Introducción
Hubo un tiempo en la última generación cuando los pacientes con hipertensión portal complicada eran atendidos con gran frecuencia en los atareados servicios quirúrgicos de los Estados Unidos, particularmente en aquellos que se enfocaban en los desórdenes hepatobiliares. Era habitual entrar en una unidad de cuidados intensivos (UCI) y ver un paciente o más con un balón de Sengstaken-Blakemore colocado. Esas sondas o sus equivalentes, eran vistas frecuentemente en la UCI y el personal de enfermería, los residentes de cirugía y los cirujanos, estaban todos muy familiarizados con su colocación.
Muchos, sino la mayoría, de los cirujanos en los grandes centros médicos tenían a la derivación quirúrgica porto-sistémica en su armamentario cuando atendían a pacientes con hipertensión portal complicada y realizaban derivaciones porto-sistémicas regularmente. Los residentes habitualmente atendían a pacientes con cirrosis e hipertensión portal complicada y estaban familiarizados con los problemas asociados de disfunción hepática, ascitis y sangrado por várices. Los cuidados y necesidades quirúrgicas de los pacientes con cirrosis e hipertensión portal eran considerados como necesarios dentro del conocimiento basal de todos los residentes de cirugía.
Una generación después, mucho ha cambiado. La derivación porto-sistémica intrahepática transyugular (TIPS por Transjugular Intrahepatic Portasystemic Shunt) surgió a principios de la década de 1990 [1]. Los reportes iniciales fueron promisorios y al comienzo de su aplicación, la TIPS fue tomada como un “puente hacia el trasplante” [2-4]. Rápidamente, a causa de su supuesta eficacia, la TIPS comenzó a reemplazar a la derivación quirúrgica como tratamiento definitivo para la cirrosis e hipertensión portal complicada por várices esofágicas sangrantes [5,6].
La TIPS fue particularmente adoptada por no cirujanos y los cirujanos fueron progresivamente removidos de los algoritmos de atención por sangrado varicoso [7]. Asimismo, el avistamiento de un balón de Sengstaken-Blakemore fue progresivamente infrecuente. Para el final del siglo, pareció que las derivaciones quirúrgicas eran aplicadas muy infrecuentemente y los cirujanos estaban involucrados infrecuentemente en la atención de esos pacientes.
En la actualidad, casi todos los residentes de cirugía se gradúan sin haber participado nunca en una operación involucrando una derivación porto-sistémica. Para complicar adicionalmente la cuestión, el American Board of Surgery (ABS) no requiere que los residentes de cirugía general participen en esas operaciones como parte de su entrenamiento quirúrgico. Específicamente, el ABS enlista a las derivaciones porto-sistémicas como operaciones “complejas”. “Complejo” es definido como una operación o procedimiento no realizado sistemáticamente por cirujanos generales en entrenamiento y no efectuado típicamente en la práctica quirúrgica general” [8]. El ABS sólo requiere una experiencia genérica en procedimientos “complejos”, pero no una competencia individual en los procedimientos propiamente dichos [8].
Actualmente, la derivación quirúrgica virtualmente nunca es realizada, a pesar de los datos a largo plazo que apoyan la seguridad y eficacia de la derivación realizada operatoriamente en relación con la TIPS [9-14]. La derivación quirúrgica ha desaparecido del armamentario de casi todos los cirujanos, aún de aquellos interesados en los desórdenes hepatobiliares. Las sondas de Sengstaken-Blakemore casi nunca son vistas. No obstante, una conversación casual con gastroenterólogos y becarios en gastroenterología sugiere que ellos aún ven y atienden a pacientes con hipertensión portal, pero los pacientes no tienen la agudeza de épocas anteriores.
Esas impresiones generan muchas cuestiones. ¿Dónde están los pacientes de hace una generación? ¿A dónde se han ido? ¿Quién y dónde los están atendiendo? ¿Están siendo atendidos en la cantidad de antaño y los cirujanos no son conscientes de ello porque fueron eliminados de los algoritmos de atención? ¿Están “allí afuera en alguna parte” o la hipertensión portal complicada ha dejado de existir?
Este estudio fue llevado a cabo para determinar la prevalencia de los pacientes con hipertensión portal complicada y para determinar la frecuencia en que son sometidos a descompresión portal efectuada aún en la actualidad. La hipótesis de los autores fue que el número de pacientes con cirrosis e hipertensión portal ha disminuido notablemente, que muy pocos pacientes se presentan en la actualidad con várices sangrantes, que muy muy pocos son sometidos a descompresión portal y, finalmente, que la descompresión portal quirúrgica virtualmente no es realizada más por los cirujanos.
Métodos
Con la aprobación del Comité de Revisión Institucional, se consultó la base de datos de la Florida Agency for Healthcare Administration (AHCA), desde los años 1988 a 1992, 1998 a 2002 y 2008 a 2012, un total de 15 años. De esa base de datos se evaluaron 33.166.201 hospitalizaciones y se consultó el código 572.3 (hipertensión portal) de la ICD-9 en “diagnóstico de admisión”, “diagnóstico principal” y “otros diagnósticos”.
Para los períodos estudiados, en la base de datos de la AHCA, 49.393 hospitalizaciones tenían el diagnóstico de hipertensión portal. Los datos demográficos recolectados de los pacientes incluyeron sexo, edad, comorbilidades estado al egreso (vivo o muerto). Para cada período de tiempo, se registró el número de pacientes con várices esofágicas sangrantes manejadas mediante endoscopía, definidas por los códigos 42.33 (“resección endoscópica o destrucción de lesión o tejido del esófago”) y 42.91 (“ligadura de várices esofágicas”) de la ICD-9, y el número de pacientes sometidos a descompresión portal, definido por el código 39.1 de la ICD-9.
A causa de las limitaciones de la base de datos previas a 1992, fue imposible identificar al médico que realizó el procedimiento de descompresión portal (cirujano o no cirujano). Por esa razón, en el análisis de los procedimientos descompresivos portales, sólo se compararon los años 1992, 2002 y 2012; en esos años, se comparó la duración de la estadía hospitalaria y los cargos totales para los pacientes sometidos a descompresión portal por un cirujano o un no cirujano (radiólogo intervencionista).
Los datos fueron mantenidos en una base de datos segura de Microsoft Excel (Microsoft Corp). El análisis estadístico fue realizado con el programa Graphpad Instat, versión 3.06 y Graphpad Prism 5 (Graphpad Software Inc.). Los datos fueron analizados empleando análisis de regresión, prueba t de Student o U de Mann-Whitney y prueba exacta de Fisher, de ser aplicable. Se aceptó una significación estadística con 95% de probabilidad. Con propósito ilustrativo, los datos son presentados como mediana (media ± desvío estándar) cuando es apropiado.
Resultados
En la base de datos de la AHCA de 33.166.201 pacientes, hubo 49.383 pacientes hospitalizados con diagnóstico de hipertensión portal en los 3 períodos de 5 años analizados, entre 1988 y 2012. Los diagnósticos de hipertensión portal durante cada período de 5 años aumentaron desde 5.473 en 1988-1992, a 36.554 en 2008-2012 (p < 0,0001). El 62% de los pacientes con hipertensión portal fueron hombres y el 37% mujeres. La edad promedio de los pacientes diagnosticados con hipertensión portal fue 57 años (58 ± 14,3 años). El tratamiento endoscópico de las várices esofágicas aumentó con cada período subsiguiente de tiempo (p < 0,0001).
El número de pacientes con hipertensión portal tratado con descompresión portal también aumentó significativamente con cada período de tiempo (p < 0,0001). Sin embargo, el porcentaje de pacientes sometido a procedimientos de descompresión portal disminuyó desde el 5,5% en 1988-2002, a 5,1% en 1998-2002 y a 2,4% e 2008-2012. Desde 1988 hasta 2012, usando los períodos de tiempo estudiados, la aplicación de la terapia endoscópica aumentó significativamente más rápido que la aplicación de los procedimientos descompresivos portales (p < 0,0001). Globalmente, la mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con hipertensión portal disminuyó notablemente con el tiempo: fue de 9% en 1988-1992, 3% en 1998-2002, y 3% en 2008-2012 (p < 0,0001).
La realización de una derivación descompresiva fue analizada para los años 1992, 2002 y 2012. Para esos años, los cirujanos efectuaron progresivamente menos derivaciones (p < 0,0001) en cada uno de ellos. Durante esos mismos años, los no cirujanos efectuaron progresivamente más derivaciones (45 en 1992, 50 en 2002, 178 en 2012; p < 0,0001), al punto de que el 96% de todas las derivaciones fueron realizadas por no cirujanos en 2012. La duración de la estadía hospitalaria para los pacientes que fueron sometidos a una derivación descompresiva quirúrgica disminuyó con el tiempo, desde 1992 hasta 2012 (p = 0,0007). La duración de la estadía hospitalaria para los pacientes sometidos a una derivación descompresiva no quirúrgica no cambió significativamente con el tiempo, desde 1992 hasta 2012 (p > 0,99). En 2012, los dos abordajes para derivación tuvieron una duración similar de la estadía (p = 0,56).
Desde 1992 hasta 2012, los cargos totales para los pacientes sometidos a procedimientos de derivación descompresiva por cirujanos o no cirujanos aumentaron significativamente (p = 0,0004) y p < 0,0001, respectivamente). Los cuidados para los pacientes con derivaciones quirúrgicas fueron más costosos en los primeros 2 períodos de tiempo que para las derivaciones no quirúrgicas. En 2012, los 2 abordajes para derivación tuvieron cargos totales similares (p = 0,36).
Discusión
¿Qué pasó con todos los pacientes con hipertensión portal “complicada” anteriormente bajo el cuidado de los cirujanos? La hipertensión portal complicada aún ocurre, en mayor número que nunca, pero los pacientes son atendidos cada vez más por gastroenterólogos. La derivación porto-sistémica es probablemente menos requerida y ciertamente es realizada menos frecuentemente, pero la cantidad de derivaciones efecuadas ha aumentado realmente, reflejando un número significativamente mayor de pacientes en riesgo (esto es, aquellos con hipertensión portal “complicada”).
Cuando la derivación es considerad necesaria, la TIPS colocada radiológicamente es favorecida por los relativamente pocos pacientes sometidos a descompresión portal. En resumen, la cirugía no está involucrada en la atención de los pacientes con hipertensión portal “complicada” porque la afección está cada vez más y definitivamente atendida por gastroenterólogos, posiblemente porque se ha vuelto más accesible al tratamiento endoscópico o porque los gastroenterólogos son mejores en la realización del tratamiento endoscópico y por la relativamente mayor realización de la TIPS [15,16].
En el estado de Florida, en los últimos 25 años, ha habido un aumento en 7 veces del número de pacientes admitidos con diagnóstico de hipertensión portal. El tratamiento endoscópico de las várices ha aumentado dramáticamente y a una tasa mucho más rápida que los procedimientos descompresivos. Las derivaciones descompresivas portales son efectuadas en un porcentaje decreciente de pacientes; no obstante, cuando se realizan las derivaciones descompresivas, son llevadas a cabo casi exclusivamente por no cirujanos. La proporción de derivaciones descompresivas realizadas por cirujanos ha disminuido significativamente desde cerca de la mitad en 1992 a menos del 5% en 2012.
Entre los pacientes que son sometidos a derivación descompresiva, la duración de la estadía hospitalaria ha disminuido significativamente con el paso del tiempo para aquellos tratados por cirujanos. En comparación, los pacientes con derivaciones descompresivas efectuadas por no cirujanos no han tenido un cambio significativo en la duración de la estadía hospitalaria. En la actualidad, las duraciones de las estadías son similares, independientemente del abordaje empleado para la descompresión. Los cargos totales para la derivación portal descompresiva aumentaron desde 1992 hasta 2012 en cerca de 2 veces y 4 veces, para los pacientes tratados por cirujanos y no cirujanos, respectivamente.
La introducción de la TIPS a comienzos de la década de 1990, tuvo mucha promesa como un eficaz “puente para el trasplante” [2-4]. No obstante, varios estudios han mostrado que la descompresión portal quirúrgica lleva a mejores resultados cuando se la comparó con la TIPS, y los pacientes sometidos a TIPS infrecuentemente son sometidos a un trasplante hepático [9-14,17,18]. Sin embargo, la hipertensión portal ha prácticamente desaparecido del ámbito de la cirugía en los últimos 25 años, mientras que la utilización de TIPS es cada vez más frecuente [19,20].
Los datos que apoyan la derivación no quirúrgica sobre la quirúrgica son mínimos; 1 ensayo alega equivalencia [11]. Los predictores convencionales de sobrevida (puntaje Model for End-Stage Liver Disease) predicen pobremente y sub-predicen significativamente la sobrevida después de las derivaciones quirúrgicas, aún en comparación con la TIPS [13,21]. El ahorro inicial de costos después de la derivación es potencialmente una ventaja de la descompresión portal no quirúrgica sobre la operatoria [22,23]. No obstante, el aumento de los costos asociados con la descompresión portal realizada por cirujanos se compensa en el tiempo con los costos acumulativos de la TIPS.
Por ejemplo, los pacientes clasificados como clase C de Child, sometidos a una derivación quirúrgica con colocación de un injerto protésico en H para derivación porto-cava, requirieron menos días de internación y de UCI y menos unidades transfundidas de glóbulos rojos que los pacientes que recibieron una TIPS. Para los pacientes “más enfermos” (esto es, aquellos con alteración hepática más progresiva) el costo global de la atención es menor con las derivaciones quirúrgicas, comparado con los cuidados después de la colocación de TIPS, según la mediana del costo de atención por día de sobrevida [24].
Conclusiones
El tratamiento endoscópico de las várices ha aumentado dramáticamente, mientras que las derivaciones descompresivas son realizadas en un porcentaje decreciente de pacientes y efectuadas actualmente rutinariamente por no cirujanos. La hipertensión portal no ha desaparecido; por el contrario, ha desaparecido del ámbito de la cirugía y ha migrado en gran número hacia la terapia médica y endoscópica.
La cantidad de pacientes que presentan hipertensión complicada está aumentando dramáticamente; los pacientes admitidos en los hospitales con hipertensión portal complicada siguen estando “allí afuera, en alguna parte”, pero los cirujanos han sido efectivamente eliminados del algoritmo de atención, dado que esos pacientes son asistidos por gastroenterólogos y, en menor proporción, por radiólogos intervencionistas, a pesar de que la medicina basada en evidencia apoya el manejo de la hipertensión portal complicada con descompresión portal quirúrgica [9,10,12-14].
En resumen, hay más pacientes que son atendidos cada vez más por gastroenterólogos y mientras más a menudo se aplica la descompresión portal, es relativamente menos realizada y, cuando se efectúa, es llevada a cabo por no cirujanos. La derivación quirúrgica ha virtualmente desaparecido y los datos contenidos en este trabajo constituyen el obituario de la derivación operatoria.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi