La cirrosis es la principal causa de hipertensión portal, se define como el síndrome clínico caracterizado por el aumento de la presión venosa portal cuando el gradiente de presión (diferencia de presiones entre la vena porta y la vena cava inferior) aumenta de 10 a 12 mm Hg. El gradiente de presión se obtiene multiplicando el flujo sanguíneo portal por las resistencias vasculares que se oponen a este flujo.9 El desarrollo de hipertensión porta es universal en los pacientes con cirrosis, independientemente de su etiología.6

Fisiopatología

El aumento de las resistencias vasculares puede ocurrir a cualquier nivel del sistema venoso portal. La resistencia intrahepática (40% de ésta) es causada por la alteración en la arquitectura secundaria a la cirrosis. Además, hay presencia de elementos contráctiles en el árbol vascular hepático ya sea a nivel sinusoidal como extrasinusoidal que incluye músculo liso vascular intrahepático, células estrelladas activadas y miofibroblastos hepáticos que comprimen los nódulos de regeneración.9,10

También se ha visto que hay una exagerada producción de vasoconstrictores y una insuficiente producción de vasodilatadores con una deficiente respuesta a los mismos; dentro de éstos encontramos:9

• Aumento de agonista adrenérgicos; la noraepinefrina aumenta en descompasados, se ha visto que la unión de agonistas a los receptores membranales G promueve la liberación de ácido araquidónico.
• Aumento en la producción de prostanoides vasoconstrictores TXA2.
• Cistenil leucotrienos
• Endotelinas Et1, Et2, Et3. Activación del sistema renina angiotensina aldosterona como resultado de la hipertensión portal, aunque la prevención de este sistema con ARA 2 podría ser benéfico, estos bloqueadores sí reducen la hipertensión portal, pero causan una hipotensión sistémica, lo que reduce su potencial de acción sobre la hipertensión portal.9
• Endocanabinoides (arachinodyl ethanolamide) involucrados en el aumento de TXA2.9
• Disfunción endotelial, no hay estímulo vasodilatador (aumenta PGH2/TXA2).9

Aumento del flujo sanguíneo esplácnico

Es el desarrollo de una circulación esplácnica hiperdinámica por el aumento del drenaje de flujo de los órganos esplácnicos al torrente portal, lo que aumenta el flujo y, como consecuencia, la presión, por la sobreproducción de vasodilatadores endógenos y disminución de la relatividad de los vasoconstrictores.9

Se ha demostrado recientemente una neovascularización en órganos esplácnicos por factor endotelial de crecimiento vascular (VEGF), su bloqueo atenúa el aumento del flujo esplácnico.9

Vasodilatadores del sistema esplácnico:

• Glucagon
• Endocanabinoides
• Ácidos biliares
• Péptido relacionado al gen capsaisin calcitonin
• Vasodilatadores paracrinos ON
• Monóxido de carbono
• Silphy hidrogenion
• Prostaglandinas.9

A consecuencia de estos mecanismos hay aumento del volumen plasmático, lo que acarrea aumento del gasto cardiaco con disminución del volumen efectivo.9

Hemorragia por varices esofágicas

Cuarenta a cincuenta por ciento de los pacientes desarrollan varices esofágicas más comúnmente en esófago distal de 2 – 5 cm.6 Tiene que haber un aumento de la presión de más de 10 mm Hg para la formación de varices esofágicas y de alrededor de 12 mm Hg para que éstas sangren.10

La hemorragia por varices se define como el sangrado proveniente de varices esofágicas o gástricas en el momento de una endoscopia, o la presencia de una gran varice esofágica mas sangre en cavidad gástrica sin ninguna otra fuente de sangrado.6

La Asociación Británica de Gastroenterología en su Guía para el Manejo de la Hemorragia Varicela, recomienda que los pacientes con cirrosis, que tengan evidencia de la presencia de una HTDA, deberán someterse a una evaluación endoscópica.11 Si no hay presencia de varices, la endoscopía deberá repetirse en un intervalo de 3 años. Si hay varices pequeñas deberá hacerse seguimiento en un año.11

Uso de betabloqueadores en hipertensión portal y varices esofágicas

El riesgo de hemorragia por varices esofágicas es mayor en los primeros años, después, aumenta la mortalidad considerablemente, por lo que su prevención es una importante intervención terapéutica.1

Profilaxis primaria (del primer sangrado):

Uso de betabloqueadores no selectivos; diminuyen la presión portal vía dos mecanismos:

• Cronotrópicos negativos que bloquean los receptores B1 adrenérgicos
• Vasoconstricción esplácnica que bloquea los receptores B2 (vasodilatadores). 10

Reducen el flujo esplácnico y disminuyen la presión portal así como sus colaterales, y disminuyen en un 50% el riesgo de sangrado por varices esofágicas; se ha visto que si la reducción es por debajo de 12 mm Hg, también se refleja en la disminución de otras complicaciones como ascitis, encefalopatía hepática, peritonitis bacteriana espontánea, síndrome hepato-renal.10

Un 20% no alcanza las metas hemodinámicas con BB; se ha visto que el uso concomitante de betabloqueadores más mononitrato de isosorbide mejora la respuesta hemodinámica en un 30% de los pacientes, en aquellos que no respondieron a los betabloqueadores debido al aumento de ON, que relaja el tono de la vasculatura intrahepática lo que reduce la resistencia del flujo portal.10,11

La terapia endoscópica no se recomienda como profilaxis primaria, dada la morbilidad relacionada con este procedimiento, sólo debe ser considerada en el paciente que no tolera o que no responde a betabloqueadores.

Profilaxis secundaria (del segundo sangrado):

Pacientes que sobrevivan al primer evento hemorrágico tienen un riesgo de 60% de sufrir un segundo en el primer año posterior. El uso de BB, al igual que en la profilaxis primaria, reduce el riesgo a un año en un 42 a 60%.10

El uso de BB con isosorbide tiene un mejor efecto que el uso solo de BB; los resultados más satisfactorios se observan en < 50 años y en aquellos que han seguido el tratamiento por más de un año.10

Se ha visto que si no han respondido al tratamiento, la ligadura endoscópica es ineficaz, aunque el riesgo de sangrado posterior es menor en una ligadura más BB o isosorbide, que la ligadura sola por sí misma10 si hay contraindicación para BB más ligadura endoscópica, como primera línea de tratamiento.

Hay 3 estudios diferentes acerca del uso primario de BB o LE, de ellos uno encuentra mejor los BB, otro exactamente igual de efectivos y el tercero, mejor a la ligadura endoscópica.10,12

Carvedilol es un betabloqueador no selectivo y antagonista A1 adrenérgico, su administración aguda reduce mayormente la presión portal que el propanolol, disminuyendo la presión arterial y la resistencia vascular, porque tiene fuertes efectos secundarios sobre la función renal.10

En cuanto a las varices gástricas no hay amplia experiencia en ellas dada la baja incidencia: 5/105; sólo hay pruebas retrospectivas pero se sugiere el uso de betabloqueadores.10,11

Esta Guía sugiere, para la prevención primaria farmacológica, el uso de propanolol a una dosis de 40 mg/1a 2 h, que se puede aumentar a 80 mg/12 h. Si el propanolol está contraindicado o no se tolera, se usa mononitrato de isosorbide a dosis de 20mg /12 h, la dosis de propanolol está en base a reducción del pulso en un 25% de su basal.

En un estudio NEJM muestra que los betabloqueadores no previenen la formación de varices esofágicas, aunque se vio que éstas se desarrollaron menos en los pacientes que tienen cirrosis con una presión venosa hepática menor de 10mm Hg, y la probabilidad de desarrollarlas, aun con la administración de betabloqueadores en pacientes que tienen un gradiente mayor de 10 mm Hg.13

Hemorragia aguda

En un evento agudo de hemorragia los objetivos son resucitación hemodinámica, manejo de la hemorragia activa y prevención de un nueva hemorragia. El estándar de oro para la hemorragia varical es el “band ligation” o
ligadura endoscópica.

Si la ligadura se dificulta a causa de la hemorragia continua, entonces se procede a la escleroterapia con vasoconstrictores (octreotide, somatostatina) o la inserción de una sonda de Sengstaken-Blakemore (con la adecuada protección de la vía aérea). Esto mientras se procede a TIPS o tratamiento quirúrgico.11

Después del cese de la hemorragia varicela, las siguientes 6 semanas conllevan un alto riesgo de resangrado. El mayor peligro está dentro de las primeras 48-72 horas, 50% de los episodios ocurre en los primeros 10 días.

Los factores de riesgo para el resangrado temprano incluyen edad > 60 años, falla renal, varices grandes, sangrado inicial severo (valorable Hb menor 8 mg/dl a la admisión).11

Cirugía derivativa (prevención secundaria):

Ha sido usada desde hace 50 años. Se crea un shunt (corto circuito) del flujo sanguíneo en territorio portal, disminuyendo el riesgo de sangrado, pero aumentando el de encefalopatía y falla hepática. Se encuentran la esplenorenal shunt y shunts mesocavales de pequeño diámetro con grapas, éstas requieren un bajo riesgo quirúrgico y hay poca experiencia aún.10

Aquellos tratados con TIPS han demostrado mejoría en los resultados en cuanto costo-beneficio, pero tienen mayor riesgo de desarrollar encefalopatía. Además de reducir la hipertensión portal, ha demostrado eficacia en convertir pacientes diurético-resistentes en diuréticosensibles en ascitis, así como la reducción de sangrado gastrointestinal en pacientes con hemorragia varicela refractaria. El TIP mejora la supervivencia en pacientes con ascitis refractaria.11