Introducción
Las guías de práctica clínica suelen estar enfocadas en las enfermedades, sin considerar las comorbilidades múltiples que pueden presentar los pacientes, por lo que no se tiene en cuenta el impacto acumulativo de las recomendaciones de tratamiento sobre la población. En individuos con varias enfermedades el uso de este tipo de guías podría derivar en la polifarmacia, que potencialmente puede implicar la administración de combinaciones perjudiciales de fármacos. Es necesario que los médicos utilicen su experiencia y conocimientos para ajustar los tratamientos a cada paciente, pero en la actualidad se considera adecuado que, además, las guías tengan en cuenta las comorbilidades múltiples.
En el Reino Unido, el 6.5% de las internaciones hospitalarias no planificadas se deben a efectos adversos medicamentosos, y el 4% de la capacidad de camas de los hospitales es ocupada por esta causa. La hemorragia y el daño renal son los principales motivos por lo que algunas de estas internaciones concluyen en la muerte del individuo. Muchos de los efectos adversos son imprevisibles, como la anafilaxis por alergias no detectadas previamente, pero otros pueden ser evitados, como los que se deben a interacciones entre los fármacos o entre éstos y las enfermedades.
Existen indicios de que métodos como las alertas y los avisos electrónicos podrían reducir las tasas de error y mejorar la conducta de prescripción, pero aun así se estima que en los Estados Unidos los efectos adversos medicamentosos se han duplicado entre 1995 y 2005, especialmente en individuos de mayor edad que reciben numerosos fármacos. La identificación de las interacciones potenciales entre fármacos y con las enfermedades representa uno de los principales elementos para el cuidado adecuado de los ancianos con morbilidades múltiples.
El objetivo del presente estudio fue cuantificar la frecuencia con la que aparecen interacciones entre fármacos o con alguno de ellos y las comorbilidades de los pacientes, sobre la base de medicamentos recomendados habitualmente en guías de práctica clínica.
Métodos
Se seleccionaron como ejemplo tres guías de práctica clínica publicadas por el Instituto para la Excelencia en la Salud y la Atención británico, para el manejo de la insuficiencia cardíaca (IC), la diabetes tipo 2 y la depresión, y posteriormente se eligieron otras nueve guías sobre el manejo de posibles comorbilidades (fibrilación auricular, osteoartritis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertensión arterial, prevención secundaria luego del infarto agudo de miocardio, demencia, artritis reumatoidea, insuficiencia renal crónica [IRC] y dolor neuropático) de estos tres cuadros. Se seleccionaron guías publicadas recientemente sobre enfermedades crónicas en las que hubiera recomendaciones sobre el inicio del tratamiento farmacológico del cuadro.
Un panel de tres clínicos (un médico generalista y dos farmacéuticos) revisó las recomendaciones sobre el inicio de los tratamientos crónicos, y se consideraron fármacos de primera línea aquellos utilizados en casi todos los individuos con el cuadro, y de segunda línea aquellos recomendados sólo para algunos casos. Se evaluó si en las guías se discutían en forma explícita las posibles interacciones medicamentosas o los efectos adversos relacionados con comorbilidades, y se utilizó el Formulario Nacional Británico para evaluar estas interacciones entre cada fármaco recomendado por las guías y aquellas utilizadas para los otros once trastornos.
Se consideró importante el riesgo de interacción entre medicación y comorbilidades si una enfermedad era considerada una contraindicación para el uso del fármaco en todos o casi todos los individuos, o si en el formulario se explicitaba que se debería evitar el fármaco en las personas con ese cuadro. También se tuvieron en cuenta las recomendaciones de ajustar las dosis de los fármacos en individuos con IRC. Se denominan interacciones medicamentosas potencialmente graves aquellas cuya administración concomitante debería ser evitada, con posibles riesgos de internación hospitalaria de emergencia.
El panel de profesionales clasificó todas las posibles interacciones entre los fármacos recomendados en estas doce guías, según distintos tipos de riesgos: hemorragias, toxicidad sobre el sistema nervioso central, efectos adversos cardiovasculares, efectos sobre la función renal o la potasemia y otros (se evaluó también el efecto sobre la concentración de fármacos con índice terapéutico estrecho, como el litio, la digoxina y la teofilina).
Resultados
Se identificaron 23 fármacos recomendados para tratar la diabetes tipo 2; 13 para manejar la depresión, y 11 para la IC, de los cuales 4, 1 y 2 eran considerados estrategias de primera línea. Las interacciones entre fármacos y otras comorbilidades no fueron frecuentes, excepto por las relacionadas con la IRC, especialmente para los fármacos utilizados para la diabetes. La IRC estaba relacionada con 27 de las 32 interacciones entre medicamentos para la diabetes y otras enfermedades, y en todas las 6 y 10 interacciones con medicamentos para la depresión y la IC, respectivamente.
La primera y la última guía discutían específicamente sólo una de estas interacciones en cada caso: para la diabetes se explicitó que se debía evitar el tratamiento con tiazolidinedionas en individuos con IC, y en la otra guía se sugirió que la amlodipina podía ser utilizada en sujetos que además presentaban hipertensión arterial o angina, pero se debía evitar el verapamilo, el diltiazem o las dihidropiridinas de acción corta. La guía sobre depresión no informaba ninguna de las interacciones identificadas.
El número de interacciones medicamentosas detectadas fue alto, con 133 potencialmente graves en la guía de diabetes tipo 2, de las cuales 25 se relacionaban con alguno de los cuatro fármacos de primera línea, si bien para nueve de las drogas recomendadas no se identificaron interacciones con ningún otro fármaco. La principal categoría de tipos de daño posible fue la cardiovascular (con hipotensión o bradicardia), seguida por otros tipos de lesión (como los cambios en la concentración de litio o digoxina y la miopatía relacionada con las estatinas) y por cambios renales y sobre los niveles de potasio.
En la guía de depresión se identificaron 89 interacciones de este tipo potencialmente graves, de las cuales 19 se asociaban con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), que representan la primera línea de tratamiento.
Los tipos de efectos más frecuentes relacionados con estos fármacos fueron la hemorragia (especialmente asociada con los ISRS) y otros daños (principalmente la toxicidad por litio), seguidos por la toxicidad cardiovascular (como las arritmias ventriculares) y sobre el sistema nervioso central. En la guía de IC se hallaron 111 interacciones potencialmente graves entre medicamentos, de las cuales 21 se relacionaban con fármacos de primera línea. Los daños más frecuentes fueron las hemorragias, pero también hubo varias interacciones relacionadas con hipotensión grave y toxicidad por litio o digoxina.
En la guía de diabetes se mencionan dos interacciones (diuréticos ahorradores de potasio junto con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bien con los primeros y los bloqueantes de los receptores de angiotensina), mientras que en la guía de depresión sólo se menciona el riesgo de hemorragia relacionada con el consumo de ISRS junto con antiinflamatorios no esteroides o aspirina, y en la guía de IC no se comenta sobre ninguna interacción potencialmente grave.
Discusión y conclusiones
La presente revisión sobre guías de práctica clínica británicas reveló que la frecuencia de interacciones medicamentosas entre fármacos recomendados era relativamente alta, mientras que hubo poca interacción entre la medicación y posibles comorbilidades, excepto por la presencia de IRC (que está presente en 14%, 4% y 23% de los individuos con diabetes tipo 2, depresión o IC, respectivamente).
Los tipos de daño potencial identificados fueron diferentes según la guía evaluada, pero en la de diabetes tipo 2 las interacciones se relacionaron especialmente con la categoría de daño cardiovascular y otros tipos de lesiones; en la de depresión fueron las hemorragias y otros tipos de daño, y en la guía de IC fueron las hemorragias y el daño cardiovascular. Si bien las guías suelen recomendar iniciar tratamientos para la enfermedad en cuestión, pocas de ellas incluyen recomendaciones sobre interacciones medicamentosas.
Los autores concluyen que sería importante que durante el diseño de las guías de práctica clínica se considere explicitar las interacciones potenciales entre los fármacos recomendados y otras enfermedades que el paciente pueda presentar o medicación concomitante. El número de interacciones medicamentosas es posiblemente demasiado grande como para incluirlos en todas las guías, por lo que se debería estimar su prevalencia y gravedad para decidir la inclusión de cada interacción en particular.
SIIC