Definición
La hipertensión portopulmonar (HPP) es el desarrollo de hipertensión arterial pulmonar causado por la obstrucción vascular al flujo sanguíneo dependiente de la proliferación anormal de las células endoteliales y musculares lisas, así como de la vasoconstricción y de la trombosis in situ. En individuos susceptibles genéticamente, este síndrome sigue al desarrollo de hipertensión portal. Como en el caso del síndrome hepatopulmonar, su presencia tiene implicancias significativas cuando se considera la realización de un trasplante ortotópico de hígado.

Epidemiología
La HPP es relativamente infrecuente. Los primeros estudios retrospectivos de autopsia mostraron una prevalencia de HPP entre 0,25 y 0,73% en individuos con hipertensión portal o cirrosis. Estudios hemodinámicos más recientes han estimado una prevalencia entre 2 y 5%. En la era del trasplante hepático, los informes de grandes centros de trasplante en el mundo sugieren una frecuencia del 4 al 14,5%. El aumento de la presión pulmonar sugerido por la ecocardiografia Doppler es relativamente común (30-40%), pero la razón más frecuente incluye los efectos de la circulación hiperdinámica y el exceso de volemia. Ninguna de estas condiciones se asocia con el pronóstico ominoso que se documenta cuando existe una HPP verdadera.

Fisiopatología
No existe un modelo animal que simule la patología de la HPP. Probablemente se combinen tres anormalidades vasculares para producir la obstrucción vascular que genera el aumento de la presión pulmonar observado en la HPP: un disbalance de vasomediadores que conduce a la vasoconstricción, un daño endotelial que produce el remodelamiento vascular con la proliferación asociada del endotelio y de la musculatura lisa, y la producción de microtrombosis in situ. Se admite actualmente que la hipertensión arterial pulmonar es mucho más que una simple vasoconstricción que puede ser modificada con la utilización de un vasodilatador. Aunque se han implicado mediadores específicos tales como la endotelina-1, estarían involucrados otros factores tales como el efecto del alto flujo y la injuria por estrés de estiramiento sobre el endotelio pulmonar, además de la liberación de productos plaquetarios y una susceptibilidad genética.

Cuadro clínico y diagnóstico
El hallazgo cardinal de la HPP es la disnea de esfuerzo, la cual no es un síntoma específico en el contexto de la enfermedad hepática avanzada. A medida que la hipertensión progresa, habitualmente en meses o años, el paciente desarrolla dolor torácico, disnea de reposo, palpitaciones y síncope. Este último síntoma es particularmente alarmante. La muerte súbita no es infrecuente, afectando al 25% de los pacientes con cualquier forma de hipertensión pulmonar severa.

La hipertensión arterial pulmonar que caracteriza a la HPP es mejor definida por un procedimiento invasivo, la cateterización cardiaca derecha. En la Tabla  1 se indican los criterios de una reunión de consenso de la European Respiratory Society-European Study for Advanced Liver Disease para el diagnóstico de la HPP. El aumento de la resistencia vascular pulmonar (RVP) es una característica clave de la HPP. Los valores normales de RVP pueden variar. Valores entre 120-240 dinas/seg/cm-5 se consideran anormales por algunos investigadores. Los valores de RVP >240 dinas/seg/cm-5 son considerados anormales por todos los investigadores.

Tabla  1.- Criterios diagnósticos para el síndrome de hipertensión portopulmonar

Presencia de hipertensión portal (diagnóstico clínico)
Presión arterial pulmonar media (PAPM) >25 mm Hg
Presión de oclusión arterial pulmonar (POAP) <15 mm Hg
Resistencia vascular pulmonar (RVP) >240 dinas/seg/cm-5

El método óptimo de primera evaluación es el ecocardiograma Doppler trastorácico, con el cual se puede realizar una estimación de la presión sistólica en la arteria pulmonar y del tamaño y la función del ventrículo derecho. El Doppler provee una estimación de la presión sistólica del ventrículo derecho, la cual es una estimación razonable de la presión pulmonar arterial sistólica. En presencia de una presión pulmonar aumentada, se debe realizar una cateterización del ventrículo derecho. En la Tabla 57/4 se indica un esquema de clasificación de la hipertensión portopulmonar.

Como se comprueba en la Tabla 2, el cálculo de la resistencia vascular pulmonar es esencial para distinguir la hipertensión pulmonar verdadera del aumento de la tensión en el corazón derecho causado por el aumento de la poscarga por otras razones, incluyendo la sobrecarga de volumen, la falla cardiaca y la cardiomiopatía, como resultado de un daño muscular directo, o como resultado del alto volumen minuto que circula por el lecho pulmonar.

Tabla 2.- Clasificación de la Mayo Clinic de la hipertensión pulmonar en el contexto de la hipertensión portal.

­ PAPM: presión media en arteria pulmonar; POP: presión de oclusión pulmonar; VMC: volumen minuto cardiaco; RVP: resistencia vascular pulmonar

El síndrome de hipertensión portopulmonar se puede clasificar en leve (PAPm: 25 a 35 mmHg), moderado (PAPm entre 35 y 45 mmHg) y severo (PAPm >45 mmHg). En el 20% de los pacientes con cirrosis e hipertensión portal se demuestra un aumento moderado de la PAPm. Este aumento es causado habitualmente por un gran aumento en el volumen minuto cardiaco, o es debido a la sobrecarga fluida con un aumento de la PAOPm. En estas circunstancias, como no existen cambios patológicos en las arteriolas pulmonares, este aumento no corresponde a una hipertensión pulmonar verdadera. La hipertensión portopulmonar verdadera se encuentra en el 3,1 al 4,7% de los pacientes cirróticos, y si no se trata, se asocia con una elevada mortalidad. Si se realiza un trasplante hepático, la mortalidad perioperatoria en pacientes con hipertensión leve no está aumentada, pero los pacientes con hipertensión moderada o severa tienen una elevada mortalidad perioperatoria.

Pronóstico
En la era anterior al trasplante hepático, la media de sobrevida de los pacientes con HPP era de seis meses. La muerte dentro de los 12 meses del diagnóstico era habitual. Con el advenimiento de una mejor selección para el trasplante, el empleo de prostaciclinas, antagonistas de endotelinas e inhibidores de fosfodiesterasa, es de esperar que la historia natural pueda ser modificada. Aunque no se han publicado grandes series, los datos preliminares de la Mayo Clinic sugieren una sobrevida a cinco años del 30%. Las causas de mortalidad se distribuyen en forma similar entre la falla cardiaca derecha y las consecuencias de la enfermedad hepática.

Tratamiento
En los últimos años se han descrito una serie de sustancias capaces de mejorar la hemodinamia pulmonar en las formas moderadas a severas de HPP, incluyendo prostaciclinas intravenosas e inhaladas, un antagonista dual del receptor de endotelina por vía oral (bosentan) y un inhibidor oral de la fosfodiesterasa (sildenafil). El tratamiento recomendado por la Mayo Clinic en pacientes con PAPm >35 mm Hg y con una buena opción de trasplante hepático es la administración continua de una prostaciclina, el epoprosterenol, por infusión intravenosa. Puede requerir varios meses de tratamiento el obtener una reversión o estabilización de la presión pulmonar.

A diferencia del síndrome hepatopulmonar, la HPP no se considera una razón justificable para proceder a un trasplante hepático. Las razones son dos. Primero, aun con la mejoría pretrasplante en la hemodinamia pulmonar y un trasplante exitoso, algunos pacientes no experimentan una cura para la HPP; la hemodinamia pulmonar puede mejorar, pero no normalizarse. Segundo, aun con una adecuada selección de pacientes y el empleo de prostaciclinas y óxido nítrico inhalado, muchos pacientes mueren o presentan una larga estadía hospitalaria luego del trasplante hepático. En un estudio multicéntrico de 10 centros de trasplante hepático, 30 de 66 pacientes fueron excluidos del trasplante debido a la severidad de la HPP, a pesar de lo cual la mortalidad posoperatoria alcanzó al 36% (Krowka y col.). Por estas razones, cada centro de trasplante debe fijar su propia política respecto a la conducta terapéutica en esta grave patología. En la Tabla 3 se indica un algoritmo simple para la indicación del trasplante hepático en función de la presión media en la arteria pulmonar (Gobin y Krowka).

Tabla 3.- Algoritmo para la indicación de trasplante hepático en la HPP en función de la mPAP.

mPAP: presión arterial pulmonar media, PVR: rsistencia vascular pulmonar

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