► Introducción y objetivos 

Existen factores prenatales, gestacionales y posnatales que ejercen efectos combinados para la aparición de obesidad infantil, un problema de salud en aumento, tanto en los países desarrollados como en vías de desarrollo. Algunos estudios sugirieron que la exposición intrauterina a la diabetes gestacional (DBTG) materna, definida por cualquier grado de intolerancia a la glucosa aparecido durante el embarazo, representa para el niño mayor riesgo a largo plazo de aparición de diversos trastornos, incluida la obesidad.

Según estudios multinacionales, basados en criterios diagnósticos uniformes, la DBTG es una complicación clínica frecuente, que afecta entre el 1% y 28% de los embarazos. La relación entre la DBTG y la obesidad infantil se comprobó hace tiempo, pero no todos los estudios arrojaron resultados uniformes. La mayoría de los estudios provino de países desarrollados, con poblaciones de ingresos altos, por lo que es necesario obtener datos provenientes de naciones en situaciones socioeconómicas diversas.

Los indicadores de obesidad central, como la circunferencia de la cintura (CC), pueden predecir el riesgo de enfermedad cardiovascular más que la adiposidad medida por el índice de masa corporal (IMC). El objetivo del presente estudio fue examinar la asociación de la DBTG con tres indicadores de obesidad infantil –IMC, CC y grasa corporal– en niños de entre 9 y 11 años, provenientes de 12 países.

► Participantes y métodos 

El International Study of Childhood Obesity, Lifestyle and the Environment (ISCOLE) tuvo un diseño transversal y multinacional y se llevó a cabo en regiones urbanas y suburbanas de 12 países (Australia, Brasil, Canadá, China, Colombia, Finlandia, India, Kenia, Portugal, Sudáfrica, Reino Unido y los EE.UU.), con diferentes rangos de ingresos económicos. El centro coordinador del estudio diseñó el protocolo de investigación y los comités de ética locales lo aprobaron. Se obtuvo el consentimiento informado de los padres o de los tutores legales de los niños participantes. También se solicitó el asentimiento del niño.

Un total de 7372 niños de entre 9 y 11 años participaron del estudio; de estos, 4740 permanecieron en el presente trabajo, después de la exclusión de los niños que no tenían datos válidos registrados de alguna variable considerada indispensable (acelerometría, antecedente materno de DBTG, IMC, CC, porcentaje de grasa corporal, peso de nacimiento, edad gestacional, alimentación, edad materna, IMC materno, educación materna o modalidad de alimentación del lactante). Los niños excluidos no tuvieron diferencias estadísticamente significativas con respecto a aquellos que fueron incluidos, salvo por una mayor porcentaje de varones.

Los datos demográficos y familiares se recogieron mediante un cuestionario estructurado. La educación materna se clasificó en secundario incompleto, secundario completo y nivel universitario. Se reunieron datos sobre la alimentación del niño en los primeros meses (pecho materno exclusivo, alimentación mixta, retiro del pecho materno, leche artificial exclusivamente). El diagnóstico de DBTG materna se hizo con base en los criterios de la Organización Mundial de la Salud. Para establecer el patrón alimentario se utilizó el Food Frequency Questionnaire, validado para su uso en niños en el rango etario del estudio. De acuerdo con las respuestas, el patrón alimentario se clasificó en “saludable” o “poco saludable”.

Las mediciones antropométricas se tomaron de acuerdo con un protocolo estandarizado. Los puntajes Z para el IMC, la grasa corporal y la CC se calcularon con los datos específicos de referencia para la edad y el sexo. La obesidad infantil se definió por > 2 desviaciones estándares del puntaje Z del IMC. La obesidad central se estableció con un valor de CC > percentil 90. La grasa corporal elevada se definió por un valor > percentil 90. El sobrepeso materno se estableció por un IMC > 25 kg/m2. Para la medición objetiva del grado de actividad se utilizó un acelerómetro colocado en la cintura, que registró los períodos de actividad física moderada, intensa, de reposo y de sueño.

Las variables se compararon con la prueba de la t para las medias y con la prueba de chi al cuadrado para las proporciones. Se utilizó un modelo de regresión lineal de niveles múltiples, ajustado por las variables que se consideraron influyentes, para estimar la asociación entre la DBTG y el riesgo de obesidad en los niños. Un valor de p < 0.05 se consideró estadísticamente significativo.

► Resultados

La prevalencia general promedio de DBTG fue de 4.3%, con un rango entre 1.9% (Reino Unido y China) y 8.8% (Portugal). Las madres con DBTG fueron significativamente mayores que aquellas sin esta enfermedad (29.9 años frente a 28.3 años; p < 0.001). Los niños de madres con DBTG tuvieron un peso de nacimiento significativamente mayor que aquellos de madres sin DBTG (3415 g frente a 3274 g; p = 0.001), mayor prevalencia de obesidad (18.4% frente a 12.0%; p = 0.006) y de obesidad central (16.0% frente a 9.6%; p = 0.003) y mayor porcentaje de grasa corporal (12.1% frente a 7.9%; p = 0.03) entre los 9 y los 11 años.

Después de ajustar por diversas variables seleccionadas, los niños de las madres con DBTG tuvieron valores significativamente más altos del puntaje Z para el IMC (0.71 frente a 0.54; p = 0.045), la CC (0.06 frente a 0.02; p = 0.021) y la grasa corporal (0.17 frente a 0.02; p = 0.027). La asociación estadísticamente significativa desapareció al ajustar por el IMC materno en el momento del estudio.

Los odds ratio ajustados de los niños de madres con DBTG, en comparación con aquellos de madres sin DBTG, fueron 1.53 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.03 a 2.27) para la obesidad, 1.73 (IC 95%: 1.14 a 2.62) para la obesidad central y 1.42 (IC 95%: 0.90 a 2.26) para el exceso de grasa corporal. La asociación entre obesidad central y DBTG se mantuvo aun después de ajustar por el IMC materno. En el análisis multivariado, la asociación positiva entre la DBTG con obesidad y con obesidad central se mantuvo para las madres con sobrepeso, pero no para aquellas con peso normal.

► Discusión y conclusiones 

En este estudio transversal y multinacional, de 12 países, los autores hallaron que la DBTG se asoció con mayor riesgo de obesidad y de obesidad central en niños de entre 9 y 11 años. Sin embargo, esta relación no fue totalmente independiente del IMC materno. Diversos estudios previos, realizados en poblaciones con alta prevalencia de obesidad y de DBTG (indios Pima), indicaron una asociación fuerte entre la DBTG y la obesidad infantil. Sin embargo, otros trabajos, realizados en poblaciones de ingresos económicos altos, no demostraron los mismos resultados. Por ello, se considera que los resultados reflejan, en parte, las características poblacionales. El presente estudio fue el primero en evaluar la asociación entre la DBTG y la obesidad infantil mediante datos internacionales estandarizados, con la inclusión de países de distinto nivel socioeconómico.

Según los investigadores, la asociación positiva entre la DBTG y el riesgo de obesidad fue significativa para los niños de países con ingresos bajos o medios, mientras que el riesgo de obesidad central fue mayor en los niños de países con ingresos altos. Sin embargo, esta relación dejó de ser significativa al efectuar un ajuste por el IMC materno. La obesidad materna antes de lograr un embarazo es un factor de riesgo para la aparición de DBTG.

Según los resultados de este estudio, los niños de entre 9 y 11 años, hijos de madres con DBTG, tuvieron una probabilidad de 1.42 a 1.73 veces mayor de presentar obesidad, en comparación con los niños de madres sin DBTG. La CC, el IMC y el porcentaje de grasa corporal son los tres indicadores principales utilizados para evaluar la presencia de obesidad y obesidad central. Algunos estudios demostraron que la obesidad central predice en forma más ajustada el riesgo cardiovascular. Dado que el ajuste por el IMC materno debilitó algunas de las asociaciones, los autores señalan que son necesarios más estudios para confirmar el efecto de la DBTG sobre la obesidad infantil.

Aunque aún no se conocen por completo los mecanismos por los cuales la exposición intrauterina a la DBTG aumenta el riesgo de obesidad, se ha detectado hiperglucemia, hiperinsulinemia y mayor síntesis de leptina en el feto. Se estima que la DBTG también puede influenciar el epigenoma fetal y favorecer la expresión de genes que facilitan la acumulación de grasa corporal.

Algunas de las fortalezas del presente estudio fueron la amplitud de la muestra internacional, el protocolo estandarizado para las mediciones y el control de calidad estricto, en tanto que algunas de las limitaciones fueron el diseño transversal del protocolo, que no permitió la inferencia de causa y de efecto, y la ausencia de datos previos a la gestación de las madres participantes.

En conclusión, la DBTG se asoció con mayor riesgo de obesidad en los niños de entre 9 y 11 años, relación que no fue totalmente independiente del IMC materno.

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica