Introducción

En Europa, la enfermedad cardiovascular representa la principal causa de mortalidad. Además de los factores tradicionales de riesgo cardiovascular, la inflamación crónica acelera el proceso aterosclerótico y aumenta el riesgo de ruptura de las placas de ateroma, el proceso involucrado en los síndromes coronarios agudos.

Las enfermedades periodontales son trastornos inflamatorios que incluyen desde la gingivitis hasta la periodontitis grave, esta última, con una prevalencia del 9% en las poblaciones occidentales. La frecuencia de periodontitis aumenta en relación directa con la edad, desde un 11% en los sujetos de 50 a 65 años, hasta un 20% en las personas de más de 75 años.

Si bien algunos estudios sugirieron una asociación entre la periodontitis y la enfermedad cardiovascular, la naturaleza de dicha vinculación sigue siendo tema de debate. En este sentido, cabe destacar que ambas entidades comparten diversos factores de riesgo.

Incluso así se ha comprobado que el tratamiento adecuado de la periodontitis induce reducciones en los niveles de la proteína C-reactiva y de las lipoproteínas de baja densidad y mejora la función endotelial. Los hallazgos, sin embargo, deben ser interpretados con mucha precaución, tal como lo recomienda la American Heart Associacion (AHA).

El objetivo del Periodontitis and its Relation to Coronary Artery Disease (PAROKRANK) fue analizar la posible asociación independiente entre la periodontitis y la aparición de un primer infarto agudo de miocardio (IAM).

Pacientes y métodos

El PAROKRANK fue un estudio multicéntrico, de casos y controles, realizado entre 2010 y 2014 en 17 hospitales de Suecia. En todos ellos, la unidad coronaria está conectada con el Swedish National Registry (SWEDEHEART).

Para el presente ensayo se incluyeron pacientes de menos de 75 años, internados por un primer IAM, diagnosticado según los criterios internacionales. Los controles, sin antecedentes de IAM, se seleccionaron de la misma región postal. Los enfermos fueron controlados, de manera ambulatoria, 6 a 10 semanas luego del alta.

Se realizó examen físico completo y estudio bioquímico de rutina. Los participantes sin diagnóstico previo de diabetes fueron sometidos a prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). Los pacientes completaron cuestionarios que permitieron conocer los antecedentes personales y familiares y los factores de riesgo cardiovascular; también respondieron la Montgomery Åsberg Depression Rating Scale.

A partir del registro SWEDEHEART se obtuvo información clínica de los enfermos, al momento de la internación y del control de seguimiento, 6 a 10 semanas después del IAM.

Se tuvieron en cuenta las características del IAM (con elevación del segmento ST o sin ésta), los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular (pariente directo con historia de eventos cardiovasculares antes de los 60 años), la presencia de enfermedad arterial periférica, reumática, pulmonar, renal, hipertensión arterial y diabetes y los antecedentes personales de accidente cerebrovascular.

La evaluación odontológica se realizó, a partir de un protocolo estandarizado, en 28 piezas dentarias. Los pacientes fueron sometidos a estudio radiográfico panorámico. Se analizaron la altura total de hueso y la longitud total de la raíz.

La media aritmética, calculada a partir de ambos parámetros, permitió estimar la proporción de hueso remanente en cada pieza dentaria. Las mediciones se realizaron en todos los dientes con uniones cemento-esmalte y ápices visibles.

Según la media en la totalidad de la dentadura se establecieron tres grupos de enfermos: pacientes con buena salud odontológica (80% o más de hueso remanente), enfermos con periodontitis leve a moderada (de 79% a 66% de hueso remanente) y sujetos con periodontitis grave (menos de 66% de hueso remanente).

Las valoraciones radiográficas fueron efectuadas por tres profesionales que desconocían las restantes características de los participantes. Las comparaciones entre los grupos se realizaron con pruebas de la t, de McNemar y de Wilcoxon, según el caso. Mediante modelos de regresión logística se calcularon los odds ratio (OR) crudos y con ajuste, con intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

Resultados

La muestra para el análisis estuvo integrada por 805 enfermos y 805 controles, comparables en edad, sexo y características clínicas. La edad promedio de los participantes fue de 62 años y el 81% era de sexo masculino.

Los antecedentes clínicos en general y la presencia de hipertensión arterial, diabetes, enfermedad renal y enfermedad reumática, en particular, fueron similares en los dos grupos. Los antecedentes familiares de eventos cardiovasculares fueron más comunes entre los pacientes, respecto de los controles. Igualmente, el hábito de fumar fue más frecuente entre los enfermos con IAM.

La incidencia de enfermedades pulmonares (enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], enfisema y asma) también fue semejante en los dos grupos; sin embargo, la EPOC fue más común entre los enfermos (4.4%, en comparación con 1.9% en los controles; p = 0.005).

La PTOG permitió establecer el diagnóstico de diabetes en 74 pacientes y 42 controles, sin antecedentes de la enfermedad (9.3% y 5.2%, respectivamente; p < 0.003). Cuando estos casos se sumaron a los pacientes con historia de diabetes, el número total de enfermos y controles diabéticos fue de 153 (19.1%) y 107 (13.3%; p < 0.002), en ese orden.

La utilización de drogas cardiovasculares (aspirina, betabloqueantes, inhibidores del sistema renina-angiotensina y estatinas) fue similar en los dos grupos, en la primera valoración. En cambio, al momento del seguimiento, el uso de estos fármacos fue significativamente más común entre los pacientes, de modo que los valores de presión arterial y los niveles de los lípidos fueron más bajos en los enfermos, respecto de los de los controles.

El número de piezas dentarias remanentes fue de 24 ± 6 en los enfermos y de 25 ± 5 en los controles (p < 0.001). Se dispuso de radiografías dentarias en el 99% de los participantes de los dos grupos.

Se comprobó periodontitis leve a moderada y periodontitis grave en el 43% de los pacientes y en el 33% de los controles (p < 0.001). El riesgo de IAM fue significativamente más alto entre los enfermos con periodontitis, con OR crudo de 1.49 (IC 95%: 1.21 a 1.83).

Cuando se excluyeron los sujetos sin piezas dentarias (12 enfermos y 4 controles), la prevalencia de periodontitis fue del 41% y 33%, en el mismo orden, con OR de IAM de 1.46 (IC 95%: 1.19 a 1.80).

En los modelos finales con ajuste según las distintas variables de ajuste (diabetes, tabaquismo, años de educación y estado civil), y al considerar los pacientes sin dientes, la asociación positiva entre el IAM y la periodontitis persistió, con OR de 1.28 (IC 95%: 1.03 a 1.60).

Discusión

En el presente trabajo se comprobó un riesgo significativamente aumentado de IAM en los pacientes con periodontitis moderada a grave, verificada radiográficamente por la pérdida de hueso, y luego de considerar numerosos factores de confusión. Los hallazgos avalan una posible relación causal entre la periodontitis y la enfermedad cardiovascular.

Diversos trabajos transversales y de casos y controles evaluaron la conexión entre la periodontitis y el riesgo de eventos cardiovasculares. En un metanálisis previo, el OR global en 22 estudios de casos y controles fue de 2.35, en tanto que en las siete investigaciones de cohorte fue de 1.35; sin embargo, se constató heterogeneidad importante entre los ensayos, desde OR sin significación estadística hasta OR de 5.14.

Las diferencias obedecerían, esencialmente, a cuestiones metodológicas, a la definición menos estricta de periodontitis y al hecho de que la información clínica se obtuvo a partir de registros o cuestionarios, y no por medio de la valoración dental objetiva. Además, en los ensayos previos se consideraron menos factores de confusión, de modo que los resultados obtenidos deben interpretarse con cautela.

El PAROKRANK fue una investigación a gran escala, realizada en una amplia región geográfica, con sujetos que representan bien las condiciones educativas y socioeconómicas de la totalidad de la población. Específicamente se analizó la relación entre la periodontitis y la aparición de IAM, como expresión de la aterosclerosis progresiva y de la ruptura de las placas de ateroma. Asimismo, se aplicó una definición objetivo de periodontitis y se analizó meticulosamente la posible presencia de diabetes, en los participantes sin diagnóstico previo de la enfermedad.

La asociación positiva entre la periodontitis y el riesgo de IAM se mantuvo en los modelos de variables múltiples, de modo que avalaría una conexión independiente entre ambas entidades. Los gérmenes involucrados en la periodontitis podrían pasar a la circulación sistémica e inducir inflamación, daño aterosclerótico vascular acelerado, agregación de plaquetas y formación de trombos, mecanismos asociados con la aparición de IAM. De hecho, en dos estudios previos se detectó ADN de microorganismos orales en las placas de ateroma.

El presente fue un estudio de observación, una limitación importante para tener en cuenta, ya que no permite establecer causalidad; no obstante, el seguimiento planificado a largo plazo de la investigación seguramente será de gran ayuda para obtener resultados definitivos.

En conclusión, los hallazgos del estudio PAROKRANK sugieren fuertemente que la OP debería considerarse un factor adicional de riesgo de eventos cardiovasculares, de manera independiente de la presencia de otros factores tradicionales de riesgo cardiovascular. Si los resultados se confirman, el rastreo y el tratamiento adecuado de la periodontitis pasarían a ser primordiales, en términos de la salud dental y cardiovascular.