► Prevención y control de infecciones en centros de pediatría ambulatoria

La prevención y control de infecciones debe comenzar en el momento que se hace la cita médica, además del riesgo de infección asociado a los cuidados de la salud durante la evaluación médica y el tratamiento,  las áreas de recepción y espera son lugares que ofrecen riesgos de trasmisión de agentes infecciosos entre los pacientes, acompañantes y miembros del staff.

Por la falta de adherencia a los procedimientos para la prevención y control de infecciones en áreas de atención ambulatoria se ha reportado  la transmisión de sarampión,  tuberculosis y otras enfermedades de trasmisión aérea, la hepatitis B y C,  y otras enfermedades infecciosas.

En este artículo los autores revisan las actualizaciones de las políticas de control de infecciones del año 2007, los cambios principales incluyen la indicación de vacunación obligatoria contra influenza para el personal de salud, la conformación de un espacio destinado a la espera de pacientes con fibrosis quística, orientación durante brote s de enfermedades infecciosas, comunicación con otras instituciones de atención, consideraciones para residencias de corta permanencia, y actualización de la inmunización del personal de salud.

► Modo de trasmisión de agentes infecciosos:

Para poder realizar prevención y control de infecciones es  fundamental tener conocimiento de los distintos modos de trasmisión de enfermedades.  Sigue siendo la contaminación de las manos el principal modo de trasmisión de infecciones.

Las estrategias destinadas a la prevención y control de infecciones están basadas en la forma de trasmisión de las enfermedades infecciosas:

• Vía aérea
• Contacto directo con fluidos corporales
• Contacto indirecto por fómites o manos contaminadas del personal de salud
• Gotas de flugge

Las secreciones de la vía respiratoria se aerozolizan y pueden transmitir virus y bacterias a través de largas distancias (rubeola, varicela, micobacterium tuberculosis) y permanecer suspendidas en el aire por largos periodos de tiempo, del mismo modo pueden trasmitir virus y bacterias a través de las microgotas de flugge (Influenza, Adenovirus, Bordetella Pertussis).

Las precauciones con fluidos corporales buscan prevenir la trasmisión de potenciales patógenos en sangre y otros fluidos, la hepatitis B, C y HIV pueden ser trasmitidas por agujas y otros elementos corto- punzantes que no se adecuan a las normas de protección.

Las transmisión por contacto directo ocurre cuando algún material contaminante (sangre, materia fecal, secreciones respiratorias, secreciones de heridas) se transfiere de modo directo entre la persona infectada y un susceptible, el contacto indirecto se produce cuando la transmisión es a través de elementos como el escritorio de recepción, el estetoscopio, la manija de la puerta, por ejemplo virus gastrointestinales y respiratorios.

Los juguetesy equipamiento de las salas de atención ambulatoria también están implicados en la trasmisión de determinados patógenos.

► Guías para la prevención de trasmisión de agentes infecciosos

La prevención y control de infecciones en pacientes ambulatorios debe observar las mismas precauciones standards que los pacientes internados.

Precauciones standards hace referencia a un serie de precauciones que deben seguirse con todos los pacientes más allá de su diagnóstico ó presumible estado de infección siguiendo el principio que todo paciente puede tener un proceso infeccioso no reconocible que puede ser contagiado por sangre, fluidos corporales, piel o mucosas.Estas precauciones se complementan con las precauciones de transmisión, que requieren equipamiento o áreas especiales en la atención ambulatoria. Los equipamientos especiales incluyen, barbijos, guantes, protección ocular, máscaras faciales, camisolines.

► Higiene de manos

Es el método de prevención de trasmisión de enfermedades infecciosas más importante y antiguo. La OMS recomienda 5 momentos del lavado de manos, antes de tocar al paciente, antes de la realización de procedimientos estériles, luego de la exposición a fluidos corporales o riesgo de haber estado expuesto, luego de tocar al paciente, luego de tocar los alrededores del paciente (habitación, cama, sillas, mesa de comer).

El uso de alcohol en gel es el método preferido en muchas situaciones dado que es conveniente, rápido, efectivo, debe ser usado antes y después del contacto con cada paciente, entre procedimientos sucios y limpios del mismo paciente, antes de colocarse los guantes y luego de retirarlos, y antes y después de realizar procedimientos invasivos.

Las manos deben ser higienizadas con agua y jabón cuando están visiblemente manchadas o contaminadas con sangre u otros fluidos corporales, si hubo exposición a esporas (Clostridium Difficile), determinados virus como los norovirus, antes de comer y luego de usar el baño.

Se recomienda el uso de jabón habitual y en caso de usarse jabones líquidos deberían estar disponibles en dispositivos que no se rellenen para evitar la contaminación extrínseca de los mismos.

La higiene de manos previa a procedimientos (incisión, drenajes, aspiraciones intra articulares, timpanocentesis) debería incluir un pre-lavado con agua y jabón, secado y posterior uso de soluciones de alcohol con actividad antimicrobiana persistente o uso de un jabón antimicrobiano.

Aquellos trabajadores que realicen actividades de cuidado en áreas de cirugía ambulatoria o prácticas que incluyan el cuidado de pacientes inmunocomprometidos deberían mantener las uñas cortas, evitar los anillos, y uñas esculpidas dado que esto favorece el acantonamiento de bacterias difíciles de remover con la higiene de manos.

► Información específica en centros ambulatorios pediátricos

La academia americana de pediatría (AAP) modifica las precauciones standards indicando que si bien la higiene de manos tiene que ser realizada, los guantes no tienen que utilizarse de rutina para cambiar pañales, limpiar secreciones de nariz u ojos en un niño que no se encuentra alcanzado por precauciones de contacto.

En caso que los guantes sean necesarios, se requiere higiene con soluciones de alcohol antes y luego de retirarlos, se prefiere alcohol para antisepsia de piel previo vacunación o venopunctura, para procedimientos como suturas, drenajes o toma de hemocultivos se podría utilizar gluconato de clorhexidina al 2% o iodonina.

La higiene respiratoria y de la tos constituye una parte fundamental de las estrategias standards de precaución para prevenir la trasmisión de Influenza y otros patógenos respiratorios en salas de espera y consultorios, la implementación de esta estrategia requiere educación de los pacientes y sus acompañantes así como también la provisión en el momento del ingreso al área de espera de los recursos necesarios para contener las secreciones respiratorias.

Según los autores deberían colocarse advertencias visuales que resalten la importancia de cubrir boca y nariz durante la tos y el estornudo,cubrirse preferentemente utilizando el pliegue del codo y no la mano, el adecuado uso y eliminación de pañuelos, lavado de manos cuando han estado expuestas a secreciones respiratorias.

Se debería mantener una separaciónde por lo menos 1 metro entre pacientes (si fuesen pacientes con fibrosis quística la separación correcta es de por lo menos 2 metros)

Para poder realizar una higiene apropiada las familias deben ser provistas de los recursos para poder llevarlo a cabo por ejemplo: soluciones de alcohol, barbijos, pañuelos, recipientes para el desecho de los mismos.

Si bien no todos los centros cuentan con recursos para tener barbijos, en épocas de brote de enfermedades respiratorias los autores enfatizan que debería considerarse.

La prevención y control de infecciones implica el uso de barbijos para el aislamiento de gota, para pacientes con síntomas de influenza u otros síntomas de infección respiratoria antes del ingreso a la sala de espera.

En caso de preveer exposición a fluidos corporales deberían usarse mascaras faciales, antiparras, guantes.

Para el personal de salud, el uso de barbijo es adecuado para la protección de patógenos del tracto respiratorio trasmitido por gota cómo por ejemplo Bordetella Pertussis,la indicación del uso de barbijos N95 o de mayor protección es para pacientes con infecciones como tuberculosis pulmonar. En caso de sospecha de TBC los pacientesy acompañantes deben ser provistos con barbijos adecuados y dirigidos a un centro de referencia.

► Consideraciones para pacientes con Fibrosis Quística

Los pacientes con fibrosis quística constituyen un grupo que está en riesgo incrementado de morbi mortalidad si se infectan con patógenos respiratorios como las Pseudomonas multiresistentes y el complejo deBurkholderia Cepacia, del mismo modo ellos pueden ser una fuente de patógenos resistentes para otros pacientes,estos pacientes a veces requieren evaluaciones en guardia lo que requiere el cumplimiento de las normas de prevención y control de infecciones y las precauciones de contacto.

Todos los pacientes con fibrosis quística, de acuerdo a la actualización de las normas 2014, deben usar barbijo, excepto en el consultorio, estas guías enfatizan el riesgo de estos pacientes de contagiarse y contagiar patógenos resistentes por lo que se desaconseja su estadía en salas de espera y se refuerza la necesidad de atención inmediata

Las medidas básicas de prevención y control de infecciones en estos pacientes incluyen la educación del paciente y su familia.

La contaminación cruzada ocurre entre juguetes, libros, computadoras y otros fómites en la sala de espera así como en los consultorios, las áreas de atención ambulatoria deben tenerpolíticas sobre el método y frecuencia de higiene de los mismos.Deberían evitarse los peluches.

► Consideraciones generales para el personal de salud

Los pediatras deben instaurar procedimientos que permitan al personal de saludminimizar el riesgo de heridas corto-punzantes, y disminuir el riesgo de contagio de tuberculosis.

Prevención de exposición a patógenos de trasmisión sanguínea, sangre, fluidos corporales y manejo de heridas por agujas y otros instrumentos corto-punzantes.

► Enfermedad en el personal

El personal de salud a menudo trabaja a pesar de estar enfermo, deberían existir políticas de exclusión de los miembros del personal que se encuentren con enfermedades infecto contagiosas, estas políticas debieran no ser punitivas. Las infecciones de vía aérea superior que cursan sin fiebre no requieren aislamiento del personal, si fomentar el adecuado lavado de manos y eventualmente el uso de barbijo en caso de contacto directo con pacientes, si el cuadro implica accesos de tos o estornudos es una indicación para que no haya contacto con el paciente.

► Inmunizaciones y Screening de TBC en personal de salud de centros de atención ambulatoria

♦ Vacunación Hepatitis B, (3 dosis) debe ser ofrecida a todo empleado que por su categoría de trabajo esté en riesgo de contacto con sangre, deben ser chequeados los títulos de anticuerpos y eventualmente revacunados aquellos con títulos no protectores.

♦ Todos deben ser inmunizados contra sarampión, rubeola, paperas y varicela salvo que haya cicatriz serológica o comprobante de vacunación previa.

♦ Todos los empleados deben estar inmunizados con triple bacteriana acelular una vez y posteriormente con doble adultos cada 10 años.

♦ Todos los centros de atención ambulatoria deben ofrecer vacunación anual para Influenza sin costo, la AAP recomienda la obligatoriedad de la vacuna en todos los trabajadores de la salud.

♦ Todo el personal de salud debería ser testeado previo al inicio de actividades para tuberculosis.

► Comunicación con otros centros de atención

Es recomendable que aquellos pacientes que tengan enfermedades infectocontagiosas y requieran ser referidos a otros centros de atención ambulatoria, centros para la realización de  estudios complementarios o áreas de internación tengan las medidas de aislamiento necesarias según su patología, y haya habido previamente comunicación con el establecimiento que va a recibir el paciente para que pueda implementar las medidas correspondientes.

Del mismo modo se instruye a los padres de niños colonizados con gérmenes resistentes para que informen esto cada vez que son asistidos en un centro ambulatorio.

► Comunicación con pacientes, familiares, visitas durante situaciones de alto riesgo de exposición a enfermedades infecciosas.

Los centros de atención ambulatoria deberían considerar el uso de alertas ubicadas en zonas de ingreso, recepción de pacientes, áreas para las familias,  del mismo modo aquellos centros que utilizan citación de pacientes web, deberían tener alertas online.

Durante la época de brote de enfermedades respiratorias, los pacientes deben ser interrogados acerca de los síntomas durante la atención telefónica así como en la recepción del paciente.

Siguiendo las recomendaciones del CDC los pacientes y padres de pacientes deberían ser interrogados por viajes recientes a países con enfermedades emergentes como Ebola y Zika.

Durante los brotes estacionales de enfermedades infecciosas, procedimientos especiales deben ser llevados a cabo para evitar la trasmisión de patógenos:

► Consideraciones médico legales relacionadas al control y prevención de infecciones

La responsabilidad sobre terceros ocurre no solo por fallar en la prevención de accidentes sino también en la falta de diagnóstico adecuado, y negligencia en las advertencias respecto a los posibles contagios. Los médicos deben estar conscientes de que siempre tienen responsabilidadessobre las terceras partesy deben informar y documentarapropiadamente las medidas para reducir los riesgos de trasmisión de enfermedades infecciosas.

Estas responsabilidades incluyen lo siguiente:
1. Informar al paciente acerca de la naturaleza del contagio de la exposición
2. Informar al paciente acerca de prevención post exposición, riesgos potenciales,  y prevención del contagio
3. Reportar enfermedades comunicables de manera de garantizar la protección de terceros
4. Informar al paciente sobre cualquier acción que el médico quiera tomar para proteger terceras partes.

► Comunicaciones con autoridades de salud

Las enfermedades de denuncia obligatoria deben ser informadas a las autoridades en salud.

► Control de infecciones en residencias para pacientes enfermos

Por ejemplo la casa Ronald Mc Donald y otros centros de hospicio, son lugares de exposición potencial a enfermedades infecciosas para los pacientes y el personal que trabaja en ellos, recientemente se han desarrollado guías que incluyen recomendaciones de screening para todos los trabajadores, convivientes, visitantes y pacientes sobre situaciones de potencial contagiosidad, recomiendan la vacunación de los visitantes y empleados de estas instituciones  dado que la mayoría de estos pacientes no están en condiciones de ser vacunados.

Debido al alto riesgo de infección de estos pacientes, el personal de estas residencias debería solicitar las indicaciones y restricciones de contacto a los médicos tratantes.

► Diseño de áreas de ambulatorio, procedimientos y circulación de pacientes

La prevención comienza en el momento que se hace una cita con el médico, un interrogatorio telefónico adecuado puede hacer presumir la necesidad de utilizar otra entrada, ingresar de modo directo a un consultorio o utilizar un barbijo.  Las salas de espera y de recepción son lugares propicios para la interacción  niño-niño y por  ende  para la transmisión de agentes infecciosos.

Deben estar puestos los esfuerzos en diseñar áreas de espera apropiadas, acortar el tiempo de espera, no compartir juguetes, favorecer la prevención en épocas de patología respiratoria. Si el paciente pediátrico es acompañado por un adulto enfermo deberá aconsejarse que no lo haga y en caso de asistir deberá ofrecérsele un barbijo.

Se han detectado bacterias en los juguetes de las áreas de espera, una sugerencia a realizar a los padres es que traigan sus propios juguetes, los juguetes de la sala de espera deberían ser lavables, plásticos, de tamaño adecuado, sin partes que pueden desprenderse y aspirarse.

Los juguetes deberían ser higienizados luego de cada uso, sin embargo es aceptable una limpieza al final del día, aquellos juguetes contaminados con fluidos deben ser removidos hasta su limpieza.

► Desinfección

 La desinfección de alto nivel es usada para  instrumental que haya estado en contacto  con mucosas y piel no intacta, se realiza con desinfectantes químicos. La desinfección intermedida se realiza con alcohol al 70%, iodonina o una solución 1:50 de hipoclorito de sodio. La desinfección de bajo nivel es adecuada para instrumental que no haya tocado las membranas mucosas como por ejemplo manguitos de presurometria, estetoscopios se utilizan compuestos fenólicos, agentes como amoniaco o diluciones 1/500 de hipoclorito de sodio.

► Antisepsia

  Los antisépticos son agentes químicos para el uso en piel o tejidos. Para prevenir contaminaciones las botellas de antisépticos  deben tener fecha, no ser rellenadas y descartarse si no se usan luego de 28 días de su apertura.

► Limpieza general

Todas las áreas de los centros de atención ambulatoria deben ser higienizadas a diario y mantenerse visiblemente limpias. Las superficies en los consultorios o áreas de examinación deberían ser limpiadas con un detergente y un desinfectante de bajo nivel.

La limpieza debe realizarse con el uso de guantes, para manchas que contengan sangre primero debe limpiarse con un material absorbente que debe ser adecuadamente desechado en un recipiente para ese fin,  luego realizar la limpieza y decontaminación.

Los baños deben limpiarse diariamente y tener área de cambiado de pañales.

El flujo de aire del área de atención medica debe ser tenido en cuenta para limitar las trasmisión de virus con trasmisión aérea, las principales recomendaciones son las siguientes: tratar de valorar esos pacientes últimos en el día, entregarles un barbijo a su ingreso y limitar el acceso al consultorio o área de examinación a profesionales que no sean susceptibles (varicela/ rubeola).

No está claro el rol del estetoscopio y otros dispositivos médicos  en la  trasmisión de enfermedades infecto contagiosas, una medida de disminuir la contaminación es la higiene del estetoscopio, otoscopio y oftalmoscopios regularmente.

►Uso racional de antibióticos:

El uso irracional de antibióticos  ha contribuido a la emergencia de microorganismos multiresistentes  y un aumento del riesgo de efectos adversos  por uso innecesario de antibióticos.

 Los CDC  y la AAP recomiendan:

Los pacientes contaminados con bacterias multiresistentes deben informarlo al personal de salud, si bien no hay guías respecto al manejo ambulatorio de estos pacientes, la portación de estas bacterias requiere medidas de contacto y desinfección del área de examinación de acuerdo al patógeno.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Maria Julia Lamborizio