Introducción
A nivel mundial, la prevalencia de la diabetes mellitus pre-gestacional (DMP) y de la diabetes mellitus gestacional (DMG) está aumentando significativamente debido a las crecientes tasas de obesidad, envejecimiento, y crecimiento poblacional. En las mujeres, la prevalencia mundial de diabetes ajustada por edad aumentó del 7,5% en 1980 al 9,2% en 2008. También se proyecta una tendencia en aumento de la prevalencia de la diabetes a nivel mundial. Por ejemplo, en 2011, hubo 366 millones de personas con diabetes, y durante los próximos 19 años, se espera que esta cifra aumente a 552 millones. Se esperan incrementos sustanciales en los países en desarrollo relacionados con los cambios en el estilo de vida después de la globalización, la rápida urbanización y el envejecimiento de la población.
"Cualquier tipo de diabetes durante el embarazo se asocia con pobres resultados maternos y perinatales"
Cualquier tipo de diabetes durante el embarazo se asocia con pobres resultados maternos y perinatales. Por ejemplo, las malformaciones congénitas, el nacimiento prematuro, la macrosomía fetal, y la muerte fetal intrauterina son significativamente más comunes en los hijos de madres diabéticas que de madres no diabéticas. Incluso se ha hallado que los hijos de madres con DMG en el límite suelen nacer prematuramente y ser macrosómicos.
Debido a los avances en la atención médica, los hijos de madres con diabetes sobreviven cada vez más al período perinatal. En consecuencia, los efectos a largo plazo de la diabetes gestacional en la salud durante la infancia tardía tales como la obesidad/adiposidad, principalmente a través del mayor tamaño para la edad gestacional al nacer, han sido claramente establecidos. En contraste, los datos con respecto a los efectos a largo plazo de la diabetes gestacional sobre el desarrollo cognitivo de la descendencia son relativamente limitados y, cuando se dispone de datos, los resultados son contradictorios.
Los mecanismos por los cuales la diabetes materna durante el embarazo se asocia con el desarrollo cognitivo de la descendencia no están claros. Se plantea como hipótesis que el exceso de los niveles de glucosa en pacientes con diabetes, una condición conocida como hiperglucemia, causaría el deterioro cognitivo. Modelos animales han demostrado que la diabetes gestacional por lo general se asocia con hiperglucemia, y el mayor pasaje de glucosa al feto podría dificultar el desarrollo cognitivo del niño.
Aunque no siempre se observan, las complicaciones metabólicas relacionadas con la diabetes gestacional como la cetonuria, la cetoacidosis, y la glucosuria también se asocian con alteración cognitiva en la descendencia. Algunos investigadores han sugerido que los niños nacidos de madres con DMG o DMP son más propensos a tener un desarrollo cognitivo y lingüístico más pobre que los nacidos de madres no diabéticas. Sin embargo, otros investigadores no han encontrado tales asociaciones o han informado hallazgos contradictorios.
Para el conocimiento de los autores, está faltando información sistemática concreta sobre las asociaciones entre la diabetes gestacional y el desarrollo cognitivo de la descendencia, en particular en la infancia. Las implicaciones de dicha información son dos:
(1) proporcionaría a los profesionales de la salud información completa para ofrecer asesoramiento pre-concepcional
(2) permitiría la identificación temprana de los recién nacidos con riesgo futuro de alteración del desarrollo cognitivo.
Esta información también podría ayudar a los investigadores a identificar brechas informativas y guiar el desarrollo de futuras investigaciones. Por lo tanto, el objetivo de la presente revisión sistemática fue proporcionar la mejor evidencia científica disponible con respecto a las posibles asociaciones entre la diabetes gestacional y el desarrollo cognitivo de la descendencia.
MÉTODOS
Fuentes de datos y estrategias de búsqueda
Se realizó una búsqueda en la base de datos PubMed utilizando combinaciones de palabras clave: (descendencia) o niño*) y ("desarrollo cognitivo") o ("funciones cognitivas") o ("rendimiento escolar") o ("resultados educativos") o "desarrollo del lenguaje") o "pruebas neuropsicológicas") o "desarrollo mental") o neurodesarrollo) o "desarrollo infantil") o cognición) o inteligencia) o "CI") o "pruebas de inteligencia")) y (((madre*) o embarazada*) o mujeres)) y (((((("diabetes tipo I") o "diabetes tipo Il") o "diabetes gestacional") o "diabetes insípida") o "diabetes mellitus") o diabetes). Se realizaron búsquedas sistemáticas similares en las bases de datos Embase, CINHAL, PsycINFO, y Scopus utilizando las mismas combinaciones de palabras clave adaptadas a cada base de datos hasta junio de 2015.
Estas búsquedas se limitaron a estudios en idioma Inglés con restricciones de dominio humano. Además, se analizaron las listas de referencias de todos los registros relevantes identificados en búsqueda de estudios adicionales. Los autores no fueron contactados para estudios o datos adicionales.
Selección de los estudios
Se incluyeron en esta revisión sistemática los estudios que abordaron los aspectos cognitivos y/o del desarrollo del lenguaje de la descendencia (≤ 12 años de edad) como resultado de DMG o DMP o ambas como exposición principal o factor de confusión. Las revisiones, los comentarios, y los estudios de casos o descriptivos que carecían de grupo control fueron excluidos.
Los registros considerados relevantes durante el cribado del título fueron evaluados utilizando la información disponible en el resumen por 2 revisores independientes usando el criterio de elegibilidad. Los mismos autores evaluaron además el texto completo de los artículos elegibles a partir de la revisión de los resúmenes. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusiones y revisión conjunta de los registros. El tercer autor ayudó a resolver cualquier desacuerdo entre los 2 primeros revisores.
Extracción de datos
Se extrajeron datos sobre el primer autor, año de publicación, país, diseño del estudio, tamaño de la muestra, edad de los hijos al momento del seguimiento, tipo de diabetes y evaluación, tipo cognitivo y medición, factores de confusión representados/ajustados, y principales hallazgos entre la diabetes gestacional y el desarrollo cognitivo de la descendencia mediante el uso de un formato de extracción de datos estandarizado.
Evaluación de calidad
Se utilizó la escala de evaluación de calidad para estudios de cohorte y de casos y controles de Newcastle-Ottawa para evaluar la calidad de los estudios incluidos. Se hicieron dos modificaciones: se incluyó una opción de "evaluación estándar no ciega" en la subsección de resultados de la escala de evaluación de estudios de cohorte y se omitió el criterio de "tiempo de seguimiento para el resultado producido" debido a que el objetivo de esta revisión sistemática fue examinar el efecto de cualquier tipo de diabetes durante el embarazo en el desarrollo cognitivo de la descendencia a la edad de 12 años. En consecuencia, se calculó para cada estudio una puntuación que varió de 0 (más probablemente sesgado) a 8 (sesgo altamente improbable).
Síntesis y análisis de datos
No se realizó un meta-análisis debido a los resultados cognitivos heterogéneos y a los pocos estudios que se ajustaron para posibles factores de confusión. En cambio, se llevó a cabo una revisión narrativa y resúmenes cualitativos.
RESULTADOS
Se identificaron en total 1295 registros en idioma Inglés y con restricciones de dominio humano. Después de la eliminación de duplicados, se seleccionaron los títulos de 847 artículos; 679 fueron identificados como no relevantes o como otros duplicados. A continuación, se evaluaron los resúmenes de 168 artículos de forma independiente, y se excluyeron 111 registros.
Las evaluaciones subsecuentes de los registros completos de 68 artículos dieron lugar a un total de 19 estudios elegibles. Sin embargo, 2 estudios fueron excluidos posteriormente porque fueron publicados con las mismas poblaciones utilizadas en 2 estudios ya incluidos.
Además, 5 estudios relativamente diferentes fueron realizados utilizando la misma cohorte de estudio con variados tamaños de muestra. Todos reportaron el desarrollo cognitivo global como un resultado secundario o factor de confusión a la edad de 1 y 4 años. Ninguno de estos estudios tuvo como objetivo primario evaluar el desarrollo cognitivo global de los descendientes de madres con diabetes mellitus (DMDM).
Por lo tanto, se incluyeron los estudios de Nelson y col. (mejor tamaño de muestra y relativamente reciente) y de Townsend y col. (desarrollo cognitivo medido a la edad de 4 años utilizando la Escala Wechsler de Inteligencia para Niños) en la revisión. En total, 14 estudios fueron elegibles para la presente revisión.
Evaluación de la calidad
Utilizando la escala de evaluación de calidad de Newcastle-Ottawa adaptada, las puntuaciones para cada estudio variaron de 2 a 6 (de un total de 8). En adición a las bajas puntuaciones generales, se observaron los siguientes problemas de calidad: la mitad de los estudios reportaron resultados no ajustados; en todos los estudios (excepto en 1 informe) la población se obtuvo a partir de poblaciones no representativas, principalmente de instalaciones hospitalarias; y 7 de 14 estudios reportaron el uso de herramientas estándar de evaluación del desarrollo cognitivo, pero fallaron en proporcionar o reportar evaluaciones ciegas.
Características del estudio
Los 14 estudios se llevaron a cabo entre 1969 y 2015. La edad de los niños al momento de la evaluación cognitiva varió de 6 meses a 12 años. La mayoría de los estudios se realizaron en los Estados Unidos, Israel y el Reino Unido; 3 se llevaron a cabo en la India, Japón y Canadá. La mayoría de los estudios (n = 10) eran cohortes prospectivas.
Aunque las herramientas de medición fueron diversas, el coeficiente intelectual (CI) de la descendencia de acuerdo a una variedad de escalas de CI fue el resultado cognitivo más comúnmente evaluado, seguido del Índice de Desarrollo Mental (IDM) de las Escalas Bayley de Desarrollo Infantil. En general, 10 de 14 estudios investigaron las asociaciones entre la DMP materna o ambas DMP y DMG y el desarrollo cognitivo de la descendencia. Los 4 estudios restantes examinaron exclusivamente las asociaciones entre la DMG materna y el desarrollo cognitivo de la descendencia.
Asociación entre la DMP y el desarrollo cognitivo de la descendencia
En 1969, Churchill y col. informaron las asociaciones negativas entre la diabetes materna durante el embarazo (tanto DMP como DMG) y el desarrollo cognitivo de los hijos. Ellos administraron el IDM a los 8 meses de edad (n = 121) y la Escala de Inteligencia Stanford-Binet a los 4 años (n = 231). En este estudio, la diabetes materna gestacional con cetonuria se asoció con menor coeficiente intelectual y menores puntuaciones en el IDM.
Los DMDM, complicados por la cetonuria, puntuaron ~ 2,5 y 7 puntos por debajo en las puntuaciones de IDM y de CI, respectivamente, en comparación con los hijos de madres sin diabetes. Sin embargo, en ausencia de cetonuria, los DMDM tuvieron puntuaciones de IDM y CI similares a las de los controles.
En 1991, Rizzo y col. realizaron un estudio de cohorte de 89 descendientes de madres con diabetes pre-gestacional (DMDP), 99 descendientes de madres con diabetes gestacional (DMDG), y 35 sujetos control de 2 a 5 años de edad. El estudio examinó la correlación entre el metabolismo materno durante el embarazo y el funcionamiento cognitivo y conductual de la descendencia.
En consecuencia, las puntuaciones del IDM de la descendencia se correlacionaron inversamente con los niveles plasmáticos de β-hidroxibutirato maternos en el tercer trimestre del embarazo, y las puntuaciones de CI de Binet se correlacionaron inversamente con los niveles plasmáticos de ácidos grasos libres y de β-hidroxibutirato maternos en el tercer trimestre. Sin embargo, los investigadores hallaron puntuaciones de IDM y CI de Binet similares entre los grupos.
En apoyo de este resultado, Ornoy y col., utilizando 32 DMDG, 57 DMDP, y 57 sujetos control emparejados por edad, nivel socioeconómico (NSE), edad gestacional, orden de nacimiento, y tamaño familiar, informaron puntuaciones de CI de Wechsler similares a través de estos grupos. A pesar de la falta de importancia estadística, los DMDG estuvieron 5 puntos por debajo de los sujetos control.
Nelson y col. tuvieron como objetivo evaluar la memoria de reconocimiento de modo cruzado entre lactantes, y proporcionaron una simple comparación de la puntuación del IDM (sin ajustar) entre 52 DMDM y 75 sujetos control a la edad de 1 año. Ellos hallaron una diferencia significativa entre estos grupos (media ± DE, 100 ± 9 vs. 104 ± 8; P <0,03).
Sin embargo, utilizando un pequeño subconjunto (15 DMDM y 15 sujetos control) de la misma población, pero a la edad de 4 años, Townsend y col. apoyaron la asociación nula entre la diabetes materna durante el embarazo y el desarrollo cognitivo de los hijos según lo medido utilizando la escala de CI de Wechsler. Los investigadores no pudieron proporcionar explicaciones para esta discrepancia, excepto para las variaciones en la medición del área cognitiva.
En otro estudio, Sells y col. examinaron los resultados del desarrollo neurológico de la descendencia de madres con DMP insulino-dependiente. El estudio incluyó a 109 DMDP (70 con ingreso temprano y 39 con ingreso tardío) y 90 sujetos control, y los investigadores administraron diferentes mediciones del desarrollo cognitivo y del lenguaje entre los 6 y los 36 meses de edad. En este estudio, la DMP se asoció significativamente con puntuaciones más bajas en el desarrollo del lenguaje en los grupos de ingreso tardío, aunque esta asociación no fue observada entre la DMP materna y las puntuaciones de IDM y CI de Binet de la descendencia.
Hod y col. confirmaron la asociación negativa en 31 DMDP y 41 sujetos control al año de edad entre la DMP materna y el IDM de la descendencia; los DMDP estuvieron 7 puntos por debajo de los sujetos control (91 ± 9 vs. 98 ± 12; P <0,05). Del mismo modo, Yamashita y col. hallaron puntuaciones de CI de Tanaka-Binet significativamente menores en 15 DMDP (98 ± 17) en comparación con 15 sujetos control (113 ± 15; P <0,0001).
Sin embargo, ambos estudios no pudieron considerar ningún factor de confusión potencial.
Bonilla y col. (n = 6272) y Fraser y col. examinaron el desarrollo cognitivo de la descendencia de mujeres con DMG y DMP a la edad de 4 y 8 años en 2 diferentes grandes estudios de cohortes.
Bonilla y col. informaron que la diabetes durante el embarazo se asoció negativamente con las puntuaciones de CI de Wechsler; los DMDM tuvieron 3,5 puntos menos (IC 95%, -5.6 a 1.5; P = 0,001) en comparación con los hijos de mujeres sin diabetes. Los investigadores no informaron los resultados de acuerdo al tipo de diabetes, no pudieron tener en cuenta posibles factores de confusión tales como el NSE y el IMC antes del embarazo, y no proporcionaron información sobre la naturaleza y el tamaño del grupo control. Fraser y col. también informaron que tanto la DMP como la DMG se asociaron con menores puntuaciones de la descendencia en la evaluación al ingreso escolar (edad de 4 años, ~ 5849 niños) y en el CI de Wechsler (edad de 8 años, ~5124 niños).
Sin embargo, después de realizar ajustes completos para diversos factores de confusión, las asociaciones negativas persistieron sólo entre la DMG materna y las puntuaciones del CI verbal (diferencia media, 9,92). A pesar del ajuste del modelo completo, Fraser y col. reconocieron la presencia de un pequeño número de madres con diabetes (~44) y pérdidas significativas durante el seguimiento (es decir, datos de CI disponibles para ~49% de la cohorte).
Asociación entre la DMG y el desarrollo cognitivo de la descendencia
Aunque las asociaciones entre la DMG materna y el desarrollo cognitivo de los hijos se reportaron por separado en 7 estudios, solamente 4 estudios evaluaron exclusivamente la DMG. Por lo tanto, para evitar repetición, aquí sólo se presentaron los últimos 4 estudios.
En un estudio de cohorte retrospectivo, Ornoy y col. compararon la función neuropsicológica de niños en edad escolar nacidos de madres con DMG bien controlada y 57 sujetos control emparejados según edad, fecha de nacimiento, y NSE parental. Aunque el estudio tenía poca potencia y carecía de cualquier ajuste de confusión, los DMDG de menor edad (es decir, 5-8 años) estuvieron 8 puntos (107 ± 11 vs. 115 ±11) y 10 puntos (111 ± 14 vs. 121 ±8) por debajo en las puntuaciones de CI verbal y de CI a gran escala de Wechsler, respectivamente, que los sujetos control; tales asociaciones no se observaron en niños mayores (edad 9-12 años) o en la escala de rendimiento del CI.
Dionne y col. compararon DMDG y sujetos control (con edades comprendidas entre 1,5-7 años) en varias medidas de desarrollo del lenguaje. En este estudio, los DMDG puntuaron entre 0,27 y 0,41DE por debajo de los sujetos control en vocabulario expresivo y gramática a los 18 y 30 meses. A los 72 y 84 meses, la DMG materna también se asoció con puntuaciones medias más bajas en la comunicación oral.
En ambos casos, el modelo se ajustó para sexo, edad gestacional, peso de nacimiento, índice de Apgar, hipertensión gestacional, consumo de alcohol, y tabaquismo en el embarazo. Los mismos autores también reportaron un odds ratio de 2,2 (IC 95%,1.4 a 3.5) para el riesgo de alteración del lenguaje. A los 42 y 60 meses de edad, no se observaron diferencias entre los DMDG y los sujetos control en el vocabulario expresivo y receptivo. Además, los grupos no difirieron en las calificaciones medias de lectura y matemáticas.
Por el contrario, Veena y col. reportaron que la DMG materna se asoció con puntuaciones cognitivas medias más altas de recuperación/almacenamiento a largo plazo, capacidad verbal, atención y concentración; estos resultados se midieron utilizando la Batería de Evaluación para Niños de Kaufman, la Escala de Inteligencia para Niños de Wechsler, y otras pruebas cognitivas en 32 DMDG en edad escolar y 483 niños control después de hacer ajustes para varios factores de confusión. Los investigadores reconocieron el número relativamente pequeño de DMDG y solicitaron estudios más amplios.
Más recientemente, Nomura y col. examinaron el efecto independiente y sinérgico de la DMG materna y el bajo NSE en el desarrollo cognitivo y del lenguaje de 21 DMDG y 191 sujetos control. Ellos compararon niños en edad preescolar (3-4 años de edad) expuestos a 1 de 4 condiciones: ni DMG materna ni NSE bajo (n = 97); DMG materna pero no bajo NSE (n = 12); sin DMG materna, pero con NSE bajo (n = 94); y ambos DMG materna y NSE bajo (n = 9).
A partir de estas comparaciones por pares, hallaron que los niños nacidos tanto de madres diabéticas como de NSE bajo tuvieron menor coeficiente verbal e intelectual a gran escala y menores puntuaciones en el lenguaje compuesto en la Escala Wechsler de Inteligencia Preescolar y Primaria. En comparación con el primer grupo, la DMG materna por sí sola también se asoció significativamente con un desarrollo cognitivo y linguístico inferior (CI total y verbal), pero con tamaños de efecto atenuados.
DISCUSIÓN
"Los tamaños del efecto fueron consistentemente mayores para el desarrollo del lenguaje en comparación con el rendimiento del CI"
Para el entender de los autores, este artículo es la primera revisión sistemática para examinar las asociaciones entre la diabetes materna durante el embarazo y el desarrollo cognitivo infantil. Los autores hallaron unos pocos estudios limitados geográficamente, la mayoría de los cuales eran pequeños y no ajustados para factores de confusión importantes. Aunque no de manera concluyente, 8 de los 14 estudios parecieron apoyar la asociación negativa entre la diabetes materna durante el embarazo y el desarrollo cognitivo y del lenguaje de la descendencia.
En general, los tamaños de efecto fueron heterogéneos, variando de -1.30 a 0.54. Los tamaños del efecto fueron consistentemente mayores para el desarrollo del lenguaje en comparación con el rendimiento del CI, lo que sugiere que este último es menos propenso a ser afectado por la diabetes materna durante el embarazo.
El hallazgo tiene relevancia clínica debido a que la prevalencia de DMG y diabetes mellitus tipo 2 está aumentando. Vale la pena señalar, sin embargo, que la evidencia surge de pocos estudios observacionales (es decir, si la asociación observada se debió exclusivamente a la diabetes durante el embarazo, sus complicaciones, o factores de confusión no se aclaró con la evidencia disponible).
La mayoría de los estudios llevados a cabo con tamaños de muestra relativamente grandes, totalizando ≥ 2833 niños, produjeron asociaciones negativas consistentes. Otros que no lograron detectar tales asociaciones se llevaron a cabo con tamaños de muestra más pequeños, por lo tanto tuvieron menos potencia para detectar verdaderas diferencias entre los grupos.
Sólo 2 de los 14 estudios elegibles representaron plenamente los potenciales factores de confusión como el IMC materno antes del embarazo, el NSE, la edad materna, el consumo de alcohol y el tabaquismo durante el embarazo, y las covariables relacionadas con la descendencia.
El sobrepeso y la obesidad previos al embarazo son fuertes predictores conocidos tanto de DMP (especialmente diabetes mellitus tipo 2) como de DMG materna. Por ejemplo, en los Estados Unidos, se halló que > 80% y 49% de los pacientes con diabetes tenían sobrepeso y obesidad, respectivamente. Junto con la tendencia creciente del sobrepeso y la obesidad y el efecto subsecuente de estas condiciones en la diabetes materna, la relación entre estos factores y el desarrollo cognitivo posterior de la descendencia debe ser mejor comprendida.
Hasta la fecha, se han realizado sólo unos pocos estudios para mostrar las asociaciones independientes entre la obesidad materna previa al embarazo y el desarrollo cognitivo de la descendencia. Por lo tanto, los estudios en la presente revisión que percibieron una asociación negativa entre la diabetes materna durante el embarazo y el desarrollo cognitivo de la descendencia podrían haberse visto confundidos por la obesidad materna previa al embarazo.
Los estudios en niños pequeños hallaron consistentemente que tanto la DMP como la DMG materna redujeron su desarrollo cognitivo y del lenguaje, mientras que la mayoría de los estudios en niños mayores no mostraron ningún efecto de la diabetes materna en su desarrollo cognitivo. Este resultado sugiere que, o bien el efecto intrauterino de la diabetes puede disminuir a medida que el niño se vuelve mayor, o que factores postnatales, tales como el NSE, participan en tal asociación. Alternativamente, el efecto de la diabetes en el embarazo puede ser reversible ya que las habilidades cognitivas en los niños pequeños son propensas a los cambios, principalmente en el medio ambiente hogareño.
El NSE materno, medido según la educación materna, la ocupación, y los ingresos, es un potente determinante de la salud. En una revisión sistemática reciente, el NSE fue un factor de confusión significativo en la asociación entre parto prematuro y déficit cognitivo, y estos investigadores recomendaron la necesidad de ajustar el papel del NSE en estudios que reporten el desarrollo cognitivo del niño. Del mismo modo, Nomura y col., incluidos en esta revisión sistemática, revelaron un efecto sinérgico negativo del NSE materno bajo y la DMG en el CI y el desarrollo del lenguaje de la descendencia.
Por otra parte, un gran estudio de cohorte que utilizó datos de los registros de población suecos halló menores puntuaciones de CI en hombres no hermanados nacidos de madres diabéticas, pero dicha asociación no fue observada en hermanos con exposición discordante a la diabetes durante la gestación; estos resultados reflejan la función del entorno compartido (específicamente el NSE).
Sin embargo, pocos estudios cruzaron sujetos control en base al NSE o ajustaron para el NSE en las relaciones entre la diabetes materna durante el embarazo y el desarrollo cognitivo de la descendencia. Del mismo modo, otros factores de confusión potenciales, incluyendo la edad de la madre, el uso de alcohol, y el tabaquismo durante el embarazo, y covariables relacionadas con la descendencia, tales como la edad gestacional y el peso de nacimiento, fueron rara vez ajustados en estos estudios.
Una revisión realizada por Ornoy concluyó que la capacidad cognitiva de los niños nacidos de madres con diabetes bien controlada suele ser normal. A pesar de los desafíos sustanciales, el control del metabolismo materno tiene múltiples beneficios, incluyendo, pero no limitado a la reducción de los resultados adversos perinatales y de los efectos a largo plazo en la descendencia expuesta a la diabetes gestacional.
Sin embargo, esta conclusión surgió a partir de estudios descriptivos y principalmente de estudios pequeños, limitados. Además, se han reportado resultados mixtos, con asociaciones nulas o positivas entre diferentes medidas del control metabólico materno y diversas medidas de las habilidades cognitivas. Incluso con una diabetes materna bien controlada, se ha hallado que el desarrollo cognitivo de los hijos puede estar alterado significativamente. Independientemente del control metabólico materno, en la revisión sistemática de los autores, 1 estudio que ajustó plenamente posibles factores de confusión con potencia relativamente buena, así como otros estudios que parcialmente ajustaron para posibles factores de confusión, hicieron referencia al deterioro significativo del desarrollo cognitivo en niños nacidos de madres con DMP o DMG.
Por el contrario, en niños Indios en edad escolar nacidos de una población con tasas más altas de diabetes en el embarazo (6,9%), Veena y col. informaron puntuaciones cognitivas superiores en una variedad de mediciones cognitivas en DMDG en comparación con descendientes de mujeres sin DMG. Los investigadores informaron que la DMG se había asociado positivamente con un NSE más alto, al contrario que en los países desarrollados, y que por lo tanto la asociación observada podría ser atribuible a factores de confusión residuales con respecto al NSE.
A pesar de que no hay datos con respecto al umbral máximo de nivel de glucosa materno que es perjudicial para el feto en desarrollo, Veena y col. y otros reportaron asociaciones positivas entre los niveles de glucosa maternos durante el embarazo y las puntuaciones cognitivas de la descendencia. Un nivel de glucosa materna óptimo durante el embarazo es vital para el feto en crecimiento. Sin embargo, el control estricto de la glucemia en general se asocia con la hipoglucemia, una condición que, si se produce en repetidas ocasiones, podría conducir a una alteración del desarrollo cognitivo.
Las discrepancias observadas entre algunos de los estudios que hallaron asociaciones negativas, nulas, y positivas podrían también deberse en parte a variaciones en las pruebas cognitivas y a los diferentes resultados cognitivos posteriores. El efecto de la diabetes materna en el embarazo puede variar según los tipos específicos de dominios cognitivos, como se refleja por los tamaños de efecto heterogéneos. Sin embargo, no se cuenta con evidencia que apoye esta sugerencia.
Varias medidas del desarrollo cognitivo de la descendencia, obtenidas tanto a partir de auto-informes como de herramientas altamente estandarizadas y administradas a ciegas fueron utilizadas. Además, a pesar de la utilización de herramientas de medición cognitiva estándar, la mitad de los estudios no pudo proporcionar o reportar una evaluación de resultados cegada. Se halló que la falta de conocimiento de los evaluadores del estado de exposición en ensayos aleatorizados controlados podría ser una fuente de sesgo de información; esto también puede ser un problema en estudios de cohortes observacionales que no comenzaron como diseños de casos y controles.
Del mismo modo, el estado de diabetes materna se obtuvo a partir de los registros hospitalarios, entrevistas, o de los resultados de las pruebas de tolerancia oral a la glucosa variados pero medidos objetivamente. Estas variaciones en la medición pueden también haber contribuido a las inconsistencias observadas (por ejemplo, entre Nomura y col. y Fraser y col.). Por otra parte, el cribado universal de la DMG no estaba disponible en estos estudios, y es posible que los sujetos control pudieran tener DMG. Si es así, este hallazgo puede haber diluido las asociaciones.
Algunos de los puntos fuertes de esta revisión sistemática son que incluyó estudios sin restricción de tiempo, empleó revisores independientes, y utilizó una herramienta estandarizada de evaluación de la calidad. Sin embargo, el sesgo de publicación en los estudios incluidos es una limitación inevitable. Una reciente revisión sistemática reveló una fuerte tendencia a la publicación de resultados positivos o significativos.
Además, los autores restringieron la revisión sistemática a artículos publicados y no se pusieron en contacto con los expertos para obtener datos adicionales. Si bien se excluyeron estudios limitados a través de la restricción de idioma, dichos estudios podrían haber sido relevantes y se perdieron durante esta restricción. Más importante aún, no se realizó meta-análisis debido al número limitado de estudios con resultados cognitivos diversos y ajuste del modelo.
CONCLUSIONES
Se dispone de pocos datos respecto a la influencia de la diabetes materna durante el embarazo en el desarrollo cognitivo posterior de los hijos. En esta revisión se encontró que la diabetes materna durante el embarazo parece asociarse negativamente con el desarrollo cognitivo de la descendencia en la infancia. El efecto fue sustancial en el desarrollo del lenguaje de la descendencia durante la edad temprana, sobre todo en el CI verbal.
Sin embargo, el grado en que la asociación observada se debe a posibles factores de confusión tales como la obesidad antes del embarazo, el NSE materno, u otros factores de confusión no está claro. El uso de diversos criterios e instrumentos de evaluación cognitiva y de la diabetes, el tamaño de la muestra, y las diferencias poblacionales contribuyeron a los hallazgos inconsistentes. Se requieren estudios prospectivos más grandes que aborden los potenciales factores de confusión para confirmar el efecto independiente de la diabetes materna en el desarrollo cognitivo de la descendencia. La investigación futura también debe determinar si la asociación negativa se debe a la diabetes materna en sí o a las complicaciones metabólicas.
Comentario
La diabetes durante el embarazo se asocia en general con pobres resultados maternos y perinatales, con mayor riesgo de malformaciones congénitas, nacimiento prematuro, macrosomía fetal, y muerte fetal intrauterina. Debido a los avances médicos, los hijos de madres con diabetes sobreviven cada vez más al período perinatal, por lo que es común ver los efectos de la diabetes gestacional en la salud de la descendencia durante la infancia.
Sin bien los datos sobre los efectos a largo plazo de la diabetes gestacional sobre el desarrollo cognitivo de la descendencia son relativamente limitados y contradictorios, esta revisión sistemática destaca una posible asociación negativa entre la diabetes materna y los resultados cognitivos y del lenguaje en los niños. Se requieren más estudios que avalen esta asociación y que investiguen posibles factores que puedan influir en estos resultados, como la obesidad materna, el nivel socioeconómico o los hábitos maternos perjudiciales como el tabaquismo y el consumo de alcohol.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol