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Introducción
El síndrome de Guillain Barré, que se caracteriza por parálisis arrefléxica aguda con disociación albuminocitológica (i.e., altas concentraciones de proteínas y recuentos celulares normales en el líquido cefalorraquídeo [LCR]), se describió por primera vez en 1916. Desde que la poliomielitis ha sido casi eliminada, el síndrome de Guillain Barré es la causa más frecuente de parálisis fláccida aguda y constituye una de las urgencias graves en neurología. Un error común es creer que el síndrome de Guillain Barré tiene buen pronóstico. Sin embargo, hasta el 20% de los pacientes quedan con incapacidad grave y aproximadamente el 5% mueren, a pesar de la inmunoterapia.
El síndrome de Miller Fisher, que se caracteriza por oftalmoplegía, ataxia y arreflexia, fue descrito en 1956 como una posible variante del síndrome de Guillain Barré, porque el LCR de los pacientes afectados tenía disociación albuminocitológica. Además, en algunos pacientes con síndrome de Miller Fisher apareció síndrome de Guillain Barré manifiesto.
Diversos estudios sugieren que el síndrome de Guillain Barré en realidad abarca un grupo de trastornos de los nervios periféricos, cada uno diferenciado por la distribución de la debilidad de los miembros o de los músculos inervados por los nervios craneales y por la fisiopatología subyacente. Hay considerable evidencia que muestra que este síndrome tiene una causa autoinmunitaria.
Epidemiologia
La incidencia del síndrome de Guillain Barré es de 0,89 - 1,89 casos (mediana, 1,11) por 100.000 años-persona, aunque se observa un aumento del 20% por cada 10 años de vida después de la primera década de vida. La relación hombre: mujer es de 1,78 (intervalo de confianza del 95%, 1,36 - 2,33).
Dos tercios de los casos son precedidos por síntomas de infección de las vías respiratorias superiores o diarrea. El agente infeccioso asociado más frecuentemente con la aparición ulterior del síndrome de Guillain Barré es el Campylobacter jejuni. El 30% de las infecciones se atribuyeron al C. jejuni en un metanálisis, mientras que el citomegalovirus se identificó en hasta el 10% de los casos. Se estima que la incidencia del síndrome de Guillain Barré es del 0,25 - 0,65 por 1000 casos de infección con C. jejuni y del 0,6 – 2,2 por 1000 casos de infección por citomegalovirus. Otros agentes infecciosos que tienen relación bien definida con el síndrome de Guillain Barré son el virus de Epstein-Barr, el de la varicela-zoster y el Mycoplasma pneumoniae.
Cuadro clínico y diagnóstico
Los primeros síntomas del síndrome de Guillain Barré son entumecimiento, parestesia, debilidad, dolor en las extremidades. La característica principal es debilidad bilateral progresiva y relativamente simétrica de los miembros, que progresa durante un período de 12 horas a 28 días antes de alcanzar una meseta. Los pacientes tienen hiporreflexia o arreflexia generalizada. No son infrecuentes los antecedentes de infección de las vías respiratorias superiores o diarrea de 3 días a 6 semanas antes del comienzo de la enfermedad.
El diagnóstico diferencial es amplio y la evaluación neurológica detallada ubica el problema en los nervios periféricos. Cuando hay parestesia distal es más probable que el diagnóstico correcto sea el síndrome de Guillain Barré. Si no hay alteraciones sensoriales se deben considerar enfermedades como poliomielitis, miastenia grave, trastornos electrolíticos, botulismo o miopatía aguda. La hipopotasiemia tiene alguna de las características del síndrome de Guillain Barré, pero a menudo se la pasa por alto en el diagnóstico diferencial. Si la parálisis aparece repentinamente y la retención urinaria es importante, se debe considerar la resonancia magnética de columna para descartar una lesión por compresión.
Los estudios de conducción nerviosa contribuyen a confirmar la presencia y la gravedad de la neuropatía. Son esenciales para la investigación, pero no son obligatorios para los criterios diagnósticos de Brighton propuestos recientemente, que se crearon para instituciones con pocos recursos. Una vez diagnosticada la neuropatía periférica, el síndrome de Guillain Barré es el diagnóstico probable en la mayoría de los pacientes. No obstante, se deben considerar otras causas, tales como vasculitis, beriberi, porfiria, neuropatía tóxica, enfermedad de Lyme y difteria.
Habitualmente se efectúa una punción lumbar en pacientes con presunto síndrome de Guillain Barré, principalmente para descartar enfermedades infecciosas, como la enfermedad de Lyme, o malignas, como el linfoma. Se halla disociación albuminocitológica en no más del 50% de los pacientes con síndrome de Guillain Barré durante la primera semana de la enfermedad, aunque esta proporción aumenta al 75% en la tercera semana.
Algunos pacientes con infección por VIH y síndrome de Guillain Barré tienen pleocitosis. Aunque la hiporreflexia o la arreflexia son patognomónicas del síndrome de Guillain Barré, el 10% de los pacientes tienen reflejos normales o vivos.
Evolución natural y modelos pronósticos
En la mayoría de los pacientes, el síndrome de Guillain Barré continúa progresando durante 1- 3 semanas después del inicio de los síntomas. Dos tercios de los pacientes no pueden caminar en el momento de la debilidad máxima. Se produce insuficiencia respiratoria en el 25% de los pacientes y complicaciones importantes, como neumonía, sepsis, embolia pulmonar y hemorragia gastrointestinal en el 60% de los pacientes intubados.
Debido a las variaciones en la velocidad y el grado de recuperación el pronóstico es difícil. Se crearon dos sistemas de puntuación que pueden ser útiles para el pronóstico. Uno emplea la edad del paciente, la presencia o la ausencia de diarrea previa y la gravedad de la enfermedad para pronosticar si el paciente podrá caminar a 1, 3 o 6 meses. La otra escala emplea el número de días entre el inicio de la debilidad y la hospitalización, la presencia o la ausencia de debilidad facial o bulbar y la intensidad de la debilidad de los miembros para pronosticar la probabilidad de insuficiencia respiratoria.
Subtipos desmielinizantes y axónicos
Según las características histológicas, el síndrome de Guillain Barré se clasifica en los subtipos desmielinizante y axónico- polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda y neuropatía axónica motora aguda. En Europa y América del Norte es más frecuente el subtipo desmielinizante (hasta el 90% de los casos). En China, Japón, Bangladesh y México, el subtipo axónico abarca el 30% - 65% de los casos y el desmielinizante el 22%- 46%.
En general los resultados de las pruebas obtenidas al comienzo de la enfermedad pueden llevar a error en la clasificación del subtipo y por lo tanto los estudios de la conducción nerviosa seriados son importantes para la clasificación precisa.
Hay formas localizadas del síndrome de Guillain Barré que se distinguen por la afectación de ciertos grupos musculares o nerviosos. La diplejía facial con parestesia es una forma localizada del síndrome de Guillain Barré desmielinizante, mientras que la debilidad faringo-cervical-braquial, representa una forma localizada del síndrome de Guillain Barré axónico.
El sindrome de Miller Fisher
El síndrome de Miller Fisher parece ser más frecuente entre pacientes con el síndrome de Guillain Barré del Asia del Este que entre los que viven en otras partes del mundo. La mayoría de los pacientes con el síndrome de Miller Fisher tienen signos de infección de 1 a 3 semanas antes de la aparición de oftalmoplegía o ataxia. La parestesia distal se asocia con el síndrome de Miller Fisher.
La evaluación clínica cuidadosa e investigaciones tales como estudios por imágenes del cerebro y exámenes electrofisiológicos pueden descartar otras enfermedades, como la encefalopatía de Wernicke, el accidente cerebrovascular del tronco encefálico, la miastenia grave y el botulismo. La enfermedad alcanza su máximo en una semana y la mejoría comienza a las 2 semanas. La recuperación de la ataxia y de la oftalmoplegía lleva alrededor de 1 y 3 meses, respectivamente.
Patogenia
Estudios postmortem y relación clinicopatológica
Los hallazgos anatomopatológicos en la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda son infiltrados inflamatorios y zonas de desmielinización segmentaria, a menudo asociados con signos de degeneración axónica secundaria, que se pueden detectar en las raíces raquídeas, así como en los nervios motores y sensitivos grandes y pequeños.
Hay indicios de activación temprana del complemento, que se basan la unión de anticuerpos a la superficie externa de la célula de Schwann y depósito de componentes de complemento activado. Se puede observar invasión de macrófagos una semana después que se produce el daño de la mielina mediado por el complemento.
En la neuropatía axónica motora aguda, la IgG y el complemento activado se ligan al axolema de la fibras motoras en los nódulos de Ranvier, seguido por la formación del complejo de ataque a la membrana. El alargamiento de los nódulos resultante es seguido por degeneración axónica de las fibras motoras sin inflamación linfocítica ni desmielinización.
Las características anatomopatológicas del síndrome Miller Fisher “puro” no se conocen con certeza ya que los casos fatales son muy raros
Anticuerpos antigangliósidos
Los gangliósidos son componentes importantes de los nervios periféricos. Los autoanticuerpos IgG contra los gangliósidos GM1 y GD1a se asocian con la neuropatía axónica motora aguda y sus subtipos, pero no con la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda.
Loa autoanticuerpos IgG contra el gangliósido GQ1b, que tienen reacción cruzada con el GT1a, tienen una fuerte asociación con el síndrome de Miller Fisher.
Mimetismo molecular
Algunos datos indican que hay mimetismo molecular entre los gangliósidos y los agentes infecciosos previos en pacientes con el síndrome de Guillain Barré y en aquéllos con el síndrome de Miller Fisher. El lipoligosacárido es un componente importante de la membrana externa del C. jejuni. Estudios mostraron que cultivos bacterianos de pacientes con síndrome de Guillain Barré tienen un lipoligosacárido tipo GM1 o GD1 y los de pacientes con el síndrome de Miller Fisher tienen lipoligosacáridos tipo GQ1b.
Enfermedades infecciosas asociadas
La infección por el citomegalovirus o por el virus de Epstein-Barr se asocia con el síndrome de Guillain-Barré desmielinizante, mientras que la infección por C. jejuni se asocia con el síndrome de Guillain Barré axónico y con el síndrome de Miller Fisher.
Aún falta aclarar la patogenia del síndrome de Guillain Barré desmielinizante, a pesar de los cambios histológicos característicos comprobados. En cambio, la patogenia del síndrome de Guillain Barré axónico y del síndrome de Miller han sido aclaradas en parte.
La infección por C. jejuni c portador del lipoligosacárido tipo GM1 o GD1a induce anticuerpos anti-GM1 o anti-GD1a en algunos pacientes. Estos autoanticuerpos se unen al GM1 o al GD1a expresados en los nervios motores de las extremidades y producen el síndrome de Guillain Barré axónico. En cambio, la infección por C. jejuni portador del lipoligosacárido tipo GQ1b genera anticuerpos anti-GQ1b. Estos autoanticuerpos, al unirse al GQ1b expresado en los nervios oculomotores y en los husos musculares, pueden causar el síndrome de Miller Fisher.
Tratamiento
Cuidados generales
El 5% de los pacientes con síndrome de Guillain Barré mueren por complicaciones médicas, como sepsis, embolia pulmonar o paro cardíaco inexplicable, quizás relacionado con disautonomia. Por lo tanto, el tratamiento exige la detección temprana de esas complicaciones.
Idealmente, todos los pacientes deben permanecer en observación en el hospital hasta que no haya indicios de progresión clínica, preferentemente en la unidad de cuidados intensivos, donde se puede disponer del monitoreo cardíaco y respiratorio continuo. Los pacientes con debilidad muy leve y que pueden caminar sólo necesitan cuidados de apoyo.
Aunque el paciente no sufra dificultad respiratoria, la respiración asistida puede ser necesaria en los que tienen por lo menos un criterio principal o dos criterios secundarios. Los criterios principales son hipercarbia (presión parcial de anhídrido carbónico > 6,4 kPa [48 mmHg]), hipoxemia (presión parcial de oxígeno arterial respirando aire ambiente <7,5 kPa [56 mm Hg]) y capacidad vital menor de 15 ml por kilo de peso.
Los criterios secundarios son tos ineficaz, dificultad para la deglución y atelectasia. La descontaminación selectiva del tubo digestivo disminuye el tiempo de permanencia en el respirador.
En el 20% de los pacientes con síndrome de Guillain-Barré se produce disfunción neurovegetativa grave y potencialmente mortal, como arritmia e hipertensión o hipotensión extrema. Puede haber bradicardia tan extrema que justifique el empleo de un marcapasos temporario.
Cuando los pacientes no son ambulatorios, es importante la profilaxis contra la trombosis venosa profunda, que consiste en heparina subcutánea y el uso de medias elásticas. Otras complicaciones pueden ser la retención urinaria y la constipación, que se tratan con una sonda vesical y laxantes, respectivamente. La implementación temprana de programas de rehabilitación aumentará al máximo las posibilidades de una evolución favorable.
El dolor, como disestesia o como dolor muscular, radicular, artrálgico y meningítico, precede a la debilidad en un tercio de los casos. Su reconocimiento temprano es importante y los opiáceos, la gabapentina y la carbamazepina pueden ser eficaces. El 60% de los pacientes padece debilidad intensa y, cuando es persistente, puede responder a un programa de fortalecimiento y ejercicio aeróbico y funcional.
En un estudio, un tercio de los pacientes tuvieron sueños vívidos, alucinaciones o psicosis, que desaparecieron cuando los pacientes se recuperaron.
Inmunoterapia
La plasmaféresis fue el primer tratamiento eficaz para estos pacientes, especialmente si se la inicia dentro de las 2 primeras semanas de la enfermedad en pacientes que no pueden caminar. La plasmaféresis elimina anticuerpos y complemento inespecíficamente y parece estar asociada con la disminución del daño nervioso y con mejoría clínica más rápida que con el tratamiento de apoyo solo. Es habitual efectuar cinco plasmaféresis durante un período de 2 semanas.
El tratamiento con inmunoglobulina intravenosa, iniciado dentro de las 2 semanas del inicio de la enfermedad es tan eficaz como la plasmaféresis en los pacientes con síndrome de Guillain Barré que no pueden caminar. Se cree que la inmunoglobulina puede neutralizar los anticuerpos patógenos e inhibir la activación del complemento mediada por autoanticuerpos. Disminuye así la lesión nerviosa y se produce más rápidamante la mejoría clínica.
En general, la inmunogloblina intravenosa ha reemplazado a la plasmaféresis como el tratamiento de elección en muchas instituciones debido a su mejor conveniencia y su mayor disponibilidad. Se la administra en una dosis total de 2 g por kilo de peso durante 5 días.
La farmacocinética de la inmunoglobulina varía según los pacientes. Algunos tienen un aumento menor en la IgG sérica tras la administración de inmunoglobulina. Es probable que estos pacientes tengan peor evolución y menos de ellos no puedan caminar sin ayuda al cabo de 6 meses. En un estudio se comunicó que un segundo ciclo de inmunoglobulina en los pacientes que no responden fue beneficioso. Un estudio internacional del Inflammatory Neuropathy Consortium investigará esta observación.
La asociación de plasmaféresis seguida por un ciclo de inmunoglobulina intravenosa no es significativamente mejor que cada uno de estos procedimientos solo. Ni la prednisolona ni la metilprednisolona pueden acelerar la recuperación ni afectar la evolución alejada en pacientes con el síndrome de Guillain-Barré.
No hay estudios aleatorizados del tratamiento para pacientes con el síndrome de Miller Fisher. En análisis retrospectivos, la inmunoglobulina intravenosa, pero no la plasmaféresis, generaron una recuperación levemente más rápida de la oftalmoplegia o la ataxia en pacientes con el síndrome de Miller Fisher, aunque no hubo cambios en el tiempo hasta la recuperación completa.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira