Introducción

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) suprimen la secreción ácida gástrica mediante la inhibición selectiva de la ATPasa hidrógeno-potasio de los canalículos de las células parietales gástricas. Estos fármacos son el tratamiento de elección para la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), la esofagitis erosiva, las úlceras pépticas (UP) y otros trastornos dependientes del ácido, como el síndrome de Zollinger-Ellison. Dada la enorme cantidad de personas que reciben IBP, existe una alta probabilidad de que se los utilice en forma conjunta con otros fármacos. En esa situación, es probable que aparezcan efectos adversos debidos a las interacciones farmacológicas.

El objetivo de este trabajo fue determinar con qué frecuencia los pacientes tratados con omeprazol o lansoprazol recibían en forma conjunta otros fármacos que eventualmente pudieran interactuar con ellos. El uso de otros IBP, como el pantoprazol y el rabeprazol, no fue incluido en el análisis por la falta de datos suficientes, dada su posterior introducción en el mercado.

Pacientes y métodos

Este estudio fue de carácter retrospectivo y se basó en la información sobre los trastornos gastrointestinales (GI) y el uso de IBP volcado en los registros de los planes de salud en el curso del año 1996.

La base de datos consultada contaba en ese momento con información sobre 1.500.000 individuos provenientes de distintos lugares de EE.UU.

La edad promedio de los pacientes fue de 40 años, el 51% de ellos eran varones. Se incluyeron los enfermos de 18 a 64 años con 1 o más de las siguientes condiciones clínicas: ERGE, otras alteraciones esofágicas, UP, gastritis y duodenitis, otras alteraciones del estómago y el duodeno, hemorragia digestiva, hernia diafragmática, pirosis, síntomas digestivos inespecíficos, dolor abdominal, síntomas abdominales mal definidos, UP y ERGE, infección por Helicobacter pylori y los que recibían IBP por diagnósticos no especificados.

Los datos de cada paciente fueron analizados en el contexto de un “episodio de tratamiento”, entendido como el período en el cual un sujeto recibió atención (ambulatoria o en internación) y tratamiento farmacológico por una condición clínica específica. Se requirió que dicho período fuera superior a 31 días para ser considerado en el análisis. Se excluyeron las embarazadas.

Un total de 30 749 casos fueron seleccionados para ingresar en el estudio y clasificados según su trastorno digestivo. Como algunos de esos sujetos presentaban más de un trastorno, fueron incluidos en más de un grupo.

Los fármacos para analizar fueron seleccionados basándose en su propensión a interactuar con los IBP o porque era habitual usarlos en forma conjunta con estos para el tratamiento de problemas GI.

Se consideró coprescripción cuando el paciente recibió una o más prescripciones de un IBP (omeprazol o lansoprazol) durante los 2 períodos que se describen a continuación, en forma conjunta con otros fármacos incluidos en el análisis. Los 2 períodos evaluados fueron: el lapso de 120 días antes del inicio de la toma del IBP y el período entre la prescripción del IBP y el momento calculado para finalizar su uso según el número de cápsulas indicadas.

Resultados

Coprescripción de IBP con otros fármacos sin efecto GI
La frecuencia global de coprescripción de IBP con otros fármacos sin efecto GI fue alta.

De los 10625 pacientes tratados con IBP, 5456 (51.4%) recibieron en forma conjunta uno o más de los fármacos seleccionados. Tal situación fue aún más frecuente en los enfermos con infección por H. pylori (86.7% de coprescripción) y en aquellos con síntomas abdominales mal definidos.

Del total de 30749 pacientes que ingresaron en el estudio, 10 625 (34.6%) recibían IBP. Estos fármacos fueron utilizados en el 75% de los casos de infección por H. pylori, 69.3% de aquellos con UP más ERGE, 54.3% de los de ERGE como trastorno único, 50.9% de los de hernia diafragmática, 48.6% de los de pirosis y 48.5% de los de UP. Los autores llaman la atención sobre el hecho de que sólo 20 pacientes de los ingresados tenían infección documentada por H. pylori, mientras que 2 208 eran portadores de UP, un trastorno asociado a menudo con esa bacteria.

Los fármacos más frecuentemente prescriptos en forma conjunta con los IBP fueron los estrógenos, registrados en el 17.2% de los casos; seguidos de las benzodiazepinas, utilizadas por el 12.6% y, en tercer lugar, la claritromicina, un antibiótico macrólido incluido a menudo en el esquema de erradicación de H. pylori. Este último fue consumido por el 12.5% de los enfermos que a su vez recibían IBP. Otros fármacos indicados en forma conjunta fueron los corticoesteroides (7.3%), los anticonceptivos orales (4.9%), la eritromicina (4.6%) y el ibuprofeno (3.9%).

Coprescripción con otros fármacos con efecto GI
Un 44.4% de los enfermos tratados con IBP (n = 4 722) recibían en forma conjunta otros fármacos con efecto GI. Esto se observó con mayor asiduidad en los pacientes con UP más ERGE (59.6%), los portadores de hernias diafragmáticas (54.7%), los infectados por H. pylori (53.3%), y los que padecían trastornos del estómago y el duodeno (50.6%) y ERGE (49.7%).

En un 30.8% de los casos, el fármaco prescripto en forma conjunta con el IBP fue un bloqueante H2; un 15.4% recibió conjuntamente cisaprida y un 4.6%, sucralfato. Con menos frecuencia, se observó la coprescripción con metoclopramida (2.4%) y misoprostol (0.8%).

Discusión
En este estudio se observó una alta incidencia de prescripción conjunta de IBP con otros fármacos. Más de la mitad de los pacientes evaluados recibieron por lo menos otro medicamento sin efecto GI, con la probabilidad de competir por el sistema enzimático citocromo P450 o en la absorción. Tras una revisión de la bibliografía, se encontró que los fármacos que ocasionan efectos adversos con mayor frecuencia al ser prescriptos en forma conjunta con los IBP son ciclosporina, diazepam, digoxina, itraconazol, ketoconazol, nifedipina, fenitoína, propranolol, teofilina y warfarina.

En el numeroso grupo de pacientes considerado en este trabajo, los estrógenos fueron los medicamentos coprescriptos más a menudo. Esto responde a motivos demográficos, ya que los adultos de mayor edad son los que más síntomas de ERGE presentan y son las mujeres menopáusicas quienes requieren tratamiento de reemplazo hormonal. No obstante, no se describen en la bibliografía interacciones farmacológicas entre estos 2 grupos de sustancias.

Los autores consideran el porcentaje de casos con coprescripción de IBP y claritromicina extremadamente bajo (12.5%) y especulan que muchos pacientes con UP vinculada con la infección por H. pylori podrían haber recibido un tratamiento inadecuado. Dada la discordancia entre las infecciones bacterianas documentadas y la cantidad de UP, sostienen que sería necesario evaluar más minuciosamente a los portadores de UP para detectar en ellos la presencia del microorganismo.

Creen también alta la frecuencia con la que se indicaron los IBP en forma conjunta con otros fármacos con efecto GI (44.4%). Una posible explicación para el caso de los IBP y los bloqueantes H2 o la cisaprida sería la incapacidad de los primeros para suprimir la secreción ácida durante las 24 horas, con la consiguiente necesidad de agregar medicación para aliviar los síntomas nocturnos.

Destacan la importancia de conocer la probabilidad de interacción de los IBP con otros fármacos en sus distintos pasos metabólicos para evitar la aparición de efectos adversos. Aun cuando estos últimos fueron comunicados con poca frecuencia, es necesario tener precaución con la asociación de drogas que utilizan el sistema enzimático CYP-450 como paso metabólico. Además, los IBP aumentan el pH gástrico, con lo que la absorción de los fármacos que requieren un pH ácido para ser absorbidos podría alterarse. La administración de omeprazol, por ejemplo, reduce la absorción de la digoxina, la nifedipina, el bismuto y el itraconazol.

Conclusión
Dada la importante cantidad de pacientes tratados con IBP, la probabilidad de que reciban otra medicación en forma conjunta es extremadamente alta. Los fármacos que son metabolizados por el CYP-450 y los que tienen una absorción que varía según el pH del medio tendrán la posibilidad de interactuar con los IBP. Los autores recomiendan que los médicos tratantes tengan en cuenta estas eventuales interacciones para evitar posibles efectos adversos.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica