~ INTRODUCCIÓN

El virus Zika (ZIKV), un flavivirus ARN trasmitido por el mosquito Aedes, produjo una epidemia importante en América a partir de 2014¹. La infección por ZIKV se manifiesta como un síndrome febril asociado con exantema, conjuntivitis y artralgias. ^2-4 En 2013 y 2014 se observó el aumento del número de casos del síndrome de Guillain–Barré durante un brote epidémico de infección por ZIKV en la Polinesia francesa .^5,6

Recientemente, brotes del síndrome de Guillain–Barré y de microcefalia se relacionaron con la epidemia actual de infección por ZIKV en los países de América⁷.7En Colombia el gobierno notificó el primer caso autóctono en octubre de 2015 en la región noreste del país y dos meses después, la enfermedad se había extendido a las demás regiones de Colombia⁸. Concomitantemente se observó un aumento de enfermedades neuroinflamatorias.⁷

En este artículo se describe un estudio de investigación clínica y virológica de casos de síndrome de Guillain–Barré evaluados en el contexto del brote epidémico de ZIKV en Colombia, que respalda la asociación entre la infección por ZIKV y este síndrome, en especial la forma de polineuropatía desmielinizante inflamatoria
aguda (PDIA) del mismo.

~ MÉTODOS

► Población y diseño del estudio

Durante el brote de infección por ZIKV en Colombia se evaluaron en forma prospectiva todos los pacientes que presentaron síndrome de Guillain–Barré en 6 centros universitarios. Este estudio que fue parte del Neuroviruses Emerging in the Americas Study (NEAS) se extendió desde enero hasta marzo de 2016.

Los pacientes fueron evaluados desde el punto de vista clínico y neurológico por especialistas. Se realizaron estudios de conducción nerviosa y de electromiografía y se tomaron muestras de sangre, de líquido cefalorraquídeo (LCR) y de orina para detectar la infección por ZIKV.

El diagnóstico de síndrome de Guillain–Barré se basó sobre los criterios del Brighton Collaboration GBS Working Group ¹¹donde el nivel 1 consistió en estudios de conducción nerviosa y la presencia de disociación albuminocitológica en el LCR, que señalan el grado mayor de certeza.

El nivel 2 está respaldado por un conteo < 50 células por milímetro cúbico en el LCR (con aumento de proteínas o sin él) o los estudios de conducción nerviosa que indican la existencia del síndrome de Guillain–Barré (cuando no se dispone de conteo de leucocitos en el LCR.

El nivel 3 se basa sólo sobre el cuadro clínico.

Debido a que todos los pacientes con síndrome de Guillain–Barré estudiados vivían en zonas endémicas para la transmisión por el mosquito, se sospechó que su enfermedad se asociaba con la enfermedad por ZIKV.¹² En los pacientes con diagnóstico de síndrome de Guillain–Barré, los criterios Brighton 1, 2 y 3 determinaron que el diagnóstico de infección por ZIKV se definiera como seguro, probable, o sospechoso. Los casos de infección segura fueron los confirmados por la reacción en cadena de la polimerasa transcriptasa inversa (RT-PCR por las siglas del inglés) para ARN ZIKV en sangre, en LCR o en orina.

Los casos probables tenían estudios de ELISA positivos para anticuerpos antiflavivirus en el LCR, el plasma o en ambos, pero negativos para RT-PCR de ZIKV y para los cuatro serotipos de virus del dengue.¹⁶

Los casos sospechosos se caracterizaron por un síndrome clínico compatible con infección ZIKV y la presencia de 2 o más signos de la definición de casos de la OPS (exantema, fiebre, conjuntivitis no purulenta, artralgia, mialgia y edema periarticular), sin confirmación del laboratorio.

El inicio de la presunta infección por ZIKV se definió como el día de inicio de los síntomas sistémicos mencionados en la definición de casos. El inicio de los síntomas neurológicos se definió como el primer día de aparición de debilidad en los miembros, síntomas sensoriales, parálisis facial u otros síntomas neurológicos.

► Exámenes complementarios

Se consideró que la sangre, el LCR y la orina eran positivos para ZIKV si las dos regiones genómicas diferentes estudiadas por la RT-PCR estaban amplificadas. Se consideró que un paciente había sufrido una infección reciente por flavivirus si el ELISA para IgM o IgG fue positivo en alguno de los líquidos examinados.¹⁶

Las muestras de sangre y LCR también se analizaron para los cuatro serotipos de DENV por medio de la RT-PCR.^14,15 La captura de anticuerpos IgM e IgG contra DENV por ELISA se efectuó para detectar la presencia de anticuerpos de flavivirus con reactividad cruzada. Se consideró que el paciente había sufrido una infección reciente por flavivirus si la prueba de ELISA para IgM o IgG fue positiva en alguno de los líquidos examinados.¹⁶

~ RESULTADOS

► Vigilancia epidemiológica de la infección por ZIKV y síndrome de Guillain-Barré en Colombia

Entre octubre de 2015 y marzo de 2016 se detectaron 2603 infecciones por ZIKV confirmadas por laboratorio en más de 58.790 casos sospechosos. Además hubo 401 pacientes con cuadros neurológicos y antecedentes de infección por ZIKV, 270 de los cuales (67%) correspondieron al síndrome de Guillain-Barré.

De acuerdo a los datos obtenidos se estimó que entre 2009 y 2015 se produjeron 250 casos de síndrome de Guillain-Barré por año en Colombia o sea una media aproximada de 20 casos mensuales. La frecuencia aumentó durante el brote de ZIKV, en el que se produjo una media de 90 casos mensuales hasta la semana epidemiológica 12 de 2016.¹⁹ El DENV había circulado en Colombia durante la última década, causando brotes periódicos. Un brote de virus chikungunya se produjo en la región durante la mayor parte de 2015, pero recién a fines de ese año y comienzos de 2016 apareció en la región la infección por ZIKV y este período coincidió con el primer aumento documentado de la incidencia del síndrome de Guillain-Barré.

► Cuadro clínico

Se incluyeron 68 pacientes que cumplían con los criterios Brighton para el síndrome de Guillain–Barré y consultaron en los centros participantes del estudio: 56 pacientes (82%) cumplían con los criterios de nivel 1 o 2 sobre la base de la evidencia de los análisis del LCR, los estudios neurofisiológicos o ambos.

Cuatro pacientes (6%) sufrieron el síndrome de Miller Fisher y 2 pacientes (3%) sufrieron otras variantes del síndrome de Guillain–Barré (parálisis facial bilateral con arreflexia y un síndrome sensorial puro). La mediana de edad de los pacientes fue de 47 años, 38 pacientes (56%) fueron varones. Un total de 66 pacientes (97%) tuvo síntomas de infección por ZIKV en las 4 semanas anteriores al inicio de los síntomas neurológicos.

Dos pacientes no informaron sobre ningún síntoma antes del inicio del síndrome de Guillain–Barré, pero vivían en la zona afectada por el brote de infección por ZIKV. La mediana de duración de los síntomas de infección por ZIKV fue de 4 días; la enfermedad se manifestó principalmente con fiebre (en el 69% de los casos), exantema (59%), cefalea (34%), mialgias (34%), conjuntivitis no purulenta (25%) y artralgias (22%). La mediana de tiempo entre el inicio de los síntomas de infección por ZIKV y el comienzo del síndrome de Guillain–Barré fue de 7 días.

Los síntomas fueron debilidad de los miembros (97%), parestesias (76%) y parálisis facial (32%). Un total de 56 pacientes (82%) notificaron un patrón ascendente de debilidad. En el examen neurológico, la mediana de la puntuación del Medical Research Council (MRC) (que indica la fuerza muscular en 12 grupos musculares diferentes y va del 0 al 60 y las puntuaciones mayores indican fuerza muscular más conservada) fue 40.²⁰  Un total de 43 pacientes sufrían neuropatías craneales, siendo la parálisis facial bilateral la más común. Sufrieron disfunción neurovegetativa 21 pacientes (31%). Cuarenta pacientes (59%) ingresaron en unidades de cuidados intensivos y el 31% de todos los pacientes necesitaron respiración asistida.

Se administró tratamiento a 46 pacientes (68%); el 62% de ellos recibieron inmunoglobulina intravenosa. Tres pacientes (4%) murieron tras sufrir insuficiencia respiratoria y sepsis.

Se efectuaron estudios de conducción nerviosa y electromiografía a 46 pacientes (68%). Según los criterios publicados, ^9,10 se determinó que 36 pacientes (78%) sufrían el subtipo PDIA del síndrome de Guillain–Barré, 1 paciente (2%) sufría la neuropatía axónica motora aguda (NAMA) y 4 pacientes (9%) tenían estudios equívocos que no permitieron una clasificación en subtipos. No se observaron alteraciones en las pruebas hematológicas efectuadas al ingreso. Se analizó el LCR en 55 pacientes (81%); la mediana de los leucocitos fue 0 células/mm³ y la mediana de las proteínas fue 116 mg/dl. Un total de 45 pacientes (82%) tuvieron disociación albuminocitológica en el LCR, indicada por el aumento de la concentración de proteína (>52 mg/dl) con ausencia de pleocitosis (<10 células/mm³).

► Exámenes complementarios para la infección por ZIKV

De los 68 pacientes, en 42 (62%) se efectuaron pruebas para ZIKV por RT-PCR en por lo menos una de tres muestras biológicas: orina (24 pacientes), sangre (31 pacientes) y LCR (30 pacientes). Fueron positivos para ZIKV por RT-PCR 17 pacientes (40%); la mayoría de los resultados positivos fue en las muestras de orina (16 pacientes). Tres pacientes tuvieron resultados positivos para ZIKV por RT-PCR en el LCR; solo 1 paciente tuvo resultado positivo en sangre y el suero de este paciente siguió siendo positivo 31 días después del inicio de la infección por ZIKV. La mediana de tiempo desde el inicio de los síntomas de enfermedad viral hasta la obtención de la primera orina positiva para ZIKV fue de 16,5 días y 1 paciente continuó siendo positivo a los 48 días del inicio. Los resultados de la RT-PCR para los cuatro serotipos de DENV fueron negativos en los 39 pacientes en los que se realizó el análisis.

De los 37 pacientes con síndrome de Guillain–Barré que fueron estudiados (86%) 32 tenían evidencia de una infección reciente por flavivirus, indicada por la presencia de anticuerpos antiflavivirus IgM o IgG.xde reactividad cruzada

Sobre la base de las características clínicas y los exámenes complementarios, el diagnóstico de infección por ZIKV se clasificó como seguro en 17 pacientes, probable en 18 y presunto en 33 pacientes.

► Correspondencia temporal de los casos de síndrome de Guillain–Barré con los exámenes complementarios

En 42 de los 68 pacientes con el síndrome de Guillain–Barré se efectuaron análisis para identificar la infección por ZIKV. Dos pacientes no tuvieron ningún síntoma de infección por ZIKV antes de los síntomas neurológicos y en 2 pacientes el inicio de la infección por ZIKV y los síntomas neurológicos fueron simultáneos. En 20 pacientes (48%) de este grupo el inicio de los síntomas neurológicos fue rápido sin un período asintomático tras los síntomas de la infección por ZIKV (inicio parainfeccioso), mientras que los demás pacientes tuvieron un período asintomático variable entre la infección por ZIKV y la aparición de los síntomas neurológicos (inicio posinfeccioso).

~ DISCUSIÓN

La identificación del genoma del ZIKV por RT-PCR en muestras biológicas de 17 pacientes con síndrome de Guillain– Barré, junto con la presencia de respuestas inmunes (IgG, IgM o ambas) a los flavivirus en el LCR en la mayoría de los pacientes estudiados, avala la participación del ZIKV en estos casos de síndrome de Guillain–Barré durante el brote epidémico de infección por ZIKV en Colombia. Asimismo, el cuadro clínico de una enfermedad viral previa compatible con infección por ZIKV y la evidencia que indica que no había infección por DENV (RT-PCR negativo para los cuatro serotipos del DENV y ausencia de exámenes complementarios típicos de las infecciones por DENV) también apoyan esa relación.

Sin embargo, la presencia de anticuerpos antiflavivirus con reactividad cruzada entre el DENV y el ZIKV complica la evaluación serológica. El aumento de los casos de síndrome de Guillain–Barré durante el brote de ZIKV en Colombia y la ausencia de este aumento cuando el DENV y el virus del chikungunya estaban circulando dentro de la región en años anteriores ^21-23 proporciona evidencia epidemiológica del vínculo entre la infección por ZIKV y el síndrome de Guillain– Barré.

Antes de este estudio, la evidencia más convincente de la asociación entre el síndrome de Guillain–Barré y la infección por ZIKV provino de un estudio de casos y controles efectuado durante el brote de ZIKV de 2013–2014 en la Polinesia francesa. En ese estudio, 42 pacientes con síndrome de Guillain–Barré tuvieron evidencia serológica de infección reciente por flavivirus.⁵

El cuadro clínico del síndrome de Guillain–Barré observado durante el brote colombiano de infección por ZIKV es similar al descrito en la Polinesia francesa.⁵ Los síntomas neurológicos son similares en ambos estudios: debilidad ascendente de los miembros, parestesias y parálisis facial. En el presente estudio, se efectuaron exámenes electrofisiológicos a 46 pacientes (68%) y los resultados fueron compatibles con la forma PDIA del síndrome de Guillain–Barré en el 78% de ellos. Esta observación contrasta con la forma NAMA descrita en la Polinesia francesa, ⁵ Este dato puede reflejar un fenotipo clínico variable del síndrome de Guillain–Barré asociado al ZYKV, cambios evolutivos del virus o factores dependientes del huésped en ambos países.

Aunque la mediana de tiempo desde el inicio del síndrome viral hasta el síndrome de Guillain–Barré en el presente estudio fue similar a la de los casos de la Polinesia francesa ⁵ (7 y 6 días, respectivamente), un análisis del perfil temporal de las enfermedades en los 42 pacientes en los que se efectuaron análisis mostró que 20 pacientes (48%) tuvieron síntomas neurológicos durante o inmediatamente después del síndrome viral asociado con la infección por ZIKV. Estas observaciones sugieren que en los casos del síndrome de Guillain–Barré asociado con la infección por ZIKV, el síndrome de Guillain–Barré puede tener las características de una enfermedad parainfecciosa más que el perfil posinfeccioso clásico. ^24,26 No se saben con exactitud los motivos de esta diferencia.

Otra importante observación en este estudio es que en los pacientes con el síndrome de Guillain– Barré e infección por ZIKV segura, hay un período prolongado de presencia del virus en la orina (viruria), que persiste durante días tras la finalización del síndrome viral.

El genoma del ZIKV se detecta con mayor frecuencia en orina que en sangre y LCR y por eso las muestras de orina se consideran útiles para la detección de la infección por ZIKV. En este estudio, la mediana de tiempo entre el inicio de los síntomas por infección con ZIKV hasta la obtención de la primera muestra de orina positiva fue de 16,5 días y en uno de los pacientes la viruria se observó hasta 48 días después del inicio del síndrome viral. ²⁷

Los autores también hallaron una posible relación entre el síndrome de Guillain–Barré asociado con la infección por ZIKV y la exposición previa a la infección por DENV. Un total de 32 de los 37 pacientes (86%) con síndrome de Guillain–Barré a quienes se efectuaron análisis para anticuerpos tenían evidencia de infección reciente por flavivirus (positividad para anticuerpos IgM con reactividad cruzada para antiflavivirus, anticuerpos IgG o ambos. Los títulos de anticuerpos detectados por la captura de IgG por ELISA son compatibles con una respuesta anamnésica al DENV.

Estos datos, junto con los resultados negativos de DENV RT-PCR, sugieren que estos pacientes habían estado expuestos anteriormente al DENV y que la infección por ZIKV quizás fue una infección por flavivirus secundaria. Cinco pacientes con el síndrome de Guillain–Barré no tuvieron anticuerpos contra el flavivirus detectables; quizás hayan sufrido una infección primaria por flavivirus con ZIKV,¹³ como lo sugiere el perfil de anticuerpos negativo de un paciente que fue positivo para ZIKV por RT-PCR en orina.

Este estudio proporciona evidencia virológica de infección por ZIKV en pacientes con síndrome de Guillain–Barré en Colombia. El comienzo del síndrome de Guillain–Barré puede ser simultáneo con el comienzo de las manifestaciones sistémicas de la infección por ZIKV, lo que indica un inicio parainfeccioso. Esto sugiere que otros factores distintos de los mecanismos posinfecciosos conocidos pueden estar presentes en el síndrome de Guillain–Barré relacionado en el ZIKV. Los resultados de este trabajo indican que las pruebas RT-PCR de orina son una herramienta diagnóstica valiosa para identificar la infección por ZIKV en los pacientes con el síndrome de Guillain–Barré syndrome.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira