Los autores han previamente reportado el exitoso uso de la esplenectomía subtotal en el tratamiento de 109 pacientes por hipertensión portal esquistosomal complicada con sangrado por várices esofágicas y gástricas [1-5]. La esplenectomía subtotal combinada con shunt central esplenorrenal  es una elección razonable para pacientes jóvenes sin enfermedad sistémica y se realizó en 23 de estos pacientes [1,2,5]. En 86 pacientes, los autores combinaron la esplenectomía subtotal con una desconexión porto-varicosa [3,5].
En un intento de preservar por lo menos parte del bazo, para evitar por lo tanto las complicaciones del aesplenismo, realizaron la esplenectomía subtotal no sólo para el tratamiento de la hipertensión portal, sino también para el traumatismo esplénico (56 pacientes), mielofibrosis y metaplasia mieloide (8 pacientes), enfermedad de Gaucher (6 pacientes), retardo de crecimiento y desarrollo sexual asociados con esplenomegalia (4 pacientes), un gran cistoadenoma de la cola pancreática (1 paciente) y leucemia linfocítica crónica (1 paciente) [2,3,6-12].

El autotransplante esplénico ha sido descrito principalmente después de la esplenectomía por lesión traumática [13-17]. Ciertos estudios experimentales han indicado que el mejor lugar para implantar fragmentos esplénicos es el epiplón mayor [18-25], dado que tiene una rica vascularización y el drenaje sanguíneo hacia el hígado se hace mediante el sistema portal. Este factor puede ser útil en términos de función esplénica y producción de inmunoglobulinas, complemento y sustancias metabólicas (Ej. bilis, metales, tufsina, properdina) [26-34].

Los autores describen aquí su experiencia con 31 pacientes que se sometieron a una esplenectomía total y autotransplante de porciones esplénicas en el epiplón mayor para el tratamiento de hipertensión portal. Combinaron este procedimiento con una desconexión externa porto-varicosa y ligadura transgástrica de las várices.

Métodos

Treinta y un pacientes (21 hombres y 10 mujeres), variando su edad desde 21 a 68 años (promedio [y desviación estándar] (DE) 44.9 [14.3] años) con hematemesis y melena debido a hemorragia por várices esofágicas o gástricas sangrantes, fueron admitidos en el Instituto Alfa de Gastroenterología del Hospital de Clínicas de la Universidad Federal de Minas Gerais Todos los pacientes fueron clasificados como si tuvieran una función hepática compatible con  un grupo A de Child [35]. También tenían esplenomegalia provocada por esquistosomiasis de Manson. Las operaciones planeadas fueron esplenectomía total o subtotal combinada con desconexión porto-varicosa externa e intragástrica y ligadura de las várices esófago-gástricas [3]. El  Comité de Ética del Hospital de Clínicas de la Universidad Federal de Minas Gerais aprobó las operaciones y todos los procedimientos individuales, los cuales estaban de acuerdo con los estándares éticos de la Declaración Helsinki de 1975 y posterior revisión de 1983.

Se entró a la cavidad abdominal a través de una incisión paramediana supraumbilical izquierda para evitar el daño de las venas del ligamento redondo hepático. De todas formas, la esplenectomía total fue necesaria por varias razones: sangrado esplénico mayor; lesiones del polo esplénico superior, causadas por su disección de las fuertes adherencias al diafragma; remoción accidental del bazo durante su disección causada por tirar del órgano con fuerza exagerada y la ausencia de vasos esplenogástricos [4,5].

La desconexión porto-varicosa incluyó la esplenectomía total y ligadura de la vena gástrica izquierda, todas las venas gástricas posteriores, las venas de la curvatura menor por encima de la incisura angular y todos los vasos alrededor del tercio inferior del esófago. La pared gástrica anterior se abrió longitudinalmente desde el cardias hasta el medio del cuerpo gástrico. La sutura continua de Vicryl  0 rodeó todas las várices gástricas y esófago-gástricas desde el estómago hasta el tercio inferior del esófago.

Veinte tajadas de bazo, midiendo 1-2 cm y pesando 2-4 g cada una, con un peso total de más de 50 g, se suturaron al epiplón mayor con catgut trenzado 3-0. El número, el peso y tamaño de las porciones de bazo siguieron el protocolo basado en reportes en la literatura [15,17,19,25,28,36] y en estudios previos del propio grupo de los autores [16,20,21,22,37].

La evaluación postoperatoria de estos pacientes, después de 6 meses, incluyó exámenes hematológicos e inmunológicos, endoscopía gastrointestinal alta y escintigrafía abdominal con sulfuro coloidal de Tecnecio 99m. Una muestra sanguínea de 2 ml se recolectó de cada paciente para conteos sanguíneos completos. Las improntas sanguíneas se tiñeron con el método May-Grünwald-Giemsa para cuerpos Howell-Jolly.

Se recolectaron 10 ml de sangre en un contenedor heparinizado para medir inmunoglobulinas IgM, IgA e IgG. Se utilizó inmunodifusión en Agar para la cuantificación de las inmunoglobulinas. La solución Agar con una temperatura de 56º se introdujo en 3 tubos separados de vidrio y fue titrada con antiglobulinas específicas. La solución se vertió en placas plásticas. Después que la solución de Agar se solidificara, se hicieron varios agujeros de 3 mm en cada placa. Se colocó suero de cada paciente y grupos de control en cada agujero de las 3 placas. Estas se mantuvieron a temperatura ambiente durante la noche y se midieron los halos formados alrededor de los agujeros. Los diámetros de estos se compararon con la curva estándar para determinar la cantidad de inmunoglobulinas en cada muestra.

Los hallazgos en los exámenes hematológicos e inmunológicos de estos pacientes fueron comparados con las muestras recolectadas de otros pacientes sujetos a procedimientos esplénicos. Estos últimos fueron divididos en los siguientes 3 grupos:

- Esplenectomía total debido a trauma (n = 9);

- Esplenectomía total y desconexión porto-varicosa debido a hipertensión portal esquistosómica (n = 12)

- Esplenectomía subtotal preservando sólo el polo esplénico superior, combinada con shunt esplenorrenal central (n = 6) o desconexión porto-varicosa (n = 9) debido a hipertensión portal esquistosómica.

Resultados

El tiempo operatorio total varió desde 3 a 4 horas. La pérdida de sangre fue mínima en 27 pacientes, pero 4 necesitaron una unidad de sangre. Los pacientes no tuvieron cursos postoperatorios complicados y, siguiendo el protocolo, todos fueron alimentados solo al tercer día postoperatorio debido a la gastrotomía requerida para suturar las várices. Fueron dados de alta entre en cuarto y séptimo día postoperatorios.
Durante el seguimiento alejado de 5 meses a 9 años (promedio [y DE], 5.9 [2.0] años), ningún paciente tuvo signo alguno de sangrado gastrointestinal o infección severa. Veintidós pacientes sufrieron episodios de fiebre sin infección durante el período postoperatorio temprano, pero se resolvió espontáneamente después de menos de 4 meses. Ningún paciente tuvo alguna complicación relacionada con los implantes esplénicos a lo largo del seguimiento alejado postoperatorio.

Los exámenes hematológicos de los pacientes que se sometieron al autotransplante esplénico dieron los siguientes resultados: eritrocitos, desde 4.0 a 5.5 x 1012 /L; recuento de leucocitos desde 6.8 a 13.2 x 109/L y plaquetas desde 178 a 388 x 109/L . Las partículas circulantes anormales  de Howell-Jolly, presentes comúnmente después de una esplenectomía total, no se hallaron en las muestras de sangre de los pacientes que se sometieron al autotransplante o la esplenectomía subtotal.

Por otra parte, se encontraron 4-5 cuerpos Howell-Jolly en cada campo de células rojas examinado, de los pacientes que se sometieron a una esplenectomía total debido a trauma o hipertensión portal.

Los resultados del examen inmunológico de los pacientes que se sometieron a un autotransplante mostraron valores IgG variando desde 11.09 a 34.23 (normal 8.5-18.00) g/L, IgM yendo desde 1.40 a 2.90 (normal 0.50-2.00) g/L e IgA desde 2.20 a 5.01 (normal 0.80-4.00) g/L

La endoscopía postoperatoria realizada en todos los pacientes reveló varices ausentes o de tamaño pequeño o mediano en el esófago y várices ausentes o pequeñas en el fundus gástrico. Las imágenes de la escintigrafía de los implantes esplénicos autólogos fueron positivas en todos los casos.

Discusión

Aunque no es un procedimiento nuevo, el implante esplénico autólogo es raramente considerado cuando debe realizarse una esplenectomía total. La mayoría de los cirujanos no cree que las porciones esplénicas implantadas en el abdomen tengan alguna función [13,25,29,30,33,34,38]. De hecho, el rol de tales implantes en la protección orgánica, función metabólica o hematológica no ha sido probado claramente.

Los estudios experimentales han descrito menos sepsis en animales sujetos a implantes esplénicos autólogos que en los controles aesplénicos [14,21,26,28,34,39]
Por otro lado, estos animales tenían más infección que los controles con un bazo intacto o que aquellos sujetos a una esplenectomía parcial o subtotal [24,40].

Otro aspecto importante es la cantidad de tejido que debería implantarse. Varios investigadores demostraron que el 25% de un bazo normal ortotópico  y vascularizado es suficiente para mantener una función completa. Eso significa, en los humanos, cerca de 35 g [16,19,23,28]. La buena función esplénica no puede alcanzarse con menos de 35 g de tejido esplénico implantado. Estos datos indican que pocos segmentos pequeños de bazo implantados al azar en diferentes partes del abdomen probablemente no sean útiles.
El peso total de las 20 porciones esplénicas que se implantaron en el epiplón mayor era de más de 50 g. La elección del epiplón mayor siguió sugerencias hechas en la literatura, y confirmadas previamente por los autores [15,17,20,24,28], como el mejor lugar para implantar tejido esplénico [14,23-25].

La experiencia de los autores con el autotransplante esplénico en los casos presentes, 53 casos de traumatismo, 1 de enfermedad de Gaucher, 2 de metaplasia mieloide y 1 de leucemia linfocítica, mostró una ausencia de partículas anormales en las muestras sanguíneas. Este hallazgo asociado con imágenes escintigráficas positivas sugiere función del tejido esplénico colocado heterotópicamente [10,13,16,22,37].

Otro aspecto importante verificado en la investigación presente y en todos los otros pacientes con manejo conservador del bazo fue el alto nivel de inmunoglobulinas, principalmente IgM, la cual es producida usualmente por el bazo [25,32,33,41].
Se sabe que otras partes del sistema reticuloendotelial compensan la ausencia del bazo y aumentan su producción de opsoninas. No obstante, los autores creen que pueden asumir de forma justificable que los implantes esplénicos contribuyen a la remoción de partículas anormales circulantes y a preservar los valores normales de inmunoglobulinas después de la esplenectomía total.

Por lo tanto, en concordancia con los resultados de este estudio, los autotransplantes esplénicos deberían realizarse siempre y cuando sea imposible mantener, total o parcialmente, el bazo en su posición ortotópica y no esté indicada la remoción de todo el tejido esplénico. Estos hallazgos todavía son preliminares y están restringidos a la hipertensión portal por esquistosomiasis. Deben realizarse estudios ulteriores, con más pacientes y otras condiciones patológicas, para verificar la importancia de la preservación del tejido esplénico colocado heterotópicamente. De todas formas, este procedimiento parece ser inofensivo y fácilmente realizable.