Introducción

Por generaciones, el examen físico cuidadoso de la región de la ingle de los pacientes que presentaban patología inguinal, ha sido considerado como una habilidad esencial en la clínica quirúrgica. Ya en el siglo dieciocho, el famoso cirujano holandés Petrus Camper enfatizó: “Entre los defectos de nuestro cuerpo no hay ninguna preocupación mayor que, por lo tanto, requiera investigación precisa, que las hernias” [1].

En la práctica clínica actual, la presencia de una hernia inguinal puede ser diagnosticada con suficiente exactitud y los métodos adicionales de diagnóstico raramente son necesarios [2,3]. La diferenciación de los tipos de hernia inguinal – mediana (directa) o lateral (indirecta) – mediante el examen físico, se considera imprecisa y los métodos diagnósticos adicionales son algunas veces difíciles [4-6]. Existe una atmósfera de escepticismo sobre si la determinación del tipo de hernia inguinal es relevante.

Los antagonistas de la diferenciación preoperatoria proclaman que el conocimiento del tipo de hernia inguinal no tiene consecuencias, en términos del curso operatorio o del abordaje quirúrgico elegido [7]. No obstante, con la emergencia de los procedimientos mínimamente invasivos, el armamentario del cirujano de diferentes técnicas para la corrección de la hernia inguinal, se ha extendido enormemente.

Con el abordaje laparoscópico posterior de la pared abdominal, los autores de este trabajo han experimentado diferencias marcadas en la complejidad, entre la corrección de una hernia directa y de una indirecta, mientras que esas diferencias no existen con el abordaje abierto anterior.

La disección laparoscópica usando el abordaje posterior para una hernia directa, consiste simplemente en separar dos planos distintos: el peritoneo y la fascia transversal insuficiente. Dado que esos planos no tienen relación el uno con el otro, la separación es fácilmente realizada. Sin embargo, la disección laparoscópica de una hernia indirecta puede ser técnicamente demandante, porque el tejido cicatrizal del proceso vaginal obliterado, resulta en la fijación peritoneal a las estructuras funiculares, y porque el saco peritoneal está mayormente relacionado estrechamente con las estructuras funiculares.

La disección insegura del peritoneo lleva inevitablemente al riesgo de lesión del conducto deferente y de las estructuras vasculares funiculares. La reparación laparoscópica de una hernia indirecta requiere habilidades endoscópicas bien desarrolladas en el cirujano y puede consumir tiempo cuando se realiza con cuidado esencial, mientras que la reparación laparoscópica de una hernia directa generalmente es mucho menos desafiante y toma menos tiempo operatorio.

En la experiencia de los autores con la reparación transabdominal preperitoneal (TAPP) de la hernia, el tiempo operatorio para una hernia indirecta excede el tiempo necesario para la reparación de una hernia directa, en 10-40 minutos. Esa diferencia de tiempo puede ser aún más significativa cuando la corrección laparoscópica de la hernia es realizada por un cirujano con menor habilidad en el escenario de entrenamiento.

Dadas las diferencias en la patología herniaria, con el consecuente requerimiento de habilidades y la necesidad del tiempo operatorio, la determinación preoperatoria del tipo de hernia inguinal ofrece al cirujano laparoscopista una información útil de manejo, tanto en los programas de entrenamiento, como en la planificación preoperatoria. Por lo tanto, los autores de este trabajo reconsideraron el valor del examen físico de la ingle.

Condujeron un estudio diagnóstico prospectivo, para encontrar un método preciso y fácil de realizar del examen físico para diferenciar los diferentes tipos de hernia inguinal, que podría evitar el consumo de tiempo y las costosas técnicas adicionales de diagnóstico por imágenes.

Métodos

Desde 2009 hasta 2012, se efectuó un estudio diagnóstico prospectivo que consistió en 2 partes consecutivas, involucrando cada parte un método diferente de examen físico. Cada parte incluyó 100 pacientes consecutivos con una hernia inguinal. Los pacientes fueron seleccionados de una población continua de pacientes que se presentan en la clínica quirúrgica de la institución.

Cada paciente fue sometido a examen físico por un cirujano experimentado. En ambas partes del estudio, la prueba de la oclusión intestinal fue usada como un método para diferenciar entre hernia inguinal directa e indirecta.

La prueba de la oclusión inguinal implica la reducción manual de la hernia protruyente, seguida por compresión manual sobre la localización presumida del anillo inguinal profundo. Se les solicitó a los pacientes que efectuaran una maniobra de Valsalva, después de lo cual se observó si la hernia permanecía reducida hasta la liberación de la compresión (hernia indirecta) o si había protruido inmediatamente, mientras el anillo inguinal interno estaba siendo comprimido (hernia directa). Los autores presumían que el anillo inguinal interno está localizado justo lateral al punto medio entre la espina ilíaca anterosuperior y el tubérculo púbico, en donde la arteria femoral puede ser palpada al pasar por debajo del ligamento inguinal y en donde los vasos epigástricos se originan de la arteria y vena femorales.

En la primera parte del estudio, los pacientes fueron investigados en posición vertical, porque la hernia protruye más fácilmente en esa posición. En la segunda parte del estudio, un dispositivo Doppler de mano (no ultrasonido) se usó en el examen físico, para detectar los vasos epigástricos y, por lo tanto, localizar indirectamente el anillo inguinal profundo más exactamente. Esa simple maniobra añadió aproximadamente 1 minuto de tiempo a la duración del examen físico. En esa parte del estudio, los pacientes fueron examinados en posición supina para facilitar el uso del dispositivo Doppler de mano. Cuando la prueba de la oclusión inguinal no podía distinguir claramente el tipo de hernia inguinal, porque la hernia fallaba en protruir, el paciente era excluido del estudio.

La diferenciación definitiva del tipo de hernia inguinal fue determinada por los hallazgos intraoperatorios (gold standard) durante la reparación TAPP. Al finalizar ambas partes del estudio, los resultados fueron analizados comparando los hallazgos del examen físico con los hallazgos operatorios. La prueba 2 simétrica de McNemar se usó para la evaluación estadística.

Resultados

Parte 1
La primera parte del estudio incluyó a 100 pacientes. La edad media de los pacientes fue de 61 años (rango, 23-91) y la mayoría (99%) fueron hombres. La hernia en pantalón fue hallada intraoperatoriamente en 4 pacientes, los que fueron excluidos del análisis. De las 100 hernias, 23 fueron calificadas como directas y 77 como indirectas, con el examen físico. Los hallazgos operatorios mostraron que 43 hernias inguinales fueron directas y 57 indirectas. La diferenciación preoperatoria fue correcta para el 35% de las hernias directas y el 86% de las indirectas (p <0,001).

Parte 2
La segunda parte del estudio incluyó a 100 pacientes. La edad media de los pacientes fue de 59 años (rango, 23-85) y la mayoría (97%) eran hombres. La falla de la protrusión herniaria en 21 pacientes en posición supina, y la hernia en pantalón hallada intraoperatoriamente en 8 pacientes, resultó en la exclusión de 29 pacientes del análisis, De las 100 hernias en la ingle, 37 fueron calificadas por el examen físico como hernias inguinales directas y 63 como indirectas. Durante la evaluación operatoria, se diagnosticó hernia inguinal directa en 42 casos y hernia inguinal indirecta en 58 casos. La diferenciación preoperatoria fue correcta para el 79% de las hernias directas y el 93% de las indirectas (p < 0,001).

Discusión
Este estudio apuntó a hallar un método de examen físico preciso y fácil de realizar, para diferenciar los tipos de hernia inguinal. Seis estudios reportaron en la literatura actual, sobre la investigación de la precisión del examen físico, para diferenciar los tipos de hernia inguinal. Todos ellos fueron retrospectivos y el total de ingles examinadas fue desde 134 hasta 278 [2,5-9]. La prueba de referencia en todos esos estudios fue la exploración quirúrgica.

La certeza diagnóstica global del examen físico fue desde el 72% al 92% para la hernia indirecta y del 55-65% para la hernia directa. Sólo el estudio de Moreno-Egea y col. [7], postuló que el examen físico exhaustivo del área inguinal, podría ayudar a clasificar las hernias con gran certeza. Ellos reportaron una precisión del 85% para las hernias indirectas y del 64% para las directas. No obstante, la mayoría de los estudios concluyó en que el examen físico no es suficiente para diferenciar los tipos de hernia inguinal [2,5,6,8,9]. Las guías de la European Hernia Society sobre el tratamiento de la hernia inguinal en pacientes adultos, establecen que la diferenciación de los tipos de hernia mediante el examen físico es poco confiable [10].

Una explicación para la inexactitud en la diferenciación entre los tipos de hernia inguinal en la literatura actual, es la dificultad para determinar la localización exacta del anillo inguinal profundo. Durante el examen físico, el anillo inguinal profundo no puede palparse, por lo que su localización exacta puede derivar sólo de las maracas anatómicas.

La literatura actual no muestra uniformidad en la descripción de la marcación exacta en la superficie del anillo inguinal profundo [11]. La posición del mismo está sujeta a la variabilidad entre los pacientes, a la variación natural y a la variación causada por la distorsión de la hernia inguinal protruyente [12,13].

Cuatro marcas anatómicas son importantes para investigar la localización del anillo inguinal profundo: la espina ilíaca antero superior (EIAS), la arteria femoral (AF), la arteria epigástrica inferior (AEI) y el tubérculo púbico (TP) (Fig. 1).

  FIGURA 1: Visión esquemática de las marcas anatómicas usadas en la prueba de la oclusión inguinal.

Todos los libros estándar de anatomía establecen que el anillo inguinal profundo está ubicado en el punto medio inguinal (PMI: a medio camino entre la EIAS y el TP, en donde se localiza el origen de AEI) o lateral a ese punto [11]. Eso fue confirmado por el estudio de Koliyadan y col. [13], que estableció que el anillo inguinal profundo, en una ingle anatómicamente normal, está localizado lateral al PMI. Los estudios de Conogham y col. [12], y Andrews y col. [14], muestran que el anillo inguinal profundo se localiza lateralmente o en el promedio del PMI en pacientes con patología inguinal.

Por el contrario, otros dos estudios muestran que el anillo inguinal profundo está en el PMI o ligeramente medial, en los pacientes con una hernia inguinal indirecta [11,15].  Sanjay y col. [11], sugieren que esa discrepancia puede explicarse por la diferencia en la localización del anillo inguinal profundo, entre las hernias directas e indirectas.

La protrusión de una hernia indirecta es más probable que altere la ubicación del anillo inguinal profundo más medialmente. De esa manera, algunas de las hernias indirectas, emergen a través de un anillo inguinal profundo desplazado, protruyen medialmente al PMI (y al dedo oclusor del examinador) y, por lo tanto, pueden ser diagnosticadas como directas. Ese razonamiento no es apoyado por todos los estudios clásicos o por la primera parte del presente estudio, en donde se halló una precisión razonable para la detección de una hernia inguinal indirecta con la prueba de la oclusión inguinal [2,5-9].

A pesar de la diversidad anatómica existente, el anillo inguinal profundo se ubica lateral a los vasos epigástricos inferiores, tanto en la ingle normal como en la ingle con patología herniaria.

Con esas premisas, los autores del presente trabajo tomaron la idea de examen Doppler manual, que brinda una localización más precisa de los vasos epigástricos inferiores y, por lo tanto, indirectamente, del anillo inguinal profundo. Durante el período del estudio, el cirujano, que realizó todos los exámenes físicos, le enseñó a los estudiantes a realizar la maniobra de oclusión inguinal con el examen Doppler, que pareció ser fácil de efectuar para ellos.

Los resultados de la segunda parte de este estudio son mucho más precisos en la diferenciación preoperatoria de los tipos de hernia inguinal que en los reportes previos, incluyendo la primera parte de este estudio. Con el uso adicional de un dispositivo tipo estetoscopio en el examen físico, 79% de las hernias directas y 93% de las indirectas son correctamente diagnosticadas. Esos resultados son comparables con la precisión en la diferenciación de los tipos de hernia inguinal usando ecografía.

Cuatro estudios en la literatura evaluaron la precisión del examen ecográfico para distinguir los tipos de hernia inguinal [16-19]. Todos ellos fueron retrospectivos y el número de pacientes incluidos en los mismos osciló entre 19 y 118. La precisión de la ecografía para diferenciar los tipos de hernia inguinal fue desde el 84% al 100% para las hernias indirectas, y del 71-86% para las directas. Todos los autores concluyeron que la ecografía puede diferenciar con precisión los tipos de hernias.

En contraste con la investigación ecográfica de la región inguinal, el nuevo método introducido por los autores del examen Doppler manual, puede ser fácilmente usado durante el examen físico primario en una clínica ambulatoria y, en el presente estudio, añadió sólo 1 minuto a la duración del examen físico, en promedio.

En este estudio, 28 de las hernias fueron excluidas del análisis porque la prueba de oclusión inguinal no pudo ser usada inicialmente. En 21 de esos casos, no ocurrió protrusión herniaria durante el examen físico en posición supina. Casi la mitad de esas hernias fueron indirectas y la mitad fueron directas.

Para aumentar el número de pacientes adecuados para la prueba de oclusión inguinal con examen Doppler, podría ser necesario realizar el examen con el paciente en posición vertical. Usando esa posición, posiblemente protruirán más hernias.

Se excluyó un total de 8 hernias en pantalón del análisis. Las mismas fueron responsables por el 6% de todas las hernias inguinales.

En conclusión, con el uso del dispositivo Doppler manual durante el examen físico, la prueba de oclusión inguinal puede predecir con suficiente exactitud, si una hernia inguinal es directa o indirecta. Esa maniobra es simple, fácil de aprender, y consume poco tiempo. La diferenciación preoperatoria de los tipos de hernia inguinal, derivada del examen físico, brinda al cirujano laparoscopista una información útil sobre la patología herniaria inguinal que encontrará durante la cirugía.

Especialmente en el procedimiento laparoscópico, eso puede ser indicativo de la complejidad operatoria y de la duración esperable de la cirugía. Tanto en los programas de entrenamiento como en el manejo del tiempo operatorio, la diferenciación preoperatoria adquirida simplemente, de los tipos de hernia inguinal, puede ser usada para personalizar el abordaje quirúrgico para la reparación laparoscópica de la hernia.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi