El liquen plano penfigoide (LPP) es una enfermedad ampollar mediada inmunológicamente rara caracterizada por la coexistencia de líquen plano (LP) y penfigoide ampollar (BP). Se presenta clínicamente como ampollas tensas que asientan en lesiones de LP y piel sana.
El diagnóstico de LPP se basa en la clínica, histopatología e inmunología. Aunque el LPP es generalmente idiopático, se ha asociado con una amplia variedad de condiciones incluyendo malignidades, fototerapia, drogas múltiples y varicela. Sin embargo, se ha reportado con poca frecuencia LPP asociado al virus de la hepatitis B crónica (HBV) o al virus de la hepatitis C (HCV). Se reporta el caso de LPP en una paciente con HBV crónica.
Reporte
Mujer de 56 años con antecedentes de pápulas pruriginosas en brazos y abdomen. Acorde a sus antecedentes, la paciente desarrolló infección por HBV hace 20 años, y había sido tratada con entecavir y ácido ursodesoxicólico por 6 años.
Al exámen físico, se observaron pápulas violáceas poligonales en los brazos de la paciente y algunas vesículas con costras en su superficie (Fig 1).
Las lesiones ampollares se desarrollaron varias semanas luego de las pápulas y se distribuyeron en las lesiones liquenoides de brazos y piel normal del tronco. Las erosiones superficiales se observaron sólo en la mucosa oral.
Las investigaciones de laboratorio, incluyeron hemograma completo, recuento de plaquetas y análisis de química normales excepto elevación de IgE (606.0 UI/mL, normal 0-100) y ALT (39 U/L, normal 10-37).
El examen histopatológico de la biopsia de una pápula acompañada de una pequeña vesícula en el brazo identificó una ampolla subepidérmica con acantosis moderada, y un infiltrado linfocítico liquenoide en dermis superior (Fig 2 a).
La inmunofluorescencia directa (DIF) de piel perilesional mostró depósitos lineales de IgG en la zona de la membrana basal (BMZ) (Fig 2 b). Se realizó inmunobloting que reveló anticuerpos dirigidos contra los polipéptidos BP de 180 y 230 kDa, compatibles con el peso molecular del BP usado como suero control (Fig 3).
Basado en las características clínicas, histopatológicas e inmunológicas de LP y BP, se realizó el diagnóstico de LPP.
Se inició tratamiento con prednisolona 30 mg/día y dapsona 100 mg/día. Las lesiones liquenoides resolvieron gradualmente el primer mes de tratamiento, y no se desarrollaron ampollas nuevas. La prednisolona se fue disminuyendo y se suspendió a los 6 meses y la dapsona a los 5 meses. Durante los 3 años de seguimiento, se mantuvo la remisión de la formación de ampollas, aunque ocasionalmente ocurrió leve prurito por LP.
El LPP es una variante clínica rara de BP, que se caracteriza por ampollas que asientan en pápulas de LP y en piel no involucrada, los hallazgos histológicos de ampolla subepidérmica y depósitos lineales de IgG y/ C3 en la zona de membrana basal por DIF.
Típicamente una erupción liquenoide precede el desarrollo de ampollas varias semanas o meses, y las ampollas tienden a restringirse a los miembros. Zaraa y col reportaron que el tiempo promedio de desarrollo de lesiones de LP a lesiones vesicoampollares de LPP fue de 8.3 meses, y las ampollas fueron predominantes (95.4%) en miembros superiores e inferiores.
La patogénesis de LPP es desconocida. Algunos estudios han mostrado que LPP se asocia con el antígeno BP 180, mientras que otros reportan que el BP 230 podría ser específico de la condición. Zillikens y col sugieren que el proceso inflamatorio primario en lesiones de LP podría causar daño en la zona de la membrana basal y exponer antígenos BP 180, que inducen la producción de autoanticuerpos contra la zona de la membrana basal.
El LPP puede ser inducido por malignidades, fototerapia y medicaciones como ramipril y cinnarizina. El intervalo entre la administración de la droga y ocurrencia de LPP es generalmente de 2 a 12 semanas en reportes previos.
La paciente fue tratada con entecavir y ácido ursodesoxicólico por 6 años y tomó las drogas intermitentemente cuando el nivel de ADN HBV y alanino aminotranferasa se habían incrementado. No se pudo probar una relación causa-efecto entre entecavir y LPP.
Hubo reportes previos de LPP en un paciente tratado con interferón y ribavirina para la infección por HCV y en un niño con infección aguda de HBV.
No existen muchos reportes de asociación entre LP y hepatitis crónica. Rebora y col reportaron que el 13.5% de los pacientes con hepatitis crónica presentan LP y Korkij y col reportaron que se observaron elevaciones anormales de las enzimas hepáticas en el 52% de los pacientes con LP.
Los complejos inmunes y los antígenos virales asociados con hepatitis crónica pueden estar involucrados en el desarrollo de LP.
En este caso, se piensa que el proceso inflamatorio linfocítico en LP con infección crónica por HBV ocasiona la liberación de determinantes antigénicos, ocasionando una respuesta autoinmune contra las estructuras hemidesmosomales. Por lo tanto, las lesiones de LP podrían causar daño en la zona de la membrana basal y formación de ampollas.
El LPP ha sido tratado con esteroides sistémicos, tópicos, dapsona y drogas inmunosupresoras, con éxito variable. Los esteroides sistémicos parecen ser el tratamiento más eficaz en LPP extenso. Esta paciente fue tratada exitosamente con una combinación de esteroides sistémicos y dapsona.
Según el conocimiento de los autores, no se ha reportado LPP asociado con infección crónica por HBV. En áreas endémicas de HBV y HCV crónicas, especialmente en Corea, debería considerarse la posibilidad de LPP en pacientes con LP y hepatitis crónica.
Figuras
Figura 1 Pápulas múltiples violáceas, poligonales con costra central en miembros superiores
Figura 2 (a) Ampolla subepidérmica con infiltrado linfocítico en banda en dermis superior (b) Depósitos lineales de IgG sobre la zona de la membrana basal demostrada por inmunofluorescencia directa.
Figura 3 Análisis de inmunobloting se detectaron anticuerpos contra el penfigoide ampollar (BP) 180 y BP 230 kDa, compatibles con los pesos moleculares de BP, usados en el suero control.
¿Qué aporta este artículo a la práctica dermatológica?
El LPP es una enfermedad cutánea rara caracterizada por una mezcla de características clínicas, histológicas e inmunológicas de LP y BP.
El LPP es generalmente idiopático, pero existen reportes de asociación con malignidades, varias drogas e infecciones virales. Este es el primer reporte de LPP en un paciente con infección crónica por hepatitis B. Fue tratado exitosamente con esteroides sistémicos y dapsona.
Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello