Resumen

Para los pacientes hospitalizados cuya muerte es inminente, los cuidados paliativos pueden aliviar los síntomas molestos y perturbadores, que son comunes durante los últimos días o semanas de vida. El artículo destaca la importancia de la comunicación entre el equipo médico, el enfermo y sus familiares para ayudar a los pacientes terminales a identificar sus valores, objetivos y preferencias.

Indica también el tratamiento para algunos síntomas molestos, como el dolor, la disnea, la tos, el estreñimiento, la xerostomía, el exceso de secreciones, las náuseas y vómitos, la anorexia, la fiebre, la deshidratación, la ansiedad, el insominio, el síndrome confusional.

Introducción

En esta revisión se presenta lo fundamental de estos cuidados con el objetivo de proporcionar a los generalistas así como a los médicos de otras especialidades un enfoque basado en la evidencia para aliviar estos síntomas en pacientes terminales hospitalizados.

El término ”cuidados paliativos” se emplea para referirse a las intervenciones paliativas más básicas que proporcionan alivio inmediato de los síntomas en un paciente muy próximo a la muerte. Con estas intervenciones se intenta lograr rápidamente el bienestar del paciente.

La necesidad de capacitación en medicina paliativa en la práctica hospitalaria

Aunque una proporción creciente de las muertes en los EEUU se producen en el hogar o en residencias geriátricas, muchas muertes siguen ocurriendo en los hospitales (el 29% en 2010, y el promedio de la hospitalización terminal fue de 7,9 días).

Múltiples síntomas perturbadores afectan a los pacientes hospitalizados que padecen enfermedades potencialmente mortales y algunos síntomas empeoran a medida que el paciente se acerca a la muerte. El tratamiento cuidadoso de los síntomas molestos es importante en cualquier fase de una enfermedad, pero es lo principal al aproximarse el final de la vida.

Los servicios de cuidados paliativos pueden disminuir el sufrimiento causado por los síntomas y mejorar la calidad de vida en pacientes terminales. La escasez de especialistas en cuidados paliativos significa que la responsabilidad de asegurar una atención excelente para los pacientes moribundos continuará siendo sobre todo de los médicos generalistas y de los que se dedican a otras especialidades. Por ello, conocer las medidas básicas para el bienestar es esencial para los médicos que atienden pacientes cuya muerte es inminente.

Estableciendo objetivos al final de la vida: la importancia de la comunicación

Los objetivos y los métodos de los cuidados paliativos cerca del final de la vida deben responder a los deseos del paciente. El cuadro siguiente resume las técnicas de comunicación que se pueden emplear para ayudar a los pacientes terminales a identificar sus valores, objetivos y preferencias. Conversar sobre los objetivos de la atención médica en esta etapa es esencial cuando se está considerando detener o retirar las intervenciones que mantienen la vida (por ejemplo la diálisis o la reanimación cardiopulmonar) y también como ayuda para elegir pruebas diagnósticas apropiadas (tomografía computarizada por emisión de positrones o monitoreo de los signos vitales).

Esta conversaciones se asocian con mayor correspondencia entre los deseos de los pacientes y los cuidados que reciben y con menos intervenciones agresivas para prolongar la vida (como la respiración asistida y la reanimación), así como con una atención médica al final de la vida que coincide con las preferencias del paciente, menos muertes en la unidad de cuidados intensivos y derivación más temprana a un centro de cuidados paliativos.

Conociendo los cuidados paliativos

Los cuidados paliativos exigen mitigar meticulosamente los síntomas molestos y ofrecer apoyo psicosocial y espiritual al paciente y a su familia.

En lugar de escribir indicaciones para “cuidados paliativos” (o “medidas intensivas de confort”, que es el término que prefieren los autores de este artículo), el equipo médico debe repasar todo el plan terapéutico e indicar órdenes explícitas para promover el confort y prevenir las intervenciones innecesarias.

Algunas pocas veces se puede incluir el empleo de medidas que quizás prolonguen la vida, cuando coinciden con los objetivos del paciente (por ejemplo, cuando el paciente quiere mantener la vida con respiración asistida hasta que algún ser querido pueda llegar desde lejos a visitarlo o cuando retirar un tratamiento choca con sus creencias religiosas o sus normas culturales). Incluso algunos procedimientos invasivos, como la toracocentesis para tratar un derrame pleural, pueden favorecer el confort.

Tratamiento sintomático basado en la evidencia para pacientes moribundos

La premisa de los autores es que una normativa clínica breve, principalmente farmacológica, debe incluir sólo unos pocos fármacos esenciales, relativamente baratos, con los que el médico se pueda familiarizar y aprender a emplear con confianza.

Se hace hincapié sobre el tratamiento intravenoso, ya que la mayoría de los pacientes hospitalizados próximos a morir tienen un catéter intravenoso, pero se incluyen también sugerencias para medicamentos orales, que pueden ser adecuados en el ámbito hospitalario. Si conseguir el acceso intravenoso es difícil, se pueden administrar los opioides y mucho otros fármacos por otras vías, incluida una aguja con aletas (butterfly)  subcutánea que proporcione acceso fácil para una infusión continua o intermitente.

Dolor
El dolor es el síntoma más temido por los pacientes que padecen cáncer y muchas otras enfermedades terminales. Aproximadamente el 40% de los pacientes moribundos hospitalizados sufre dolor de moderado a grave en sus últimos días de vida. Ser debe preguntar a menudo a los pacientes si sienten dolor y, de ser así, calificar la gravedad del mismo. Por ejemplo, “¿Cuánto dolor siente ahora, en una escala de 0 a10, donde 0 es no tener dolor y 10 es el peor dolor imaginable?”

Los indicadores no verbales de dolor (muecas, quejidos o frotarse repetidamente una parte del cuerpo) ayuda al médico a evaluar la gravedad del dolor cuando los pacientes no pueden brindar una respuesta verbal (por ejemplo, en casos de demencia avanzada).

Los pacientes con dolor leve (puntuaciones de 1 a 3 en la escala de 10 puntos) se deben tratar inicialmente con paracetamol o un antinflamatorio no esteroide. (AINE). Si el tratamiento con estos fármacos no logra disminuir el dolor, se puede agregar una dosis baja de un opioide.

Los opioides son fármacos de primera línea para el tratamiento del dolor de moderado a grave (puntuación 4 a 10 en una escala de 10 puntos). El sulfato de morfina se emplea con frecuencia; la hidromorfona es una alternativa. La oxicodona es un fármaco oral valioso, pero no tiene un preparado intravenoso. Diversas formas farmacéuticas de acción prolongada, como los parches transdérmicos de fentanilo, son apropiadas para pacientes que reciben dosis estables de opioides. El fentanilo intravenoso tiene varias ventajas, principalmente en cuidados intensivos y en el perioperatorio. La metadona la deben emplear sólo los médicos que estén familiarizados con sus propiedades farmacológicas singulares.

El tratamiento inicial del dolor de moderado a grave debe consistir en dosis en bolo frecuentes de un opioide con ajuste rápido hasta lograr un nivel adecuado de analgesia. Cuando se logra la analgesia, el médico debe recetar una dosis regular (basal) — que se administra como infusión continua — para prevenir más dolor, así como dosis en bolo intermitentes según necesidad para los episodios de aumento del dolor (dosis de rescate).

El estreñimiento es un efecto secundario frecuente de los opioides y se lo debe tratar profilácticamente. Otros efectos secundarios comunes son sedación, confusión, náuseas, prurito, mioclonías y retención urinaria. El aumento inapropiado de la dosis de opioides puede producir sedación y agitación innecesarias. Los pacientes con insuficiencia renal, incluso los reciben diálisis, son susceptibles a los efectos neurotóxicos de los opioides y se necesita especial pericia para manejarlos. Se debe considerar la rotación a otro opioide cuando se producen efectos secundarios que limitan la dosis, efectos tóxicos o analgesia incompleta.

El dolor neuropático se debe distinguir del dolor somático o visceral, ya que los opioides solos quizás no proporcionen la suficiente analgesia en estos casos. Para pacientes con sólo unos pocos días de vida, es posible que los analgésicos complementarios empleados para el dolor neuropático no lleguen a hacer efecto. Los corticoides pueden ser útiles para tratar el dolor neuropático agudo. La combinación de morfina con gabapentina produce analgesia más eficaz que cada agente por separado.

Disnea
La disnea puede ser un síntoma debilitante y causar considerable ansiedad en el paciente. Es apropiado investigar su causa, pero esto no debe retrasar el tratamiento sintomático.

Los opioides por vía oral o intravenosa son el tratamiento de elección. Son eficaces para aliviar la disnea y, empleados con cuidado, no tienen efectos colaterales graves. Dosis menores que para el tratamiento del dolor son suficientes y seguras para la disnea. Cuando la disnea es aguda o grave, se deben emplear inicialmente bolos intravenosos de morfina; una vez lograda la mejoría se puede comenzar una infusión continua. Cuando el paciente sufre además ansiedad, se pueden agregar benzodiacepinas, aunque no hay evidencia de que sean beneficiosas para la disnea en sí. Se suele indicar oxígeno para la disnea, pero revisiones sistemáticas no hallaron beneficio alguno para pacientes con cáncer o insuficiencia cardíaca que no sufren hipoxemia; el oxígeno puede proporcionar cierto alivio para pacientes con EPOC que no tienen hipoxemia.

El apoyo psicosocial, la relajación y el entrenamiento respiratorio pueden disminuir la disnea y el malestar. Refrescar la cara con un abanico alivia la dificultad respiratoria. Asimismo, los pacientes pueden referir que mejoran al abrir las ventanas, disminuir la temperatura de la habitación, respirar aire humidificado y elevar la cabecera de la cama. Cuando el retiro de la respiración asistida se considera para un paciente con disnea progresiva y cabe esperar que esta medida lleve rápidamente a la muerte, es necesario asegurar a los pacientes y sus familiares que el paciente no experimentará sensación de sofocación. Se deben administrar dosis profilácticas en bolos intravenosos de un opioide y una benzodiacepina antes de retirar el respirador, seguidos de más dosis de ser necesario.

La taquipnea o la respiración irregular en el paciente inconsciente no se debe confundir con la sensación subjetiva de disnea. Estos pacientes próximos a morir a menudo tienen alteración de su respiración (por ejemplo respiración de Cheyne–Stokes, apnea intermitente o hiperpnea). Se debe asegurar a la familia del paciente que estos tipos de respiración no molestan al paciente.

Tos
La tos aparece al término de la vida en hasta el 70% de los pacientes con cáncer y entre el 60% a casi el 100% de los pacientes moribundos con diversas enfermedades no malignas. Los opioides, que actúan centralmente para suprimir el centro de la tos, son antitusivos eficaces y pueden ser útiles a bajas dosis. Estudios mostraron que la gabapentina también es eficaz para la tos crónica.

Xerostomía
La boca seca, o xerostomía, es común entre los pacientes terminales. Sus causas pueden ser medicamentos (por ejemplo anticolinérgicos, opioides y antihistamínicos), radioterapia en cabeza y cuello y deshidratación. Las estrategias para mejorar la xerostomía son la suspensión del tratamiento innecesario con fármacos que pueden contribuir al problema y el empleo de estimulantes o sustitutos de la saliva. Parasimpaticomiméticos, como la pilocarpina y la cevimelina son eficaces, pero se administran por vía oral, lo cual no siempre es práctico para el paciente terminal.

Exceso de secreciones orales y faríngeas
La incapacidad para eliminar las secreciones orales y traqueobronquiales se suele observar al término de la vida y puede producir ruidos gorgoteantes en la garganta. Aunque estos ruidos a menudo perturban a los familiares y al personal, no molestan al paciente moribundo, ya que se producen cuando éste  está inconsciente y carece de reflejo de la tos eficaz. Los gruñidos producidos por las cuerdas vocales también son frecuentes en estos pacientes. Cambiar de posición la cabeza puede disminuirlos.

No existe evidencia convincente más allá de informes clínicos que avale el empleo de antimuscarínicos (atropina y glicopirrolato) en pacientes con respiración ruidosa debido a secreciones respiratorias terminales. Es necesario asegurar a la familia y al personal que el paciente no está experimentando molestias por el exceso de secreciones y aconsejar sobre el escaso beneficio y los probables problemas causados por el tratamiento.

Náuseas y vómitos
Las causas de náuseas y vómitos cerca del fin de la vida suelen ser reacciones a los opioides y a otros medicamentos, uremia, obstrucción intestinal, gastroparesia, ascitis e hipertensión endocraneal. Algunos casos son tratables según su causa: glucocorticoides cuando los síntomas se deben a hipertensión endocraneal, metoclopramida en casos de gastroparesia, antagonistas muscarínicos del receptor de acetilcolina como la escopolamina o antihistamínicos como la prometazina para los síntomas de origen vestibular.

Las benzodiacepinas se emplean para prevenir o tratar las náuseas y vómitos en pacientes que reciben quimioterapia, pero también se pueden usar cuando estos síntomas se asocian con ansiedad.
La mayoría de los episodios de náuseas y vómitos en esta etapa terminal son multicausales. La evidencia que avala la eficacia de diversos antieméticos en los pacientes moribundos es limitada.

Estreñimiento
El estreñimiento suele ser multifactorial en las enfermedades terminales y se produce por deshidratación, inmovilidad, por los fármacos o por un tumor intestinal. Es un efecto secundario conocido del empleo de opioides y se debe efectuar tratamiento profiláctico con un laxante. Los pacientes que pueden deglutir recibirán un laxante estimulante (como la senna) con un ablandador de heces (como el docusato). La metilnaltrexona, un fármaco caro indicado para el estreñimiento inducido por los opioides, se administra por vía subcutánea y se puede emplear para los pacientes que no pueden deglutir.

Anorexia y caquexia y función de la hidratación y la alimentación
La evidencia de estudios clínicos no apoya el empleo de hidratación o alimentación artificial para mejorar los síntomas de deshidratación, la calidad de vida o la supervivencia en pacientes terminales.
Aunque esta información se presente a los pacientes y los familiares, puede haber considerable variación individual, cultural o religiosa en sus puntos de vista sobre la aceptabilidad de retirar los líquidos y la alimentación. El médico debe respetar estos valores personales cuando formula una recomendación, que se debe adaptar a la situación de cada paciente.

Fiebre
Los pacientes terminales pueden sufrir fiebres inquietantes en los días o semanas finales. La causa suele ser desconocida, pero se puede deber a infección, neoplasia, medicamentos o daño neurológico. Los fármacos de primera línea son el paracetamol y los AINE. La dexametasona también tiene propiedades antipiréticas y se la debe probar cuando el tratamiento con los fármacos anteriores fracasa.

Ansiedad e insomnio
Multitud de temores y preocupaciones — sobre cuestiones actuales o que se anticipan, de índole física, psicológica, social y existencial, entre ellos la muerte — son comunes entre los pacientes próximos a morir y pueden causar grave deterioro de la calidad de la vida que les resta o un franco trastorno de ansiedad. Asegurar el confort del paciente disminuirá su ansiedad, pero el tratamiento principal es conversar sobre las preocupaciones del paciente, tranquilizarlo y apoyarlo.

Se deben considerar tratamientos complementarios, como ejercicios de relajación e interconsulta con salud mental. Cuando los síntomas de ansiedad interfieren con la calidad de vida, se puede considerar la farmacoterapia, especialmente si la sedación es aceptable para el paciente y la familia. No hay suficiente evidencia para recomendar tratamiento farmacológico para la ansiedad en el paciente terminal, aunque la opinión de consenso de especialistas avala el empleo de benzodiacepina.

Los trastornos del sueño también son comunes en los pacientes terminales. Las molestias físicas son una causa remediable importante. Las intervenciones no farmacológicas están entre las estrategias para tratar el insomnio, como asegurar que la habitación del paciente sea silenciosa y confortable por la noche. La información para orientar a los médicos sobre una buena opción entre los hipnóticos es escasa, pero diversas benzodiacepinas de acción corta mejoran el sueño en los enfermos terminales en quienes la ansiedad es una causa principal de insomnio. Los hipnóticos no benzodiacepínicos también pueden ser útiles.

Síndrome confusional
Los estados confusionales son frecuentes a medida que se aproxima la muerte. La causa es a menudo multifactorial y puede incluir la insuficiencia orgánica, los efectos de medicamentos, el dolor con tratamiento insuficiente, la enfermedad del sistema nervioso central y la infección. Las características principales de estos estados son cambios agudos en el nivel de consciencia o de atención y pensamiento desordenado, pero también puede adoptar otras formas, como agitación o recelo. Los médicos a menudo pasan por alto formas más sutiles del síndrome confusional, mientras que los miembros de la familia pueden malinterpretar la conducta aberrante del paciente como reflejo del proceso cognitivo normal (por ejemplo, racionalizan la conducta del paciente como producto de la falta de sueño).

Se carece de evidencia de alto nivel de metanálisis o trabajos con buen diseño para orientar el tratamiento del síndrome confusional en la fase terminal de la vida. Se emplean habitualmente antipsicóticos.

El haloperidol es desde hace tiempo el tratamiento inicial preferido, que se puede indicar por vía oral o parenteral, tanto para el síndrome confusional agitado o hiperactivo (caracterizado por agitación, inquietud y labilidad emocional, como para el hipoactivo (apatía, letargo o disminución de la reactividad) para pacientes en cuidados paliativos, pero recientemente se mostró que los antipsicóticos atípicos, como la olanzapina y la quetiapina son igualmente eficaces.

Las benzodiacepinas pueden causar reacciones paradójicas que empeoran la confusión, pero se las puede añadir con cuidado si el tratamiento con neurolépticos no logra aliviar la agitación o si es necesaria más sedación.

Los tratamientos no farmacológicos son reorientar frecuentemente al paciente al ámbito y la rutina hospitalaria, modificar los factores que pueden precipitar el síndrome confusional (como la falta de estímulos sensitivos y el dolor) y disminuir el ruido y otros factores ambientales molestos o estimulantes.

Sedación paliativa hasta llegar a la inconsciencia al término de la vida
La sedación paliativa hasta llegar a la inconsciencia es el último recurso cuando los síntomas que perturban no se pueden mejorar a pesar de la consulta con especialistas. Se la reconoce como un enfoque éticamente apropiado para esta etapa. El objetivo no es acelerar la muerte, sino aliviar el sufrimiento que no responde al tratamiento  y no se la debe confundir con la muerte asistida por el médico o la eutanasia voluntaria. El paciente o un representante legal debe acordar con este enfoque. Se debe consultar a especialistas en cuidados paliativos, ética, psiquiatría, u otros antes de decidir la sedación paliativa.

Conclusiones

Casi medio siglo después de la fundación del primer centro moderno de cuidados paliativos, el St. Christopher’s en Londres, en 1967, el tratamiento paliativo se reconoce en todo el mundo como una importante especialidad médica. Se han efectuado muchos adelantos en el conocimiento del tratamiento de los síntomas en las enfermedades terminales, que merecen ser incorporados a la práctica médica tanto de generalistas como de especialistas. La información aquí presentada proporciona a quienes no son especialistas en cuidados paliativos un marco para brindar el confort básico a los pacientes hospitalizados que están próximos a la muerte.

*Traducción y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreira