Introducción

Los niños pequeños son particularmente susceptibles a las infecciones del tracto respiratorio (TR) y gastrointestinal (GI). Aunque por lo general son auto limitadas, estas enfermedades altamente infecciosas se propagan rápidamente en entornos semi cerrados como las escuelas. Las infecciones afectan la salud del niño, lo que lleva a oportunidades educativas perdidas que pueden tener un efecto perjudicial en los resultados educativos, pérdida de productividad y de días de trabajo en el personal educativo.

La escuela, que es donde se congrega un gran número de niños con inmunidad inmadura son sitios prometedores para la prevención de la infección, especialmente en los que los brotes pueden afectar a escuelas enteras y extenderse a poblaciones vulnerables (por ejemplo, hermanos menores) de la comunidad.

Varias revisiones sistemáticas (RSs) evaluaron la evidencia de las intervenciones para prevenir las infecciones del TR y GI; la evidencia actual es ambigua, pero prometedora sobre la eficacia de las intervenciones de la higiene de las manos en la prevención de las infecciones del TR y GI.

Cuatro RSs incluyeron estudios que evaluaban intervenciones en centros educativos, junto con otros escenarios; dos se enfocaron en la infección del TR, y dos se centraron en la prevención de la diarrea. Dos de ellos fueron revisiones Cochrane; una recomienda lo siguiente: "el esfuerzo debería concentrarse en la reducción de la transmisión desde que los niños son pequeños a través de la educación regular sobre higiene en la escuela".

Tres RSs se enfocan exclusivamente en estudios en niños en centros educativos. Sin embargo, uno incluyó solo intervenciones sanitarias de manos; otro incluyó niños de 2 a 11 años y de más de una década de edad.

La RS más reciente se centró en los efectos de las intervenciones de múltiples componentes (acceso al agua potable, instalaciones para el lavado de manos, educación en higiene), pero no se evaluó la calidad del estudio, incluyendo numerosos diseños de estudio y tenían parámetros de búsqueda limitados (por ejemplo, sólo se buscó en dos bases de datos).

Ninguna de estas RSs incluyeron meta-análisis (MAs). Esta revisión tiene como objetivo actualizar estas revisiones exhaustivas utilizando métodos (por ejemplo, la búsqueda en una serie de bases de datos) para identificar todos los estudios pertinentes que cumplan con un diseño de estudio más robusto (ensayo controlado aleatorio, ECA) para la evaluación de las intervenciones.

El objetivo de esta RS fue resumir la evidencia de la efectividad de las intervenciones de higiene de manos en la reducción de las enfermedades infecciosas y/o el ausentismo en los centros educativos en niños de 3 a 11 años y/o el personal que trabaja con ellos, y para obtener una estimación cuantificada de los efectos utilizando MAs si era posible.

Métodos

Esta RS se informa de acuerdo con las guías actuales. Los coautores de la revisión estuvieron de acuerdo con la revisión del protocolo.

Criterios de elegibilidad

Esta RS incluye ECAs de intervenciones con un componente de higiene de manos (cualquier comparador) en centros educativos de niños de 3 a11 años en cualquier país. No se definió longitud de seguimiento. 
Los escenarios educativos se definen como instituciones que incorporen actividades educativas formales, incluyendo centros de día y guarderías.

Se excluyeron otros entornos comunitarios (por ejemplo, escuelas de recreación) y centros domésticos de atención infantil. Las poblaciones de estudio podían incluir al personal y/o los niños en estos entornos. El rango de edad objetivo de la revisión garantizó la inclusión de todos los estudios formales en entornos educativos para los niños más jóvenes (inicial o primaria) -en lo sucesivo se hace referencia a niños de edad escolar primaria-, en los que los niños puedan entender la higiene de manos, asearse por sí mismos y limpiar sus propias manos.

Las poblaciones de estudio podrían incluir niños cuya edad se superponía con el rango de edad de la revisión (por ejemplo, 2-6 años, 5-12 años), porque la política y las prácticas de las escuelas varían entre los países: los niños inician la educación formal en diferentes edades; los niños pueden repetir un año, así que pueden ser mayores de 11 años en la escuela primaria; los servicios de guardería estructurados para los niños más pequeños pueden estar integrados en escuelas.

Las intervenciones de higiene de manos se definieron como cualquier iniciativa que toman los niños y/o el personal que trabaja con ellos para evitar la propagación de enfermedades infecciosas. Los comparadores podrían incluir placebo o comparadores activos tales como el lavado de manos con jabón en comparación con el uso de desinfectante de manos. 

Los criterios de inclusión fueron probados en informes conocidos por los autores.

Los resultados primarios de la revisión fueron: incidencia de infecciones del TR o GI o síntomas relacionados con dichas infecciones; tasa de ausentismo; o resultados de laboratorio de las infecciones del TR y/o GI. Los resultados secundarios fueron los siguientes: ingresos hospitalarios por estas infecciones; cambios en el conocimiento, las actitudes, las creencias o los comportamientos sobre la higiene de las manos entre los niños y/o el personal que trabaja con ellos.

Los autores intentaron que los resultados relacionados con los niños y con el personal fueran considerados por separado: no anticiparon muchos estudios que reportarían los resultados del personal. Los estudios que presentaban datos de los resultados para el personal y los niños juntos serían considerados separados de los estudios que presentaron datos separados del personal y de los estudiantes.

Fuentes de información y estrategia de búsqueda

La estrategia de búsqueda tuvo tres componentes: el lavado de manos, la población y el establecimiento y el tipo de estudio. Los términos de lavado de manos, la población y el establecimiento fueron extensos; los términos de lavado de mano utilizaron término de texto libres, así como términos de vocabulario controlado disponibles. No se utilizaron términos de población y de establecimientos en las bases de datos de educación (Centro de Información de Recursos de Educación, Índice de Educación Australiano, Índice de Educación Británico).

La búsqueda se centró en fuentes de información de ECAs y excluyó literatura no publicada ya que los co-autores estuvieron de acuerdo que era poco probable que esta literatura incluyera ECAs. Se utilizó un amplio filtro de tipo de estudio en bases de datos donde los ECAs no estaban bien indexados. No se aplicaron restricciones de fecha o idioma.

Se busco inicialmente en ocho bases de datos electrónicas desde el inicio hasta abril de 2011: MEDLINE (1950 hasta la fecha), EMBASE (1980-2011, semana 15), Social Science & Science Citation Indexes (ISI Web of Knowledge), CINAHL, Cochrane Library, Education Resource Information Center (1966 hasta la fecha), Australian Education Index (1979 hasta la fecha) y el British Education Index (1975 a la fecha).

La búsqueda se actualizó dos veces utilizando la misma estrategia, en primer lugar para cubrir hasta el 26 septiembre de 2012, a continuación, para cubrir hasta el 5 de septiembre de 2014; las fechas se superponen con las búsquedas anteriores para asegurar que no se perdieran artículos. Los resultados de cada búsqueda fueron subidos a una base de datos EndNote, combinados y deduplicados.

Selección de estudios y proceso de recolección de datos

Todos los títulos fueron evaluados para su elegibilidad por un revisor; 10% fueron seleccionados de forma independiente por un segundo revisor (Estadístico κ de Cohen = ≥0,75). Los resúmenes se analizaron de forma independiente por dos revisores. Cuando los revisores no estaban de acuerdo, los resúmenes eran incluidos para la evaluación del trabajo completo.

Los trabajos completos fueron revisados en forma dual y las razones de la exclusión fueron registradas: los coautores moderaron donde no hubo acuerdo. Se identificaron estudios adicionales a través de las referencias de los documentos completos y las citas por medio de servicios de búsqueda ISI Web of Science, sitios web de revistas y Google Scholar.

Se examinaron dos resúmenes potencialmente elegibles que no estaban en inglés por hablantes nativos. Se obtuvo una traducción completa del estudio que cumplió los criterios de la revisión. Los protocolos de los estudios incluidos se obtuvieron de los registros de ensayos cuando estaban disponibles.

Recolección de datos y elementos de datos

Dos revisores extrajeron de forma independiente los datos del estudio mediante un formulario desarrollado a partir de una plantilla de otra RS y se realizó una prueba piloto en una muestra de los estudios incluidos. Los datos incluidos fueron: detalles del estudio; descripción de la intervención; reclutamiento del estudio; asignación al azar; datos basales del estudio; seguimiento; evaluación del proceso; resultados y análisis. Los revisores discutieron las diferencias y registraron resultados moderados.

Evaluación del riesgo de sesgo

La calidad del estudio fue evaluada de forma independiente por dos revisores utilizando la herramienta de Riesgo Cochrane Bias (V.5.1), el cumplimiento con las guías de informes y las buenas prácticas de investigación (investigación de la gobernabilidad, evaluación del proceso, métodos de medición de resultados) pertinentes a las intervenciones con esta población, en estos escenarios.

Medidas de resumen

Se reportaron todas las medidas de efecto pertenecientes a los resultados de la revisión. Cuando los estudios incluyeron niños menores de 3 años y estratificaron por edad los resultados que presentaron, sólo se reportaron resultados para los niños de más de 3 años. Siempre que sea posible se presentaron los resultados sin ajustar, cuando se presentaron los resultados ajustados se describieron las variables utilizadas para el ajuste. Como un gran número de estudios informaron la ausencia del trabajo por una razón, se presentaron tres conjuntos adicionales de datos de resultados; ausencia debido a una enfermedad, ausencia debido a una infección del TR, ausencia debido a una infección GI.

Síntesis de los resultados

El objetivo era llevar a cabo MAs, si los estudios eran suficientemente homogéneos y los datos eran adecuados. Los datos que faltaban y poco claros eran identificados en el formulario de extracción de datos. Los estudios donde no hubo acceso a los datos adicionales fueron excluidos del MA y se reportaron las razones.

Se estableció contacto con los autores sólo en circunstancias excepcionales debido al tiempo transcurrido desde la finalización de muchos estudios. Ningún autor proporcionó datos adicionales. Esto llevó a la exclusión de varios estudios. Se excluyeron seis estudios debido a defectos de diseño (peligro de contaminación entre los grupos de estudio); diseño cruzado, clusters a nivel de clase, y clusters de clase y niveles escolares. Por lo tanto, no se llevaron a cabo los MAs.

Análisis adicionales

No fue posible realizar análisis de subgrupos predefinidos (edad, sexo, ubicación, entorno, intervención y duración) y análisis de sensibilidad debido a la mala calidad de los datos y presentación de informes.

Resultados

Selección de los estudios
De los 5306 títulos evaluados para la elegibilidad, 18 estudios cumplieron criterios de revisión. Se identificaron protocolos para cuatro ECAs con resultados aún sin publicar.

Características del estudio 
Todos los estudios incluidos eran ECAs en grupo, incluyendo dos con un diseño cruzado.

Participantes del estudio
La edad de los niños participantes no siempre se informó. Cinco de los 13 estudios basados en la escuela incluyeron a todos los niños en cada escuela; otros incluyeron uno o más grados. Seis estudios incluyeron niños menores de 3 años. Estos estudios fueron retenidos debido a que las intervenciones incluyeron la higiene de manos de los niños, así como del personal. Cuatro estudios incluyeron estudiantes mayores de la típica edad máxima de la escuela primaria de 11 años. Estos fueron retenidos porque el nivel de educación de los estudiantes era probable que sea equivalente al de los estudiantes en otros contextos.

Ubicación del país y establecimiento
Trece estudios se realizaron en escuelas; cinco en centros de atención de día o preescolares. Las instituciones no eran necesariamente representativas de los establecimientos de ese país. Por ejemplo, un estudio solo incluyó escuelas con suministro continuo de agua. Once estudios fueron en países de altos ingresos (definido por las categorías del Banco Mundial); sólo dos no implicaban desinfectantes de manos. Cuatro estudios fueron de países de ingresos medios; tres fueron de país de bajos ingresos (Kenia).

Intervenciones y comparadores
Doce intervenciones incluyeron desinfectante de manos; seis se centraron en el lavado de manos con jabón. Varias intervenciones adicionales incluyeron medidas de control de infecciones, tales como la eliminación de los vasos compartidos, tratamiento del agua y la construcción de nuevas letrinas, o limpieza de juguetes y equipos. Cinco incluyeron un componente del hogar, tal como la información a los padres. 

Catorce estudios compararon intervenciones con la 'práctica habitual' pero la definición de ésta a menudo era poco clara. Un estudio fue controlado con placebo, tres compararon una intervención con una intervención alternativa. Cuatro estudios compararon dos intervenciones y un control. Sólo dos estudios adoptaron un diseño multifactorial para probar el efecto de componentes diferentes de la intervención.

Los protocolos de higiene de las manos variaron. Por ejemplo, sólo 7 de los 12 estudios incluyeron desinfectante de manos, describieron la frecuencia y/o la intensidad de uso. Nueve intervenciones duraron 10 semanas o menos.

Resultados

Las intervenciones para mejorar la higiene de manos en los centros educativos pueden reducir la incidencia de la infección del TR entre los niños más pequeños

Sólo tres estudios no informaron los resultados del ausentismo. Seis estudios presentaron resultados en relación con infección y/o síntomas del TR; cuatro presentaron resultados relativos a infección y/o síntomas GI. Dos estudios informaron resultados de laboratorio, ambos pertenecientes a enfermedad tipo influenza (ETI). Seis estudios presentaron resultados de conocimiento, actitud y/o conductuales. Ningún estudio informó los ingresos hospitalarios debido a infección. Cuatro estudios presentaron resultados del personal.

Las definiciones de los resultados y las medidas de resumen variaron. Tres informes no definieron claramente las enfermedades o los síntomas. Algunos sólo informaron resultados ajustados (las variables diferían entre los estudios).

Riesgo de sesgo en los estudios
Los aspectos metodológicos aumentan el riesgo de sesgo en la mayoría de los estudios. Algunos ítems ponen de relieve las dificultades para evaluar el cambio de comportamiento (por ejemplo, la falta de cegamiento de los participantes); otros indican debilidades en el diseño del estudio (por ejemplo, la generación de la secuencia aleatoria) y una información inadecuada (por ejemplo, sólo se informaron resultados estadísticamente significativos).

Cinco estudios describieron un método adecuado de generación de la secuencia al azar, sólo dos describieron adecuadamente la asignación cegada. Tal como era de esperar dada la naturaleza de la intervención, sólo el estudio donde un desinfectante de manos con placebo fue el comparador se consideró con bajo riesgo de sesgo de rendimiento. Sólo un estudio describe de manera adecuada todas las medidas para cegar los resultados a los evaluadores.

La integridad de los datos comunicados en cada resultado se evaluó como adecuada en cinco estudios; se identificó un alto riesgo de informe selectivo en cuatro estudios. Cuatro informes no presentaron datos basales. A pesar de preocuparse por los resultados de enfermedad, sólo ocho reportaron datos de salud basales.

Seis estudios tenían grupos a nivel de clase (dos de ellos tuvieron un diseño cruzado), aumentando así el riesgo de contaminación entre los brazos del estudio. No todos los investigadores tomaron en cuenta la agrupación en el cálculo del tamaño de la muestra o en el análisis.

Tres estudios fueron financiados por empresas productoras de productos de higiene, tres utilizaron productos donados por el fabricante, uno exigía que los padres proporcionaran el jabón y el material para el secado de manos. No está claro si la forma en que estas intervenciones fueron dotadas de recursos afectó su aceptabilidad, sostenibilidad o los resultados del estudio: sólo dos estudios reportaron la forma en que estas empresas influyeron en el estudio, el análisis y el informe.

La mayoría de los informes describieron el protocolo de la intervención y el seguimiento, tres incluyeron los costos de la intervención pero pocos presentaron datos de la evaluación del proceso.

La mayoría de los métodos de medición de resultados podrían haber introducido sesgo debido a la mala definición de los casos, el uso de herramientas no validadas o auto informes (incluidos los datos de informes de rutina de ausencia en la escuela). Algunos estudios que trataron de validar los resultados (por ejemplo, enfermedad) experimentaron desgaste debido a la complejidad del proceso.

Resultados individuales del estudio
Cinco de los seis estudios que informan ausencia de los niños y 8 de los 13 estudios que miden la ausencia de los niños por enfermedad informaron un efecto de la intervención. El único estudio que informa ausencia del personal por enfermedad encontró que era mayor entre los grupos de intervención lo que puede ser debido a que la intervención incluía que el personal no asista al trabajo si tenía síntomas de infección.

Los cinco estudios que reportaron la incidencia de infección del TR mostraron una reducción, pero cada uno aplicó diferentes definiciones de los resultados. Tres reportaron síntomas de infección del TR (rinitis, tos); uno encontró una reducción en ambos, uno solamente identificó una reducción de la rinorrea observada y otro no encontró ningún cambio en la tos y un aumento del 12% en los episodios de rinorrea (intervención "estándar" vs control).

Dos estudios informaron la incidencia de infecciones GI; uno informó una reducción, el otro no lo hizo. Sólo uno de los tres estudios que reportaba síntomas de diarrea encontró algún efecto. Dos estudios informaron vómitos como resultado y sólo uno encontró un efecto.

Dos estudios que recababan resultados de laboratorio encontraron alguna evidencia de disminución de ETI, aunque en un estudio esto sólo se refería a la influenza A.

Cuatro de los cinco estudios que informaron cambio del comportamiento de los niños identificaron un efecto positivo de la intervención. Los cinco estudios que informaron cambios en los niños y en el personal en los conocimientos sobre higiene de manos, actitudes y/o creencias encontraron un efecto de la intervención.

Síntesis de los resultados
Debido a la heterogeneidad de los estudios y a la baja calidad general del diseño de los estudios y la presentación de informes del estudio, los coautores acordaron que podría ser engañoso presentar estimaciones agrupadas del efecto de las intervenciones utilizando MAs.

Discusión

Hallazgos principales
Los autores encontraron 18 ECAs de grupo que investigaban el efecto de las intervenciones con un componente de higiene de manos en el ausentismo y la infección entre los niños de 3 a 11 años en los centros educativos. Los resultados de los estudios individuales sugieren que las intervenciones pueden reducir el ausentismo de los niños, la incidencia y los síntomas de infección del TR, y la ETI confirmada por laboratorio.

También pueden mejorar las actitudes de los niños y del personal sobre la higiene de manos, el conocimiento y el comportamiento. La evidencia del impacto sobre la infección GI o los síntomas fue equívoca. A pesar de la actualización de las RSs existentes y la identificación de nuevos estudios, los resultados de los estudios individuales parecen mostrar que sigue existiendo equilibrio sobre la eficacia de la higiene de manos en la prevención de la infección del TR y GI.

Fortalezas y limitaciones de esta revisión
Se ha hablado mucho del potencial de las intervenciones de higiene de manos para reducir la infección en esta población. Esta revisión proporciona una evaluación más detallada de este tipo de intervenciones y cuan prometedoras podrían ser basándose en estudios que aplican la evidencia más rigurosa, los ECAs. Esta revisión actualiza las RS existentes centradas en esta población, y la estrategia de búsqueda exhaustiva de los autores dio lugar a que se encuentren más estudios que en las RSs anteriores.

Los hallazgos de esta revisión corroboran las RS existentes; que los estudios tienen importantes limitaciones de diseño y la información es de deficiente calidad. La calidad de los reportes en los estudios publicados más recientemente parece haber mejorado lo que tal vez indica el impacto de las guías en el reporte de los ECAs. Esto puede llevar a mejorar la evidencia, y la capacidad de demostrar la eficacia de este importante  tema de salud pública. A pesar de identificar nuevos estudios, no fue posible realizar MAs (como se encontró en las RSs anteriores) debido a la heterogeneidad de los estudios, las limitaciones de diseño de los estudios y la información de deficiente calidad.

Las limitaciones de esta RS incluyen lo siguiente: los autores asumieron que el título del informe o los resúmenes contendrían "lavado de manos" o "mano/s'; se excluyó la literatura no publicada; algunos estudios incluidos tenían poblaciones de estudio con niños más pequeños y mayores que el rango de edad pre-especificado en la revisión; la incidencia de infección del TR y GI puede variar dentro del rango de edad incluida en la revisión, al igual que la eficacia potencial de las intervenciones (debido a la etapa de desarrollo de los niños); la evaluación del riesgo de sesgo fue obstaculizada por la información inadecuada.

Por otra parte, todas las intervenciones con un componente de higiene de manos se incluyeron por lo que el impacto de la higiene de las manos no puede ser aislado. Esta revisión no distingue entre el lavado de manos con jabón o el desinfectante de manos, incluso aunque el uso estos métodos puede tener diferentes implicancias en los recursos y ser efectivas en forma diferente en la eliminación de ciertos patógenos.

Qué aporta este estudio
A pesar de que los estudios son heterogéneos, hay evidencia de que las intervenciones de higiene de manos entre los niños en edad escolar primaria en ambientes educativos pueden ser beneficiosas, particularmente en la reducción de la incidencia de la infección del TR.

Sin embargo, esta RS pone de relieve las limitaciones de la evidencia sobre este tema crucial de la salud pública en un entorno clave con una población vulnerable y la necesidad de mejorar los estudios para permitir una evaluación más definitiva (por ejemplo, MA) de la eficacia de las intervenciones de salud pública simples para informar a la práctica. Los autores tienen cuatro recomendaciones para futuras investigaciones, las cuales permitirían estimaciones futuras de los efectos combinados de este tipo de intervenciones usando MA.

En primer lugar, se requieren ECAs de grupos mejor diseñados y reportados. Los investigadores deberían aplicar guías y aprender de estudios robustos para evitar errores de diseño (por ejemplo, grupos a nivel del aula) y mejorar la presentación de los informes (por ejemplo, la edad de los niños, las condiciones del grupo control).

En segundo lugar, los estudios deben incorporar avances técnicos para la medición de resultados, tales como el uso de hisopos ambientales para detectar el nivel de contaminación viral y/o bacteriana en escuelas que le permita obtener medidas de resultado robustas, estandarizadas en lugar de utilizar el auto-informe y las observaciones.

En tercer lugar, la investigación debe incluir la evaluación del proceso para refinar las intervenciones y establecer la aceptabilidad de la intervención y la fidelidad. Los estudios que hicieron evaluaciones de proceso identificaron barreras a la higiene de las manos, incluyendo el acceso a instalaciones sanitarias adecuadas (incluso en los países de altos ingresos), lo que sugiere que el suministro de productos para la higiene y la educación pueden ser insuficientes para lograr una prevención y control eficaz de la infección y son necesarios estudios más sólidos de intervenciones complejas y con múltiples componentes. En cuarto lugar, los estudios deberían evaluar costos, costo efectividad y la sostenibilidad de la intervención en los centros educativos.

Conclusión:
Las intervenciones para mejorar la higiene de manos en los centros educativos pueden reducir la incidencia de la infección del TR entre los niños más pequeños. Se requieren estudios más robustos, bien informados, sobre todo de intervenciones multi componentes.

Comentario: La presente revisión sistemática reporta que los estudios encontrados en la intensa búsqueda sobre el impacto de la higiene de manos en el ausentismo escolar son de baja calidad y con reportes inadecuados. A pesar de que los resultados son equívocos en su mayoría, existe evidencia del efecto de las intervenciones del lavado de manos en la disminución de la incidencia de infección del TR en los niños. Serán necesarios más estudios con diseño adecuado como ECAs para avanzar en el conocimiento de este importante tema de salud pública. 

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa