a) Profilaxis primaria:
A todos los pacientes cirróticos se les debe realizar una endoscopía para detectar la presencia de varices esofágicas. La prevención de la ruptura de las várices detectadas es denominado profilaxis primaria. Debido a la historia natural y la progresión de la hipertensión portal de pacientes con cirrosis el desarrollo de las várices tienen un alto riesgo acumulativo de sangrado. De hecho aproximadamente el 25% de pacientes con várices sangrarán dentro de los dos años posteriores a la detección. Por otro lado, en los pacientes de alto riesgo con grandes várices y severa enfermedad hepática la prevalencia de hemorragia es del 75%. En estos pacientes esta indicada la terapéutica profiláctica. Se consideran las várices como grandes si son mayores a 5mm de diámetro o si ocupan más de un tercio de la luz. La presencia o ausencia de estigmas de sangrado de las várices no influencian la decisión de iniciar la terapéutica. En aquellos pacientes sin varices, la endoscopía debe repetirse cada 2 ó 3 años y aquellos con várices pequeñas cada 1 a 2 años. La profilaxis se lleva a cabo con el uso de beta bloqueantes tales como el propranolol o nadolol. El número de pacientes que no tolerará dicha terapia puede ser minimizada por comenzar con bajas dosis de beta bloqueantes e irlas elevando lentamente hasta producir una frecuencia cardíaca de 55-60 latidos por minuto o una presión arterial sistólica menor a 90mm Hg. El objetivo de esta terapéutica es reducir el gradiente de presión venosa hepática por debajo de 12mm Hg ó un 20% en relación con la presión basal. En los pacientes que no puedan recibir estas drogas, los shunts quirúrgicos o radiológicos (TIPS) así como la escleroterapia no son opciones terapéuticas apropiadas como profilaxis primaria. Sin embargo, recientemente la ligadura variceal con bandas fue encontrada de ser aún más efectiva que los beta bloqueantes para reducir la incidencia de hemorragia variceal.
b) Control de la hemorragia variceal activa:
El sangrado activo es probablemente mejor manejado a través de métodos endoscópicos, preferiblemente la ligadura con bandas de las varices. Sin embargo, la terapéutica farmacológica puede ser de ayuda en algunas situaciones. Su inmediata iniciación en pacientes con cirrosis de alto riesgo de hemorragia variceal ha mostrado ser beneficioso aún antes de realizar la endoscopía. Este abordaje puede ser particularmente de utilidad si no se dispone de endoscopía de urgencia. Por otro lado, la terapéutica farmacológica es también utilizada como una medida adyuvante al tratamiento endoscópico para reducir el riesgo de resangrado inmediato de las várices.
Estas drogas son básicamente la vasopresina y los octreótidos. La vasopresina es un potente vasoconstrictor espláncnico que reduce el flujo venoso portal y por lo tanto su presión. Se administra en dosis de 0,2-0,8 unidades por minuto en infusión intravenosa. Se debe administrar concomitantemente nitroglicerina ya que reduce la presión portal y los efectos adversos isquémicos de la vasopresina que son significativos y limitan su uso en hasta el 30% de los pacientes. El uso de esta droga está declinando. Por otro lado el otreotride, un análogo sintético de la somatostatina puede ser de gran utilidad. Aunque el mecanismo de acción es incierto, puede reducir la presión portal a través de la inhibición de la liberación del glucagón y la consiguiente hiperemia postprandial o tiene un efecto vasoconstrictor directo adicional sobre el músculo liso arteriolar esplácnico. La somatostatina ha mostrado ser de beneficio durante el sangrado activo. Se administra en un bolo inicial de 50mg seguido por una infusión de 50mg/h durante 5 días en conjunción con la ligadura con bandas de las várices.
El uso de shunts quirúrgicos y TIPS está limitado a pacientes con sangrado refractario o que resangran inmediatamente después de dos intentos no exitosos de intervención endoscópica realizada dentro de las 24hs. A causa de la naturaleza inestable de estos pacientes, los TIPS son frecuentemente el abordaje preferido sobre la intervención quirúrgica particularmente en pacientes con Child clase B y C. De estos descomprimen efectivamente el sistema venoso portal al crear un canal entre la vena porta y la hepática.
c) Profilaxis secundaria:
Esta se refiere a las terapéuticas llevadas a cabo para prevenir el sangrado en pacientes que ya han sangrado de várices esofágicas. Dicha intervención es importante ya que el 80% de pacientes quienes han ya sangrado de várices resangraran dentro de los dos años posteriores. Las modalidades terapéuticas incluyen la farmacoterapia con betabloqueantes, la combinación de beta bloqueantes y nitratos orales, la escleroterapia endoscópica, la ligadura con bandas, los TIPS y los shunts quirúrgicos.
En pacientes que no habían recibido profilaxis primaria, la profilaxis secundaria con betabloqueantes o el tratamiento endoscópico de las várices son las dos opciones más apropiadas. Cuando se opta por la profilaxis endoscópica la ligadura con bandas es preferible a la escleroterapia. Después de controlar el sangrado agudo con la ligadura variceal la próxima sesión de ligaduras es llevada a cabo en aproximadamente 2 semanas.
Las sesiones subsecuentes son llevadas a cabo en sesiones cada 3 a 4 semanas. La terapéutica combinada de ligaduras con bandas y beta bloqueantes es utilizado en algunos pacientes, aunque la relación riesgo-beneficio permanece incierta. Por otro lado, la ligadura con bandas de las várices es el abordaje preferido para aquellos pacientes cuya profilaxis primaria con beta bloqueantes falló.
Los TIPS deben ser utilizados en aquellos pacientes con sangrado refractario o recurrente a pesar de terapéuticas de primera línea apropiadas, especialmente si son candidatos a transplante hepático. El shunt quirúrgico puede jugar un rol importante como una opción terapéutica potencialmente definitiva, especialmente aquellos con excelente función hepática y aquellos quienes nunca serán candidatos para transplante hepático.