Sarampión
El sarampión es una enfermedad viral altamente contagiosa, aguda y febril. Si bien falta evidencia histórica, la evidencia epidemiológica sugiere que el sarampión se convirtió en una enfermedad de seres humanos hace 5000-10000 años cuando las civilizaciones agrarias tomaron una magnitud que permitió mantener la trasmisión viral de la misma.
En los años 60 el sarampión fue una causa principal de morbi-mortalidad infantil siendo responsable de más de 2 millones de muertes anuales hasta la introducción masiva de la vacuna en los 80s, lo que ha disminuido la incidencia y mortalidad los últimos 20 años. Más allá de este enorme progreso el sarampión continúa siendo una importante enfermedad inmunoprevenible, responsable de más de 100.000 muertes al año. La reducción en la incidencia y la mortalidad junto con el progreso en la erradicación de la polio, han renovado el interés en la erradicación regional y global del sarampión, sin embargo más allá de los recursos financieros y tecnológicos se requieren objetivos regionales para poder llevarlo a cabo.
El sarampión continúa siendo una importante enfermedad inmunoprevenible, responsable de más de 100.000 muertes al año.
Los autores confeccionaron este informe que actualiza el previo publicado por Lancet en el año 2012 y resume los conocimientos actuales respecto a la carga de enfermedad, epidemiologia, virología, fisiopatología, respuesta inmunológica, manifestaciones clínicas, diagnóstico, manejo y prevención. Subraya las novedades en investigación así como el progreso y los desafíos en la eliminación y erradicación del sarampión.
► Carga de enfermedad
En el último siglo ha disminuido la mortalidad por sarampión, debido a las mejoras en nutrición, las modificaciones en la calidad de vida, los cuidados de la salud y por la introducción masiva de la vacunación. Si bien es cierto que la carga de sarampión incluyendo neumonía, ceguera, condiciones neurológicas crónicas y muerte han disminuido, estos progresos llevaron a subestimar la importancia del sarampión para la salud pública y de la vacunación contra el mismo.
Los datos precisos de incidencia y mortalidad son escasos dado que la mayoría de estos casos ocurren en países con déficits en registro y sistema de vigilancia de enfermedades. La organización mundial de la salud (OMS) publica anualmente el número de casos y el número de muertes, así como una estimación de la cobertura con vacuna. El número de casos denunciados de sarampión ha disminuido un 70% entre el 2000 y el 2015 aunque estos reportes subestiman el número de casos reales por falta de registro. Mejorar la vigilancia epidemiológica así como el reporte de casos es esencial para poder diseñar y alcanzar metas regionales y globales.
► Epidemiología
La epidemiología del sarampión se explica por su modo de trasmisión, aérea y de alta contagiosidad y por la inmunidad de por vida que sigue a la vacunación. El virus es frecuentemente trasmitido por gotitas respiratorias en cortas distancias pero también por microgotas aerosolizadas que permanecen suspendidas en el aire hasta 2 hs.
El tiempo de incubación es de 10 días desde el momento de la infección hasta el inicio de la fiebre y 14 días hasta el inicio del exantema.
El periodo de contagiosidad comienza varios días antes de la aparición del exantema y dura varios días posteriores a este coincidiendo con los picos de viremia cuando la tos y el resfrío son más intensos, facilitando la transmisión.
Se puede aislar ARN del virus de sarampión en sangre, orina, y muestras nasofaríngeas luego de varios meses que se haya instalado el exantema, si bien no es común que el periodo infeccioso dure tanto hay casos de sarampión reportados sin fuente conocida de contacto, lo que explicaría la posibilidad de periodos prolongados de infección.
La alta contagiosidad del virus del sarampión es el mayor obstáculo para eliminarlo dado que su diseminación es muy rápida en poblaciones susceptibles y se requiere altos niveles de vacunación para interrumpir la trasmisión, se requiere un porcentaje de cobertura de vacunación de 89/94 % para llegar a la eliminación. El único reservorio del virus del sarampión es el hombre, y es esta característica lo que hace erradicable a la enfermedad.
El único reservorio del virus del sarampión es el hombre, y es esta característica lo que hace erradicable a la enfermedad.
Los brotes anuales de sarampión ocurren a finales del invierno y principios de la primavera. La trasmisión pasiva de anticuerpos maternos protegen a los niños pequeños del sarampión. En poblaciones urbanas densamente pobladas con baja cobertura de vacunación el promedio de edad de contagio es bajo y el sarampión es una enfermedad de lactantes y niños pequeños. En la medida que la cobertura de vacunación aumenta la edad de presentación va aumentando.
► Fisiopatología
El virus del sarampión adquirido por vía aérea inicialmente infecta los linfocitos, las células dendríticas, y los macrófagos alveolares del tracto respiratorio, se replica y disemina durante el periodo de incubación primero en el tejido linfoide local, y luego a través del torrente sanguíneo. Se puede detectar ARN viral en muestras clínicas hasta tres meses posteriores al inicio del exantema, estudios recientes de la patogénesis del sarampión han detectado ARN viral por casi 67 días en estudios experimentales y se continua aislando el mismo en tejidos linfoides luego de que haya desaparecido del torrente sanguíneo lo que constituye un desafío al tradicional conocimiento del sarampión como una enfermedad aguda.
► Respuesta Inmunológica
La respuesta inmunológica contra el virus de sarampión es esencial para el establecimiento de la inmunidad protectiva, y es al mismo tiempo la base patológica para de los signos y síntomas clínicos que contribuyen a la morbimortalidad. El exantema del sarampión, por ejemplo, está caracterizado histológicamente por infiltrados linfocíticos perivasculares.
La respuesta inmunológica más temprana ocurre durante el periodo prodrómico antes de que se establezca el exantema, dos proteínas virales no estructurales (V y C) suprimen la producción de interferón facilitando la replicación viral, luego se inician las respuestas inmunes celulares y humorales que son esenciales para la recuperación y para el establecimiento de inmunidad a largo plazo.
El sarampión fue la primera infección inmunosupresora en ser descripta, la deficiencia de ambas respuestas, innata y adaptativa, puede exponer a los individuos con sarampión a infecciones secundarias virales y bacterianas.
► Clínica, complicaciones y evolución
El sarampión es un enfermedad febril aguda asociada a un exantema característico, maculo-papular, comienza con fiebre y típicamente alguno de los tres catarros, (conjuntivitis/coriza/tos), las manchas de Koplik aparecen en la mucosa bucal y permiten el diagnóstico clínico 2-3 días antes de que aparezca el exantema que aparece 3-4 días luego del inicio de la fiebre, primero en la cara y detrás de las orejas y luego se disemina por el tronco y las extremidades coincidiendo con el desarrollo de la respuesta inmune adaptativa. La fiebre y los síntomas catarrales coinciden con el exantema que persiste por 3 o 4 días.
El exantema puede ser mínimo sin la presencia del triple catarro en pacientes previamente vacunados. Los pacientes desnutridos pueden desarrollar un exantema más profundamente pigmentado que sigue con descamación durante la recuperación. En aquellos pacientes con inmunidad celular alterada (HIV) pueden no presentar el exantema característico o puede aparecer tardíamente. En pacientes con sarampión no complicado el proceso de recuperación comienza en la primera semana.
El diagnóstico clínico de sarampión: triple catarro, exantema maculo-papular generalizado, y fiebre, tiene un sensibilidad del 75/90% pero un valor predictivo positivo bajo cuando la incidencia del sarampión es baja subrayando la importancia de la confirmación serológica.
Las complicaciones del sarampión pueden afectar varios órganos y sistemas, son más frecuentes en niños pequeños, adultos mayores de 20 años, mujeres embarazadas y aquellos inmunocomprometidos y desnutridos (en particular los pacientes con déficit de vitamina A).
Un sitio habitual de complicación es el tracto respiratorio, siendo la neumonía la complicación asociada con más morbimortalidad, puede producirse por sobreinfección bacteriana o viral o por el mismo virus del sarampión, otras complicaciones del tracto respiratorio pueden incluir laringotraqueobronquitis y otitis media. La diarrea puede resultar en una importante causa de morbimortalidad que puede ser secundaria infecciones secundarias por bacterias o protozoos.
Otra de las complicaciones serias del sarampión es la queratoconjuntivitis que fue a una causa importante de ceguera antes del uso masivo de la vacuna y la suplementación con vitamina A.
Sarampión en el embarazo está asociado con un incremento de riesgo de bajo peso al nacer, aborto espontaneo, muerte intrauterina y muerte materna.
Las complicaciones neurológicas son raras pero graves y es una de las principales motivaciones para mantener la vacunación en aquellos países con baja incidencia.
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► Diagnóstico
El examen físico debe basarse en las características del sarampión y las complicaciones como neumonía, otitis, queratoconjuntivitis y diarrea. Otras enfermedades febriles exantemáticas que podrían confundirse con sarampión son rubeola, infección por herpes virus 6, parvovirus B19, y dengue. El déficit de vitamina A y/o pacientes con HIV identifica a los pacientes con mayor riesgo de mortalidad. El personal de salud debe implentar las medidas para evitar la trasmisión de la enfermedad en los sitios de atención.
El diagnóstico clínico del sarampión es de mayor dificultad para aquellos médicos no familiarizados con el mismo, en pacientes inmunocomprometidos, desnutridos, pacientes con inmunidad materna o por inmunoglobulina que pueden tener un periodo de incubación más prolongado, síntomas prodrómicos inespecíficos y un exantema no típico.
El método más común de diagnóstico de sarampión es la búsqueda de anticuerpos Ig M en suero o plasma, si las muestras son tomadas muy precozmente puede haber falsos negativos, cerca del 75 % de los pacientes van a presentar anticuerpos específicos en las primeras 72 hs. post exantema y casi todos los pacientes van a tener Ig M específica a partir de los 4 días, el pico de anticuerpos se produce entre 1 y 3 semanas posteriores al inicio del exantema y cae a niveles indetectables en el transcurso de 4 a 8 semanas.
La presencia de anticuerpos de tipo Ig G es indicación de infección previa o inmunización. La infección por sarampión puede ser confirmada por detección de ARN viral, a través de técnicas de RT/PCR utilizando muestras de garganta, nasofaríngeas, urinarias.
Los autores mencionan que en caso de brotes los recientes avances en tecnologías diagnósticas permiten la detección y rápida respuesta.
► Manejo
El manejo de pacientes con sarampión consiste en tratamiento de sostén para corregir y prevenir la deshidratación y las deficiencias nutricionales adecuado reconocimiento y tratamiento de las infecciones bacterianas secundarias y la provisión de vitamina A. La OMS recomienda la administración diaria de dos dosis consecutivas de vitamina A para todos los chicos con sarampión mayores a 1 año de edad, en pacientes más pequeños son recomendadas dosis más bajas, 100000 UI por día para niños entre 6 y 12 meses y 50000 UI en pacientes de menos de 6 meses.
En aquellos pacientes con déficit de vitamina A comprobada se recomienda una tercer dosis entre 2 y 4 semanas posteriores. No existen antivirales eficaces contra el sarampión, el uso profiláctico de antibióticos en pacientes con sarampión no es recomendado pero tienen indicación en aquellos pacientes con evidencia de infecciones bacterianas (otitis/neumonía).
► Prevención
La mejor prevención para el sarampión es la vacunación. Las vacunas anti sarampión licenciadas son a virus vivos atenuados que generan respuesta inmunológica protectiva en el huésped. Las vacunas antisarampión pueden ser aplicadas como vacunas combinadas con rubeola (MR), paperas (MMR) o varicela (MMR-V) , el uso de la vacuna combinada con rubeola permite la oportunidad de eliminar el síndrome de rubeola congénita.
La OMS recomienda que la primera dosis de vacuna sea administrada a los 9 meses de edad en zonas donde el sarampión es endémico y a los 6 meses de edad en algunas circunstancias como brotes, poblaciones cerradas, pacientes con HIV o expuestos, o aquellos con alto riesgo de contagio.
El porcentaje de niños que alcanza niveles de anticuerpos protectores luego de la primer dosis de sarampión es del 85 % a los 9 meses de edad y 95% al año de vida, cuando la vacunación se implementa en menores de 9 meses, una proporción menor alcanza a desarrollar inmunidad protectora debido a la inmadurez del sistema inmunológico y de la interferencia con los anticuerpos maternos. La administración de la vacuna al año de vida logra mejores porcentajes de protección pero sólo puede ser aplicada en áreas de baja incidencia.
El esquema de una dosis de vacuna contra el sarampión no permite interrumpir la trasmisión viral, una segunda dosis es necesaria para generar inmunidad en el porcentaje de niños que no lo consigue con la primera dosis, esto se logra con la incorporación al calendario de la segunda dosis o por campañas masivas.
La cobertura estimada con la primer dosis de vacuna se incrementó del 72% al 85 % del año 2000 al 2010 pero se mantuvo sin modificaciones en el 2015, el principal objetico de los programas de control y eliminación del sarampión debería estar orientado al 15% de los niños que no son vacunados y de ese modo aumentar el porcentaje de cobertura por arriba del 85%
► Eliminación y erradicación del sarampión
La asamblea mundial de salud estableció tres objetivos para el control del sarampión para el 2015.
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-Cobertura de rutina contra el sarampión con un objetivo del 90% o mayor en cobertura nacional y 80 % o más en cada distrito. - Disminuir la incidencia de sarampión a menos de 5 casos por millón -Disminuir por lo menos un 95 % las muertes por sarampión |
Subsecuentemente el plan de acción global de vacunación 2012-2020 estableció objetivos de eliminación de sarampión y rubeola en 5 regiones de la OMS para el año 2020. La región de las americas fue la primera región en ser declarada libre de sarampión en septiembre de 2016 por un comité de expertos internacionales, sin embargo debido al lento proceso el grupo de expertos en inmunizaciones de la OMS concluyó que no se alcanzaron los objetivos para el año 2015 así como tampoco la eliminación. Los países y regiones que lograron eliminar el sarampión están en continuo riesgo de sarampión importado debido a que no ha sido eliminado de otros países del mundo y por la globalización.
El virus del sarampión cumple muchos criterios para la erradicación incluyendo que no tiene reservorio humano, diagnóstico apropiado y disponibilidad de una vacuna efectiva.
► El futuro del sarampión
Se ha hecho un gran progreso reduciendo la incidencia, morbilidad y mortalidad del sarampión a través del uso masivo de la vacuna. La mortalidad se ha reducido de más de 2 millones de muertes anuales previo a la incorporación de la vacunación a 10.000 muertes en el 2015. Muchos países están incorporando vacunas combinadas de sarampión y rubeola sumando la posibilidad de eliminar el síndrome de rubeola congénita.
La cobertura mundial contra el sarampión es alta y algunos países están incorporando una segunda dosis de rutina. Los grupos anti vacunas han tenido un aumento en parte gracias al exitoso control del sarampión. Las estimaciones de cobertura por vacunación, muertes e incidencia del mismo son bajas debido a los registros de baja calidad disminuyendo y condicionando la posibilidad de diseñar intervenciones oportunas.
El plan estratégico mundial 2012-2020 de control de rubeola y sarampión ha encontrado deficiencias en su aplicación principalmente por decisiones de los países, política y recursos. Es necesario el desarrollo de urgentes esfuerzos para aumentar la vigilancia epidemiológica del sarampión, la cobertura con vacunas y ampliar a dos dosis de vacunas a través de la educación y el fortalecimiento de los sistemas de inmunizaciones.
Comentario de la editora (Dra. María Julia Lamborizio, editora de IntraMed)
Cuando se comprende en profundidad que la erradicación de una enfermedad como el sarampión depende de la correcta aplicación de políticas de vacunación se pueden diseñar estrategias que permitan que todos los esfuerzos estén orientados a disminuir la morbi-mortalidad de una enfermedad que causa mas de 100.000 muertes anuales.