≈ Introducción

En una sociedad con comorbilidades en aumento, la prevalencia de las hernias ventrales (HV) también ha aumentado. Comorbilidades como la obesidad, no sólo incrementan la probabilidad de desarrollar una HV, sino que también aumentan la tasa de complicaciones asociadas con la reparación herniaria. La recidiva de la hernia y la infección del sitio quirúrgico (ISQ) han estado ambas fuertemente correlacionadas con la obesidad y otras comorbilidades, tales como el tabaquismo y la diabetes mal controlada [1-3].

Los calculadores de riesgo, tales como el Ventral Hernia Risk Score (VHRS) y el Ventral Hernia Working Group (VHWG) han sido desarrollados para estimar el riesgo de ISQ [4,5]. Entre los pacientes con riesgo moderado, las tasas de ISQ son estimadas en un 18% al 40,0%, mientras que entre los pacientes con alto riesgo, las tasas son estimadas como > 50%.

Ha habido un reciente surgimiento de interés en mensurar y mejorar la calidad quirúrgica y los resultados [3,6]. Debido a ese aumento en el escrutinio de los resultados quirúrgicos, muchos médicos han adoptado criterios estrictos para el manejo quirúrgico electivo de las HV. Un puñado de estudios retrospectivos ha sugerido que el manejo no operatorio de las HV puede ser seguro. No obstante, el impacto del manejo no quirúrgico sobre los pacientes, incluyendo su calidad de vida (CdV) y función, es en gran parte desconocido.

El objetivo de este estudio fue determinar las diferencias en la CdV de los pacientes y su estado funcional, entre los pacientes con HV manejadas quirúrgicamente y aquellos manejados no operatoriamente. Los autores hipotetizaron que la CdV y el estado funcional son mejores entre los pacientes con HV manejados quirúrgicamente, comparado con aquellos manejados no operatoriamente.

≈ Métodos

Después de la aprobación del Comité de Revisión Institucional, los pacientes fueron enrolados prospectivamente en un único centro especializado en hernias, desde junio de 2014 hasta junio de 2015. Los pacientes fueron manejados no operatoriamente o con reparación electiva, basado en sus comorbilidades, preferencia del paciente y discreción del cirujano. Las razones comunes para el manejo no operatorio incluyeron: tabaquismo, obesidad y diabetes mal controlada (hemoglobina glicosilada > 8,0%). Los resultados de los pacientes manejados no operatoriamente y operatoriamente fueron comparados

► Resultados

Los resultados primarios fueron CdV y estado funcional, los que fueron medidos utilizando preguntas de una encuesta validada específica para hernias, que fue creada a parir de una Activities Assessment Scale modificada [7]. La encuesta fue administrada en la clínica justo antes de la consulta con el cirujano y en un seguimiento telefónico a los 6 meses. Las cuestiones sobre la CdV preguntaban sobre satisfacción y dolor. Se les pidió a los pacientes que calificaron las preguntas de CdV sobre una escala del 1 al 10, en donde 1 indicaba pobre satisfacción y 10 indicaba alta satisfacción.

Para las preguntas sobre dolor, 1 indicaba ausencia de dolor y 10 indicaba dolor severo. Doce de las preguntas de la encuesta medían el estado funcional del paciente utilizando una escala de 10 puntos tipo Likert. El estado funcional global fue determinado mediante la totalización de los puntajes de esas 12 preguntas y normalizando el puntaje total a 100:1, indicando 1 una pobre función y 100 una alta función.

Los resultados secundarios fueron la ISQ y la recidiva herniaria. La ISQ fue definida utilizando la definición del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [8]. La recidiva herniaria fue determinada mediante examen físico, ordenándose imágenes radiográficas cuando había preocupación clínica, tal como dolor o abultamiento y/o imposibilidad de percibir un defecto aponeurótico. Se calculó el VHRS y el grado de VHWG de los pacientes para determinar la tasa predicha de ISQ, que fue comparada con la tasa observada de ISQ. El VHRS no puede ser  calculado para el grupo no operatorio porque utiliza detalles quirúrgicos.

El grado VHRS es un calculador de riesgo basado en la cirugía concomitante, creación de un colgajo de piel, puntaje ASA (American Society of Anesthesiologists) > 3, índice de masa corporal (IMC) ≥ 40 kg/m², y herida clase 4, en donde la presencia de cada uno de esos factores indica un riesgo quirúrgico más alto. Los pacientes fueron estratificados en grupos, I a V, en donde los grupos II a IV fueron definidos como riesgo moderado, con un riesgo estimado de ISQ del 18,0% al 40,0%. El grado VHWG usa variables similares para cuantificar el riesgo, incluyendo antecedentes de infección de la herida, tabaquismo, obesidad, diabetes, inmunosupresión, contaminación, malla infectada y dehiscencia séptica. Los pacientes son estratificados en grados I a IV, donde el riesgo moderado fue definido como grupos II o III.

► Análisis estadístico

Los pacientes no quirúrgicos y quirúrgicos fueron emparejados en los puntajes de propensión utilizando el vecino emparejado más cercano [9]. Los puntajes de propensión fueron desarrollados basados en las características consideradas como importantes en la determinación de la rama de tratamiento. Ellas incluyeron el dolor basal, IMC, tabaquismo, HV previamente reparadas, diabetes mellitus y ancho de la hernia. Los puntajes de CdV fueron comparados entre los grupos apareados utilizando la prueba apareada de t o la prueba de McNemar.

Se realizó un análisis multivariado de toda la cohorte (no sólo la propensión emparejada), para determinar los predictores de cambio en el puntaje del estado funcional y de cambio en el puntaje de satisfacción, a los 6 meses, utilizando regresión lineal por pasos hacia atrás. Las variables incluidas en el modelo inicial fueron el dolor basal, IMC, tabaquismo, reparación previa de HV, diabetes, ancho de la hernia, edad, sexo, raza, puntaje ASA, y grupo de tratamiento (no operatorio vs operatorio). El modelo con el criterio de información más bajo de Akaike fue elegido.

≈ Resultados

Un total de 152 pacientes (no operatorio = 97; quirúrgico = 55) fueron incluidos en la cohorte global. En comparación con los pacientes que se perdieron durante el seguimiento alejado, los pacientes que completaron el seguimiento tuvieron mayor probabilidad de haber sido manejados quirúrgicamente, ser del sexo femenino, no fumadores, con múltiples cirugías previas y malla, y tenían una eventración. Las características basales y herniarias fueron similares entre los grupos; no obstante, los pacientes en el grupo no operatorio tuvieron un IMC medio más alto.

► Cohorte emparejada

Noventa pacientes pudieron ser emparejados utilizando la propensión para los resultados del tratamiento (cohorte emparejada: no operatorio = 45; quirúrgico = 45). Los grupos estuvieron bien emparejados. Tuvieron similares puntajes basales de CdV, pero sólo el grupo quirúrgico tuvo puntajes mejorados a los 6 meses del seguimiento alejado, mientras que el grupo no operatorio no tuvo un cambio significativo en los puntajes de CdV.

En particular, los pacientes del grupo quirúrgico tuvieron una satisfacción significativamente más grande y calificaron su dolor substancialmente más bajo que los pacientes del grupo no operatorio. Asimismo, con respecto al estado funcional, los pacientes tuvieron puntajes basales similares (puntaje global para el grupo no operatorio 35,6 vs quirúrgico 36,6; P = 0.804), pero sólo los pacientes operados tuvieron una mejora en el puntaje del estado funcional, mientras que los pacientes no operados no tuvieron un cambio significativo en ninguno de los puntajes del estado funcional.

En el grupo no operatorio de la cohorte emparejada, 2 (4,4%) pacientes fueron sometidos finalmente a manejo quirúrgico, porque llenaron los objetivos establecidos para ellos para calificar para la cirugía electiva, que fueron la pérdida de peso y dejar de fumar. Hubo 1 recidiva (2,2%) y 2 ISQ (4,4%) en el grupo quirúrgico y ausencia de complicaciones quirúrgicas en el grupo no operatorio.

No hubo diferencias estadísticamente significativas en el grado VHWG entre los grupos quirúrgico y no quirúrgico en la cohorte emparejada (P = 0,071), aunque el grupo quirúrgico tuvo más pacientes con grado 3, debido al hecho de que la contaminación causada por las enterotomías no puede ser identificada hasta el momento de la cirugía. El VHRS no pudo calcularse para el grupo no operatorio porque utiliza detalles quirúrgicos. Hubo significativamente menos ISQ que lo previsto tanto por el VHRS como por el grado VHWG.

► Cohorte global

En el grupo quirúrgico de toda la cohorte, hubo 1 recidiva (2,2%) y 2 ISQ (4,4%). Cinco pacientes (11,1%) en el grupo no quirúrgico fueron sometidos posteriormente a manejo operatorio: porque cumplieron con los objetivos establecidos para ellos para calificar para la cirugía electiva (3), por obstrucción (1) y por incarceración aguda (1). Entre ellos, hubo 1 ISQ (1,2% de la cohorte no operatoria, 20,0% de aquellos convertidos a quirúrgicos).

En el análisis multivariado de la cohorte global, el manejo no operatorio estuvo fuertemente asociado con una disminución en el puntaje del estado funcional (coeficiente beta = -26,5; 95% intervalo de confianza [IC] = -35,0 a -18,0) y de la satisfacción (coeficiente beta = -2,8; 95% IC = -4,1 a -1,6).

≈ Discusión

Los resultados de este estudio sugieren que el riesgo quirúrgico previsto por los calculadores existentes excede en mucho el riesgo real

La decisión de tratar una HV no operatoriamente se basa frecuentemente en la percepción de un alto riesgo quirúrgico. Sin embargo, en este estudio, los pacientes con riesgo moderado tratados quirúrgicamente experimentaron no sólo una tasa más baja de complicaciones quirúrgicas, sino también una significativa mejora de la CdV. Aunque ningún estudio previo ha comparado resultados centrados en los pacientes, en pacientes con HV manejados operatoria y no operatoriamente, estos resultados están en línea con otros estudios que han mostrado una CdV mejorada después de la reparación de la HV [10]. No sólo mejoró la CdV, sino también el estado funcional, sugiriendo que la HV causa limitaciones significativas, aun cuando se la compara con las discapacidades o restricciones ocasionadas por el dolor postoperatorio.

Las mejoras en el estado funcional fueron reportadas a través de la junta, como preguntas de encuesta cubriendo el trabajo, hogar y recreación, y las mejoras estadísticamente significativas fueron señalas en 11 de las 12 preguntas sobre el estado funcional. Para señalar también: el grupo no operatorio no tuvo cambios en los puntajes de CdV y estado funcional, sugiriendo que no empeoraron pero que tampoco experimentaron la mejora en la CdV que tuvieron sus contrapartes operadas. El ofrecimiento del manejo quirúrgico a esos pacientes puede ser considerado, en un esfuerzo para mejorar los resultados centrados en los pacientes.

Los resultados de este estudio sugieren que el riesgo quirúrgico previsto por los calculadores existentes excede en mucho el riesgo real. Las posibles explicaciones para ello incluyen la técnica quirúrgica mejorada, un uso mayor de la laparoscopía, o la falta de validez externa para los calculadores de riesgo existentes [11,12]. En este estudio de casos emparejados, sólo los pacientes con riesgo bajo a moderado fueron comparados. Los pacientes que tenían un riesgo alto, por ejemplo, los pacientes con un IMC muy alto, no tuvieron su contraparte operada y no pudieron ser emparejados. La tasa baja de complicaciones quirúrgicas en esos pacientes con riesgo moderado, sugiere que los clínicos pueden considerar ser más liberales en su selección de los pacientes considerados para una reparación electiva.

El manejo no quirúrgico juega aún un rol importante en las HV. Los pacientes que son malos candidatos quirúrgicos o aquellos que no están interesados en la cirugía, pueden ser manejados no operatoriamente. No obstante, los riesgos de esa estrategia de manejo deberían ser discutidos. Basado en los resultados recolectados de series de casos publicadas, la incidencia de incarceración aguda requiriendo una cirugía de emergencia es de alrededor del 1% por año, y el riesgo de entrecruzamiento al manejo quirúrgico a causa de la progresión de los síntomas es del 10% por año [13-15]. Estos resultados recolectados de estudios retrospectivos son más bajos que los resultados prospectivos del presente trabajo (cirugía de emergencia 4,4% y 11% de entrecruzamiento a los 6 meses).

Algunos datos retrospectivos sugieren tasas aumentadas de perforación intestinal, fístulas y mortalidad, en pacientes que requieren cirugía de emergencia manejados inicialmente no operatoriamente, aunque esos resultados derivan de estudios con alto riesgo de desvíos [14,15]. En pacientes con factores de riesgo modificables, el manejo no operatorio inicial puede ser usado como una estrategia para permitir la optimización médica (por ej., pérdida de peso, control de la glucemia, cesación de fumar), antes de la reparación electiva, pero tiene un riesgo potencial.

Existen varias limitaciones en este estudio. No fue un estudio randomizado y está sujeto a desvíos de selección. Por ejemplo, el IMC fue más alto en el grupo no operatorio que en el grupo quirúrgico en la cohorte global. Sin embargo, el emparejado por puntaje de propensión se usó para crear grupos similares para la comparación. Este estudio brinda los datos iniciales de base para guiar las estimaciones para un ensayo prospectivo, randomizado y controlado. Asimismo, la pérdida durante el seguimiento alejado fue alta y hubo algunas diferencias entre los pacientes que fueron seguidos y aquellos que fueron perdidos durante el seguimiento. Eso sigue siendo un desafío en los estudios en los EEUU debido a su gran tamaño geográfico y a una sociedad muy móvil. Este estudio fue efectuado en un hospital de la red de seguridad y el seguimiento puede ser especialmente difícil en esa población de pacientes. Además, como estudio de un único centro, debería considerarse con precaución su generalización.

La población de pacientes en esa institución fue mayormente hispana, lo que puede diferir en otros centros asistenciales. Asimismo, se realizó cerca del 70% de las reparaciones de las HV laparoscópicamente, lo que puede afectar los puntajes de dolor postoperatorio. El seguimiento estuvo limitado a 6 meses, lo que es adecuado para detectar una ISQ usando la definición del CDC (la que permite hasta 90 días para detectar una ISQ), pero no es adecuado para evaluar otros resultados importantes, tales como la recidiva herniaria [8].

Las complicaciones a largo plazo pueden anular cualquier mejora en la satisfacción del paciente y su estado funcional vistos inicialmente. No obstante, la ISQ tiene un fuerte correlato con la recidiva herniaria y puede representar una estimación temprana de la magnitud de las complicaciones a largo plazo [1,16]. Otros estudios han sugerido que la vasta mayoría de las hernias ocurre dentro de los primeros 3 años; sin embargo, con el tiempo, la recidiva puede continuar ocurriendo [16,17]. Estudios futuros deberían evaluar la satisfacción del paciente después de un seguimiento a largo plazo, especialmente en el caso de recidiva herniaria, para ver si las mejoras vistas en este estudio son de larga duración.

≈ Conclusiones

Este es el primer estudio prospectivo comparando las estrategias de manejo en pacientes con HV con comorbilidades. La reparación electiva mejora la calidad de vida relacionada con la hernia y el estado funcional, en pacientes con riesgo bajo y moderado. Además, los clínicos pueden estar sobreestimando el riesgo de complicaciones quirúrgicas y pueden ser demasiado conservadores en la búsqueda de la cirugía electiva. La cirugía electiva debería ser considerada en pacientes apropiadamente seleccionados para mejorar los resultados centrados en pacientes.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi