como los que presentaban más de 3 alteraciones de la motilidad parietal, tuvieron las mayores tasas de eventos cardiovasculares. No se registraron diferencias entre los individuos con isquemia de los grupos 1 y 2, probablemente por el escaso número de integrantes en dichos subgrupos. Los peores valores relacionados con la supervivencia acumulada se observaron en los pacientes del grupo 3.

Al evaluar el poder de predicción de eventos, partiendo del nuevo calculador de riesgo norteamericano, la consideración de la FEVI disminuida, la prueba de estrés con dobutamina y la presencia de alteraciones de la motilidad parietal agregaron, en forma significativa, poder pronóstico incremental.

Discusión y conclusiones

La EE agrega valor pronóstico adicional al calculador de riesgo. El análisis multivariado puso de manifiesto que la presencia de más de 3 segmentos con alteraciones de la motilidad fue el predictor más fuerte de eventos en el seguimiento.

El Adult Treatment Panel III se basó en la cohorte de Framingham para estratificar el riesgo cardiovascular a 10 años, y estableció como de bajo riesgo a los pacientes con una tasa de eventos < 10%, en quienes se sugieren medidas no farmacológicas, y a los que tenían > 20% los consideró de alto riesgo, en quienes se sugiere el inicio de tratamiento con estatinas y aspirina.

Los interrogantes surgen con los pacientes de riesgo intermedio o en aquellos con riesgo bajo a 10 años pero alto a largo plazo; en estos casos, es habitual la realización de estudios complementarios para intentar reclasificar a dicha población. El valor pronóstico de la EE fue previamente evaluado, con lo que se demostró un valor predictivo negativo muy elevado (los pacientes con EE negativa tienen riesgo cardiovascular similar al de las personas sin lesiones angiográficas coronarias).

La combinación de EE más el calculador de riesgo podría agregar una mejor evaluación del pronóstico de la población evaluada e, incluso, optimizar el uso de aspirina y estatinas. Además, la detección de isquemia subclínica con posterior revascularización coronaria electiva podría disminuir los eventos cardiovasculares graves en el seguimiento.

Los resultados de un ensayo clínico a gran escala que se está llevando a cabo en pacientes con obstrucciones coronarias asintomáticas y que utiliza EE, proveerán información valiosa para determinar las conductas a seguir en estos casos.